工亡认定协议书

工亡认定协议书甲方：[甲方姓名]，男/女，[身份证号码]，住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]乙方：[乙方姓名]，男/女，[身份证号码]，住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]鉴于[简要说明工亡事件背景，例如甲方亲属在乙方处工作期间发生意外死亡等情况]，现甲乙双方就工亡认定相关事宜，经友好协商，达成如下协议：一、工亡认定事实概述[详细描述工亡事件发生的时间、地点、经过等具体情况]，[死者姓名]系乙方单位职工，在[具体工作岗位]工作。于[工亡日期]，在工作过程中遭遇[具体事故情况]，经抢救无效死亡。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利甲方有权要求乙方协助进行工亡认定相关事宜，包括提供必要的证明材料、配合调查等。若工亡认定成功，甲方有权依据法律法规获得相应的工亡待遇赔偿。2.义务甲方应如实向乙方提供与工亡认定相关的真实信息，不得隐瞒或虚报重要事实。积极配合乙方及相关部门进行工亡认定的各项工作，按照要求提供所需材料。（二）乙方权利与义务1.权利在合理范围内，乙方有权要求甲方提供与工亡认定相关的必要协助。对于工亡认定过程中产生的合理费用，乙方有权要求甲方按照约定承担相应份额（如有）。2.义务乙方应积极主动地协助甲方进行工亡认定工作，及时提供其掌握的与工亡事件有关的证据材料，包括但不限于劳动合同、工资发放记录、考勤记录、事故现场照片、证人证言等。按照法律法规的要求，配合劳动保障行政部门或其他相关部门对工亡事件进行调查核实，如实陈述事件经过和相关情况。若工亡认定成功，乙方应按照法律法规和本协议的约定，及时、足额地向甲方支付相应的工亡待遇赔偿款项。三、工亡认定程序及相关事宜（一）认定申请1.甲乙双方共同确认，由[申请方，一般为甲方或乙方指定一方]向劳动保障行政部门提出工亡认定申请，并在申请期限内提交所需的全部材料。申请材料应包括但不限于：工伤认定申请表；与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料，如劳动合同、工资发放记录、考勤记录等；医疗机构出具的死亡证明；事故现场的相关证明材料，如事故报告、证人证言等（如有）。2.申请方应确保提交的申请材料真实、准确、完整，因申请材料虚假或不完整导致工亡认定延误或无法认定的，由申请方承担相应责任。（二）调查核实1.劳动保障行政部门受理工亡认定申请后，可能会对事故情况进行调查核实。甲乙双方应积极配合劳动保障行政部门的调查工作，如实提供相关信息和证据。2.如劳动保障行政部门要求补充材料或进行进一步调查，甲乙双方应在接到通知后的合理期限内完成相应工作，并及时提交补充材料或配合调查。3.在调查过程中，若发现存在影响工亡认定的新情况或新证据，甲乙双方应及时沟通，并共同决定是否需要调整申请材料或采取其他措施。（三）认定结果1.劳动保障行政部门作出工亡认定决定后，甲乙双方应及时知晓认定结果。若认定为工亡，双方应按照本协议的约定履行后续义务。2.若对工亡认定结果有异议，甲乙双方应在规定的期限内，按照法定程序申请行政复议或提起行政诉讼。在复议或诉讼期间，除法律法规另有规定外，不影响本协议其他条款的履行。四、工亡待遇赔偿及支付方式（一）赔偿项目及标准1.若工亡认定成功，乙方应按照法律法规的规定，向甲方支付以下工亡待遇赔偿款项：丧葬补助金：标准为[当地上年度职工月平均工资×6个月的具体金额]。供养亲属抚恤金：按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月[具体比例]，其他亲属每人每月[具体比例]，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加[具体增加比例]。供养亲属抚恤金的计算年限为：配偶为自工亡职工死亡之日起计算至年满55周岁止；其他亲属为自工亡职工死亡之日起计算至年满18周岁止，如其他亲属年满18周岁后仍无劳动能力的，继续发放供养亲属抚恤金，直至其具备劳动能力或死亡。一次性工亡补助金：标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍，即[具体金额]。2.上述赔偿标准如有法律法规调整，按照新的标准执行。（二）支付方式1.乙方应在工亡认定决定书生效之日起[具体期限]内，将丧葬补助金一次性支付至甲方指定的银行账户。2.对于供养亲属抚恤金，乙方应按照约定的支付周期（如每月/每季度），按时足额支付至甲方指定的银行账户。支付起始时间为工亡认定决定书生效之日起，支付至供养亲属丧失供养条件或死亡之日止。3.一次性工亡补助金，乙方应在工亡认定决定书生效之日起[具体期限]内一次性支付至甲方指定的银行账户。（三）账户信息甲方指定的收款银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]账户名称：[甲方姓名]银行账号：[银行账号]甲方应确保上述账户信息准确无误，如有变更，应及时通知乙方。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反本协议约定，未如实提供相关信息或不配合乙方进行工亡认定工作，导致工亡认定延误或无法认定，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，包括但不限于乙方为协助工亡认定而支出的合理费用（如调查费用、律师费用等）、因延误支付工亡待遇赔偿款项而产生的利息损失（按照同期银行贷款利率计算）等。2.若甲方在获得工亡待遇赔偿款项后，违反法律法规或本协议约定，将赔偿款项挪作他用或不当处置，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方违反本协议约定，未及时、足额地提供与工亡认定相关的证明材料，或不配合劳动保障行政部门进行调查核实，导致工亡认定延误或无法认定，乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于甲方为申请工亡认定而支出的合理费用（如申请费用、交通费用等）、因延误获得工亡待遇赔偿款项而产生的利息损失（按照同期银行贷款利率计算）等。2.若乙方未按照本协议约定的时间和方式支付工亡待遇赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[具体比例]向甲方支付违约金。逾期超过[具体期限]的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部工亡待遇赔偿款项及违约金，同时承担甲方因此遭受的其他损失（如追款费用等）。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙