ESD术后疼痛管理策略

ESD术后疼痛管理策略演讲人01ESD术后疼痛管理策略02ESD术后疼痛的评估：精准识别是管理的基础03多模式镇痛：ESD术后疼痛管理的核心策略04个体化疼痛管理：基于患者特征的精准干预05术后并发症相关疼痛的识别与处理06患者教育与随访：疼痛管理的延伸与巩固07总结目录01ESD术后疼痛管理策略ESD术后疼痛管理策略作为消化内镜领域的重要治疗技术，内镜下黏膜剥离术（EndoscopicSubmucosalDissection,ESD）已广泛应用于消化道早癌及癌前病变的微创治疗。尽管ESD相较于传统手术创伤更小、恢复更快，但术后疼痛仍是影响患者舒适度、康复进程及治疗依从性的关键问题。从临床实践来看，ESD术后疼痛的产生机制复杂，既涉及黏膜层缺损、肌层暴露等直接创伤，也与术后炎症反应、胃肠动力紊乱等因素密切相关。若疼痛管理不当，不仅可能导致患者焦虑、睡眠障碍，甚至增加术后出血、穿孔等并发症风险。因此，构建科学、系统、个体化的ESD术后疼痛管理体系，是提升医疗服务质量、保障患者安全的核心环节。本文结合临床实践与最新研究证据，从疼痛评估、多模式镇痛、个体化策略、并发症预警及患者教育等维度，对ESD术后疼痛管理策略展开全面阐述，以期为临床工作者提供参考。02ESD术后疼痛的评估：精准识别是管理的基础ESD术后疼痛的评估：精准识别是管理的基础疼痛评估是所有疼痛管理措施的起点，也是制定个体化镇痛方案的核心依据。ESD术后疼痛具有动态变化的特点，其强度、性质及影响因素因患者个体差异、病变部位、手术范围等因素而异。只有通过系统、持续的评估，才能准确把握疼痛特征，避免镇痛不足或过度干预。1评估工具的选择与应用临床中需结合患者认知功能、沟通能力及疼痛特点，选择适宜的评估工具。对于意识清晰、无沟通障碍的成年患者，数字评分法（NumericRatingScale,NRS）是最常用的工具之一：让患者用0-10分描述疼痛程度，其中0分为无痛，1-3分为轻度疼痛（不影响睡眠），4-6分为中度疼痛（影响睡眠，但可忍受），7-10分为重度疼痛（难以忍受，严重影响睡眠及日常生活）。研究显示，NRS在ESD术后患者中具有良好的信度和效度，且操作简便，患者易理解。对于无法自主表达的患者（如老年痴呆、术后镇静状态者），可采用疼痛行为量表（BehavioralPainScale,BPS）或重症疼痛观察工具（Critical-CarePainObservationTool,CPOT)，通过观察面部表情、上肢运动、肌紧张及通气依从性等指标间接评估疼痛程度。1评估工具的选择与应用除疼痛强度外，还需评估疼痛的性质（如烧灼痛、胀痛、绞痛等）、部位（上腹部、下腹部、胸骨后等）、发作规律（持续痛/阵发痛）及影响因素（如进食、体位变化、活动等）。例如，食管ESD术后疼痛多表现为胸骨后烧灼痛，与胃酸刺激创面相关；而结肠ESD术后疼痛常为下腹部胀痛，可能与肠管扩张、气体残留有关。这些细节信息的收集，有助于区分术后正常反应与病理性疼痛（如并发症相关疼痛），为后续干预提供方向。2评估时机与动态监测ESD术后疼痛评估需贯穿围术期全程，形成“术前-术后即刻-术后24h-术后48-72h”的动态监测体系。术前评估应关注患者疼痛史（如慢性疼痛病史、阿片类药物使用史）、心理状态（焦虑、抑郁程度）及对疼痛的认知（如“疼痛必然可怕”的错误观念），这些因素均可能影响术后疼痛体验。例如，有慢性疼痛史的患者可能存在中枢敏化，术后疼痛阈值降低，需提前制定强化镇痛方案。术后即刻（麻醉苏醒后）应首次评估疼痛强度，此时疼痛多由手术创伤直接引起，强度较高（NRS4-6分）。术后24h内是疼痛高峰期，需每2-4小时评估一次，尤其关注进食、体位变化等刺激下的疼痛变化。术后48-72h，随着创面修复与炎症反应减轻，疼痛逐渐缓解，可调整为每6-12小时评估一次。对于疼痛控制不佳（NRS≥4分）或出现疼痛性质改变（如突发剧痛）的患者，需随时复评，并及时调整方案。3疼痛评估的注意事项疼痛评估需避免主观臆断，应坚持以患者自我报告为金标准。当患者因文化程度、语言差异等因素无法准确表达时，医护人员需通过观察、家属询问等方式综合判断。此外，需警惕“疼痛耐受误区”——部分患者因担心药物副作用或认为“术后疼痛是正常现象”而刻意隐瞒疼痛，导致评估偏差。此时，应主动向患者解释“有效镇痛是治疗的一部分”，鼓励其真实反馈疼痛感受。对于合并基础疾病（如糖尿病周围神经病变、带状疱疹后遗神经痛）的患者，需鉴别术前慢性疼痛与术后急性疼痛。例如，糖尿病患者可能存在肢体麻木，对疼痛感知迟钝，此时需结合体征与影像学检查，避免将慢性疼痛误判为术后正常反应。03多模式镇痛：ESD术后疼痛管理的核心策略多模式镇痛：ESD术后疼痛管理的核心策略多模式镇痛（MultimodalAnalgesia）是指通过联合应用不同作用机制的镇痛药物或非药物方法，协同增强镇痛效果，同时减少单一药物的用量及副作用。这一策略基于“疼痛传导通路多环节干预”的理论，已成为术后疼痛管理的国际共识。ESD术后疼痛的产生涉及外周敏化（炎症介质释放）、中枢敏化（疼痛信号放大）及心理因素等多重机制，因此多模式镇痛能更全面地覆盖疼痛全貌，实现“1+1>2”的效应。1药物治疗：阶梯化与个体化结合药物治疗是多模式镇痛的基石，需根据疼痛强度与机制，遵循“阶梯化”原则选择药物，同时兼顾患者个体差异（如年龄、肝肾功能、合并症）。1药物治疗：阶梯化与个体化结合1.1非甾体抗炎药（NSAIDs）：一线基础用药NSAIDs通过抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素合成，从而发挥抗炎、镇痛作用。作为ESD术后疼痛的基础用药，NSAIDs具有“无呼吸抑制、无依赖性”的优势，适用于轻中度疼痛。常用药物包括选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、帕瑞昔布）与非选择性COX抑制剂（如双氯芬酸钠、氟比洛芬酯）。-选择依据：COX-2抑制剂对胃肠道黏膜损伤较轻，适用于有消化道溃疡病史需长期使用NSAIDs的患者；对于短期术后镇痛，非选择性COX抑制剂（如氟比洛芬酯脂微球注射液）可通过静脉途径快速起效，且脂质载体能提高药物在炎症局部的浓度，减少全身副作用。1药物治疗：阶梯化与个体化结合1.1非甾体抗炎药（NSAIDs）：一线基础用药-使用时机与剂量：建议在术后2-4小时（患者生命体征平稳后）开始使用，塞来昔布200mg口服，每日1次；氟比洛芬酯50mg静脉滴注，每8-12小时1次。需注意NSAIDs的禁忌证：活动性消化道出血、严重肝肾功能不全、阿司匹林过敏者禁用；老年患者（>65岁）需减量，并监测肾功能与血压。-副作用监测：长期使用NSAIDs可能增加肾功能损害、心血管事件风险，因此ESD术后疗程一般不超过3天，对于疼痛超过3天者需评估是否调整方案。1药物治疗：阶梯化与个体化结合1.2阿片类药物：中重度疼痛的“补救”选择阿片类药物通过激活中枢阿片受体，抑制疼痛信号传导，是中重度术后疼痛的常用药物。但因其存在呼吸抑制、恶心呕吐、便秘及依赖性等副作用，需严格把握适应证，避免作为一线药物长期使用。-药物选择：短效阿片类药物如吗啡、芬太尼适用于术后急性疼痛的短期控制。例如，芬太尼透皮贴剂（25μg/h）可避免口服药物的肝脏首过效应，适用于吞咽困难或恶心呕吐的患者；吗啡注射液（5-10mg肌内注射）可用于突发剧痛的临时处理，但需注意4小时内重复用药需减量。-使用原则：遵循“按时给药+按需给药”结合的方式——对于持续中重度疼痛（NRS≥4分），可按时给予长效阿片类药物（如羟考酮缓释片，10mg口服，每12小时1次）；对于爆发痛（NRS突然升高≥4分），给予即释阿片类药物（如吗啡片5-10mg口服），同时记录爆发痛次数与剂量，及时调整基础用药。1药物治疗：阶梯化与个体化结合1.2阿片类药物：中重度疼痛的“补救”选择-特殊人群管理：老年患者、肝肾功能不全者需减量（如吗啡起始剂量减半），并密切监测呼吸频率（<12次/分需警惕呼吸抑制）；对于慢性阿片使用者（如癌痛患者），需计算“每日吗啡等效剂量”（MME），避免阿片类药物戒断综合征或镇痛不足。1药物治疗：阶梯化与个体化结合1.3局部麻醉药：创面局部镇痛的“精准打击”局部麻醉药（如利多卡因、罗哌卡因）通过阻断神经纤维的钠离子通道，抑制疼痛信号产生，可实现对创面局部的“靶向镇痛”，减少全身用药量。ESD术后局部麻醉药的应用途径包括：01-保留灌肠：对于直肠、乙状结肠ESD患者，术后可使用0.5%罗哌卡因100ml保留灌肠，药物通过直肠黏膜吸收，作用于盆腔神经丛，缓解下腹部坠痛。该方法操作简便，患者耐受性好，尤其适用于无法口服药物者。03-创面局部喷洒：术中或术后即刻，通过内镜将含2%利多卡因的凝胶或溶液喷洒于创面，形成局部药物膜，直接阻滞暴露的神经末梢。研究显示，术中喷洒利多卡因可降低术后2h内疼痛评分约2分（NRS），且无明显副作用。021药物治疗：阶梯化与个体化结合1.3局部麻醉药：创面局部镇痛的“精准打击”-静脉自控镇痛（PCA）：对于疼痛程度较高或手术范围较大（如食管ESD、胃ESD病变直径>3cm）的患者，可采用PCA泵，将0.1%罗哌卡因与舒芬太尼（0.1μg/ml）混合，背景剂量2ml/h，患者自控剂量0.5ml/次，锁定时间15分钟。这种方式既能维持稳定的血药浓度，又能让患者根据自身疼痛需求调整剂量，提高镇痛满意度。1药物治疗：阶梯化与个体化结合1.4辅助镇痛药物：针对特定机制的“增效减副”辅助药物虽非镇痛主力，但可通过调节特定疼痛通路增强镇痛效果，减少主药用量。常用药物包括：-加巴喷丁/普瑞巴林：通过抑制钙离子通道，调节异常疼痛信号，对神经病理性疼痛（如烧灼痛、刺痛）效果显著。ESD术后对于存在烧灼痛、夜间痛明显的患者，可加用普瑞巴林（50mg口服，每日2次），睡前服用可改善睡眠。-对乙酰氨基酚：作为解热镇痛药，其通过抑制中枢COX发挥镇痛作用，与NSAIDs联用可增强抗炎效果，且不增加胃肠道出血风险。推荐剂量为每次500-1000mg，口服，每6小时1次，每日最大剂量不超过4g，需警惕肝功能不全者过量使用导致的肝损伤。2非药物治疗：补充与替代的重要手段非药物治疗具有“无副作用、患者参与度高”的优势，可作为药物治疗的补充，部分情况下（如药物禁忌或患者拒绝用药）甚至可作为一线方案。其核心机制是通过调节生理、心理状态，降低疼痛敏感性。2非药物治疗：补充与替代的重要手段2.1物理因子治疗：缓解局部炎症与肌肉紧张-冷疗：术后24-48h内，用冰袋（外包毛巾）敷于疼痛部位（如上腹部、下腹部），每次15-20分钟，每日3-4次。冷疗可通过降低局部代谢率、减少炎症介质渗出，减轻创面肿胀与疼痛。需注意避免直接接触皮肤，防止冻伤。-经皮神经电刺激（TENS）：使用TENS仪，将电极片粘贴于疼痛区域两侧（如剑突下两侧、脐周），选择“连续模式”，频率50-100Hz，强度以患者感到舒适震颤为宜，每次20-30分钟，每日2次。TENS通过刺激粗神经纤维，抑制疼痛信号传导，对躯体性疼痛（如切口痛、肌痛）效果较好。2非药物治疗：补充与替代的重要手段2.2心理行为干预：调节疼痛感知与情绪疼痛不仅是生理体验，还受心理状态显著影响。焦虑、抑郁等负面情绪可通过“下丘脑-垂体-肾上腺轴”激活交感神经，导致疼痛敏感性升高。因此，心理行为干预是ESD术后疼痛管理的重要环节。-认知行为疗法（CBT）：通过“认知重构”帮助患者改变对疼痛的错误认知（如“疼痛=伤口裂开”），指导其采用“注意力分散法”（如听音乐、看视频）、“想象放松法”（想象身处舒适环境）转移对疼痛的关注。研究显示，CBT可使ESD术后患者疼痛评分降低1.5-2分，并减少镇痛药物用量。-正念减压疗法（MBSR）：指导患者进行“正念呼吸训练”（闭眼专注鼻吸呼，每次10分钟，每日3次），通过“不评判、不回避”的态度观察疼痛感受，降低对疼痛的恐惧反应。临床观察发现，坚持正念训练的患者术后24h内镇痛药物需求量减少30%以上。2非药物治疗：补充与替代的重要手段2.3体位管理与活动指导-体位选择：术后6小时内取平卧位，头偏向一侧，防止误吸；6小时后若无禁忌，可取半卧位（床头抬高30-45），降低腹壁张力，减轻腹部胀痛。对于食管ESD患者，避免左侧卧位，防止胃酸与创面接触加重胸骨后疼痛。-早期活动：鼓励患者在术后24小时内下床活动（如床边坐立、室内行走），每次10-15分钟，每日3-4次。早期活动可促进胃肠蠕动，减少肠管扩张导致的胀痛，同时预防下肢静脉血栓形成。活动强度以“不诱发或加重疼痛（NRS≤3分）”为原则，循序渐进增加活动量。04个体化疼痛管理：基于患者特征的精准干预个体化疼痛管理：基于患者特征的精准干预ESD术后疼痛管理需摒弃“一刀切”模式，充分考虑患者年龄、基础疾病、病变部位、手术范围等个体差异，制定“量体裁衣”的方案。个体化管理的核心目标是“用最合适的药物、最小的副作用，达到最满意的镇痛效果”。1特殊人群的疼痛管理1.1老年患者：器官功能减退下的“低剂量、慢加量”老年患者（>65岁）常合并肝肾功能减退、白蛋白降低、药物代谢酶活性下降，对镇痛药物的敏感性增加，副作用风险升高。因此，镇痛方案需遵循“低起始剂量、缓慢滴定、密切监测”原则：-NSAIDs选择：优先选用COX-2抑制剂（如塞来昔布100mg口服，每日1次），避免使用非选择性COX抑制剂（如双氯芬酸），减少消化道出血风险；疗程不超过3天，用药期间监测血肌酐（较基础值升高>30%需停药）。-阿片类药物：起始剂量为成年人的1/2-2/3（如吗即片2.5mg口服，每4小时1次按需给药），避免使用长效阿片类药物（如羟考酮缓释片），防止药物蓄积导致的呼吸抑制；同时加用缓泻剂（如乳果糖10ml口服，每日2次），预防便秘。-非药物强化：增加TENS治疗频率（每日3次），指导家属协助患者进行肢体被动活动（如按摩下肢、屈伸膝关节），通过物理刺激分散注意力。1特殊人群的疼痛管理1.2合并基础疾病患者的疼痛管理-肝肾功能不全者：避免使用经肝肾代谢的药物（如双氯芬酸、吗啡），优先选择瑞芬太尼（经血液非特异性酯酶代谢，无需肝肾排泄）、对乙酰氨基酚（肝脏代谢，但日剂量≤3g时安全性较高）；NSAIDs禁用，可改用局部麻醉药（如利多卡因凝胶）或非药物干预。-糖尿病者：合并周围神经病变的患者可能存在痛觉过敏或痛觉减退，需结合NRS与体征（如创面压痛、肌紧张）综合评估；避免使用加巴喷丁（可能加重血糖波动），可选用普瑞巴林（50mg口服，每日1次起始）；同时监测血糖，高血糖会加剧炎症反应，加重疼痛。-心血管疾病者：避免使用COX-2抑制剂（可能增加血栓风险），可选用对乙酰氨基酚联合局部麻醉药；阿片类药物中，芬太尼透皮贴剂（25μg/h）对血流动力学影响较小，但需避免与单胺氧化酶抑制剂联用。2不同病变部位的疼痛管理特点3.2.1食管ESD术后疼痛：以“烧灼痛”为主，需抗酸与局部镇痛并重食管黏膜层较薄，ESD术后创面暴露易受胃酸刺激，导致胸骨后烧灼痛，尤其在进食或平卧时加重。管理策略包括：-抑酸治疗：术后即给予质子泵抑制剂（PPI）静脉推注（如奥美拉唑40mg，每8小时1次），术后24小时改为口服（如泮托拉唑40mg，每日1次），维持胃内pH>4，减少胃酸对创面的刺激。-局部镇痛：术中用2%利多卡因凝胶喷洒创面，术后口服利多卡因含片（10mg，每6小时1次），直接作用于咽喉及食管上段黏膜，缓解吞咽痛。-体位指导：取半卧位，睡前2小时禁食，避免平卧时胃酸反流；进食时取坐位，细嚼慢咽，避免过热、过硬食物刺激创面。2不同病变部位的疼痛管理特点3.2.2胃ESD术后疼痛：以“上腹部胀痛”为主，需关注胃肠动力胃ESD术后因胃壁张力增加、胃排空延迟，易出现上腹部胀痛，伴恶心、呕吐。管理策略包括：-促胃肠动力药：术后24小时给予甲氧氯普胺10mg肌内注射，每日2次，促进胃排空，减少胃内容物潴留；对于腹胀明显者，可加用莫沙必利5mg口服，每日3次，餐前半小时服用。-局部热敷：用热水袋（温度≤50℃）热敷上腹部，每次15-20分钟，每日3次，通过改善局部血液循环，缓解肌肉紧张性疼痛。-饮食管理：术后24小时流质饮食（米汤、藕粉），逐渐过渡到半流质（粥、面条），避免产气食物（如牛奶、豆制品），减少胃肠胀气。2不同病变部位的疼痛管理特点3.2.3结肠ESD术后疼痛：以“下腹部坠痛”为主，需警惕肠胀气与穿孔结肠肠腔宽大，ESD术后易因肠道积气、积液导致下腹部坠痛，若疼痛突然加剧伴腹肌紧张，需警惕穿孔。管理策略包括：-胃肠减压：对于腹胀明显、疼痛剧烈（NRS≥6分）者，可放置肛管排气，减少肠道内气体压力；术后24小时内避免过早进食，待肠鸣音恢复（4-5次/分）后再开始流质饮食。-局部麻醉药灌肠：0.5%罗哌卡因100ml保留灌肠，每日2次，药物作用于直肠黏膜与盆丛神经，缓解下腹部坠痛；灌肠时患者取左侧卧位，插管深度15-20cm，药液温度与体温接近（37-40℃），减少刺激。2不同病变部位的疼痛管理特点-并发症监测：密切观察疼痛性质变化——若出现“突发撕裂样疼痛，伴板状腹”，需立即行腹部CT检查，排除穿孔；若疼痛伴发热、白细胞升高，需考虑术后感染，及时使用抗生素。3不同手术范围的疼痛管理手术范围（病变直径、剥离面积）是影响术后疼痛强度的重要因素。对于病变直径>3cm、剥离面积>5cm²的“大范围ESD”，需采取“强化镇痛”策略：-术前预防性镇痛：术前30分钟给予帕瑞昔布40mg静脉推注，通过抑制COX-2，减少术中炎症介质释放，降低术后疼痛敏感性；同时口服加巴喷丁100mg，预防中枢敏化。-术后多模式联合：NSAIDs（塞来昔布200mg口服，每日1次）+阿片类药物（吗啡片5mg口服，按需给药）+局部麻醉药（利多卡因凝胶创面涂抹），每日评估疼痛评分，若NRS≥4分，加用TENS治疗；术后48小时疼痛仍无缓解者，需排查迟发性出血或感染。05术后并发症相关疼痛的识别与处理术后并发症相关疼痛的识别与处理ESD术后疼痛虽多为正常创伤反应，但也可能是术后并发症（如出血、穿孔、感染）的早期信号。若疼痛性质、强度或持续时间异常，需高度警惕并发症可能，避免延误治疗。1术后出血：突发剧痛伴黑便、呕血ESD术后出血分为“早期出血”（术后24小时内）与“迟发性出血”（术后24小时-30天），均表现为突发腹部剧痛（NRS8-10分），伴心率加快、血压下降，严重者出现黑便、呕血。处理原则：01-内镜下止血：一旦怀疑出血，立即行急诊胃镜/结肠镜检查，明确出血部位后，采用肾上腺素盐水局部注射、钛夹夹闭或电凝止血。例如，对于胃ESD术后创面渗血，用1:10000肾上腺素溶液在出血点周围黏膜下注射，形成“隆起”压迫血管，再用钛夹夹闭血管断端。02-药物治疗：内镜止血后，继续使用PPI（奥美拉唑80mg静脉推注，后以8mg/h持续泵入），维持胃内pH>6，预防再出血；对于血红蛋白<70g/L的患者，需输注红细胞悬液，纠正贫血。031术后出血：突发剧痛伴黑便、呕血-疼痛管理：出血控制后，疼痛多迅速缓解，可继续使用NSAIDs辅助镇痛；若仍存在剧痛，可短期使用小剂量阿片类药物（如芬太尼透皮贴剂25μg/h），密切监测生命体征。4.2术后穿孔：突发剧烈伴板状腹穿孔是ESD术严重并发症，发生率约1%-5%，表现为突发全腹剧痛，伴腹胀、腹肌紧张（板状腹），腹部立位X线可见膈下游离气体。处理原则：-内镜下夹闭+胃肠减压：对于小穿孔（直径<1cm），可通过钛夹夹闭穿孔边缘，联合鼻胃肠减压，减少胃肠内容物漏出；术后禁食、抗感染（头孢曲松+甲硝唑），营养支持（肠外营养）。1术后出血：突发剧痛伴黑便、呕血-手术治疗：对于大穿孔（直径>1cm）或内镜下夹闭失败者，需开腹或腹腔镜穿孔修补术。术后疼痛管理以阿片类药物为主（如吗啡PCA泵），同时监测感染指标，避免脓毒症导致疼痛加重。3术后感染：持续性胀痛伴发热ESD术后感染包括创面感染、腹腔感染，表现为术后3-5天疼痛不缓解或加重，伴发热（体温>38℃）、白细胞计数升高，严重者出现腹膜炎体征。处理原则：-抗感染治疗：根据创面分泌物培养结果，选用敏感抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），疗程7-10天；若形成腹腔脓肿，需在CT引导下穿刺引流。-疼痛控制：感染性疼痛多与炎症介质刺激有关，需加强NSAIDs（如氟比洛芬酯100mg静脉滴注，每日1次）与局部麻醉药（如利多卡因凝胶）使用；对于高热导致的全身肌肉酸痛，可加用对乙酰氨基酚（500mg口服，每6小时1次）。06患者教育与随访：疼痛管理的延伸与巩固患者教育与随访：疼痛管理的延伸与巩固ESD术后疼痛管理不仅是医护人员的责任，患者及家属的参与同样重要。通过系统的术前教育、规范的术后指导与定期的随访，可提高患者对疼痛的认知与自我管理能力，形成“医护-患者-家属”协同的管理模式。1术前教育：降低预期焦虑，建立正确认知术前教育是疼痛管理的第一步，应在患者签署手术同意书时进行，内容包括：-疼痛知识告知：用通俗易懂的语言解释“ESD术后为什么会有疼痛”（黏膜缺损、炎症反应）、“疼痛会持续多久”（多数2-3天逐渐缓解）、“疼痛评分的意义”（0-10分帮助医生了解疼痛程度），消除患者“疼痛=手术失败”的错误认知。-镇痛方案介绍：告知患者术后会使用“药物+非药物”联合镇痛，强调“镇痛不会成瘾”“药物副作用可控”，减轻患者对阿片类药物的恐惧；同时指导患者使用NRS评分表，学会准确描述疼痛。-行为训练指导：术前演示“深呼吸训练”（鼻吸呼4秒，屏息2秒，口呼6秒）、“注意力分