手术前免责协议书

手术前免责协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者或患者家属）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方拟在甲方接受手术治疗，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方充分协商，达成如下协议：一、手术内容及风险告知1.手术名称及内容甲方将为乙方实施[具体手术名称]，该手术旨在[简要说明手术目的]。手术过程中，甲方将采取必要的医疗措施，以确保手术的顺利进行。2.手术风险告知甲方已向乙方详细告知了本次手术可能存在的风险，包括但不限于以下方面：手术可能无法达到预期效果，存在手术失败的风险。术中可能出现出血、感染、损伤周围组织器官等并发症，严重时可能危及生命。术后可能出现伤口愈合不良、功能障碍、疼痛、感染复发等情况，需要进一步治疗。因个体差异，乙方可能对手术中使用的药物、医疗器械等产生过敏反应或其他不良反应。手术过程中可能因意外情况导致乙方身体其他部位受到损伤。乙方已充分了解上述手术风险，并愿意承担相应后果。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利要求乙方如实提供与手术相关的个人信息、病史、过敏史等资料。根据乙方的病情和身体状况，制定合理的手术方案，并有权根据手术中的实际情况进行必要的调整。在手术前，对乙方进行全面的身体检查，以评估手术的可行性和风险。按照医疗规范和操作流程进行手术，确保手术质量和安全。收取合理的手术费用，具体费用明细见本协议附件。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，为乙方提供安全、有效的医疗服务。手术前，向乙方及其家属详细说明手术的必要性、手术方式、手术风险、术后注意事项等，并解答乙方及其家属提出的疑问。安排具备相应资质和经验的医护人员参与手术，确保手术团队的专业水平和协作能力。术后密切观察乙方的病情变化，及时给予必要的治疗和护理，如发现异常情况应及时采取措施并告知乙方及其家属。妥善保管乙方的病历资料，按照规定为乙方提供病历查阅、复印等服务。（二）乙方权利义务1.权利有权了解手术的相关信息，包括手术方案、手术风险、医疗费用等。对甲方的医疗服务质量进行监督，如发现问题有权向甲方提出意见和建议。在手术前，有权自主决定是否接受手术及选择合适的治疗方案，但应充分考虑手术风险。有权要求甲方保护其个人隐私，妥善保管其病历资料。2.义务如实向甲方提供与手术相关的个人信息、病史、过敏史等资料，不得隐瞒或虚报重要信息。按照甲方的要求，在手术前进行必要的检查和准备工作，如配合完成各项身体检查、签署相关知情同意书等。按照约定支付手术费用，如逾期未支付，应承担相应的违约责任。在手术过程中，积极配合甲方的医护人员，遵守医院的规章制度和手术要求。术后按照甲方的嘱咐进行康复治疗和护理，注意休息，保持良好的生活习惯，如有不适及时告知甲方。三、费用及支付方式1.手术费用乙方应向甲方支付手术费用共计人民币[X]元，具体费用明细如下：手术费：[X]元麻醉费：[X]元药品费：[X]元检查费：[X]元护理费：[X]元其他费用：[X]元2.支付方式乙方应在手术前[X]天向甲方支付手术费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元；手术结束后，乙方应在收到甲方结算通知后的[X]天内支付剩余费用。甲方应在收到乙方支付的预付款后，为乙方开具相应的收款凭证；手术结束后，甲方应向乙方提供详细的费用结算清单，并开具正式发票。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定履行义务，导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等直接损失以及因违约行为给乙方造成的其他间接损失。若甲方违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，给乙方造成损害的，甲方应依法承担赔偿责任。若甲方未妥善保管乙方的病历资料，导致乙方无法查阅、复印病历或病历资料丢失、损坏的，甲方应承担相应的责任，并采取措施协助乙方解决由此产生的问题。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定如实提供与手术相关的资料，导致手术出现不良后果的，乙方应自行承担相应责任。若乙方未按照约定支付手术费用，每逾期一天，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金；逾期超过[X]天的，甲方有权暂停对乙方的治疗服务，并要求乙方支付已产生的费用及违约金。若乙方在手术过程中或术后不配合甲方的治疗和护理要求，导致病情加重或出现其他不良后果的，乙方应自行承担责任。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本