患者转诊协议书

患者转诊协议书甲方（转出医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（转入医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：鉴于患者[患者姓名]因[简要病情]需要转诊至更专业的医疗机构进行进一步治疗，经甲、乙双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就患者转诊事宜达成如下协议：一、转诊患者基本信息患者姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[身份证号码]联系地址：[联系地址]联系电话：[联系电话]二、转诊原因及病情概述患者目前患有[详细病情描述]，甲方经初步诊断及评估，认为乙方在[具体专科领域]具有更专业的医疗资源和技术，能够为患者提供更有效的治疗方案，故决定将患者转诊至乙方进行进一步诊治。三、转诊服务具体内容1.病历资料交接甲方应在转诊前整理并向乙方提供患者完整的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查检验报告、诊断证明等，确保病历资料的真实性、完整性和准确性。病历资料交接时，双方应进行详细的核对和签收确认。2.病情告知与沟通甲方负责向患者及其家属充分告知转诊的原因、目的、风险等相关信息，并取得患者及其家属的书面同意。同时，甲方应协助乙方与患者及其家属进行沟通，确保乙方能够全面了解患者的病情和治疗需求。3.协助安排转诊甲方应根据乙方的要求，协助患者及其家属办理转诊手续，包括但不限于开具转诊证明、联系救护车（如有需要）等，确保转诊过程的顺利进行。4.后续跟踪与支持在患者转诊至乙方后，甲方应根据乙方的需求，提供必要的后续跟踪与支持服务。如乙方在治疗过程中需要了解患者在甲方的前期治疗情况，甲方应及时给予协助和解答。四、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定提供相应的医疗服务。在乙方违反本协议约定时，有权要求乙方承担违约责任。2.义务按照本协议约定，向乙方提供患者完整、准确的病历资料。负责向患者及其家属充分告知转诊相关信息，并取得书面同意。协助乙方办理转诊手续，确保转诊过程顺利。根据乙方需求，提供必要的后续跟踪与支持服务。对乙方在治疗过程中提出的关于患者前期治疗情况问询，应如实、及时回复。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供患者病历资料及相关协助。在甲方违反本协议约定时，有权要求甲方承担违约责任。2.义务按照本协议约定，接收甲方转诊的患者，并为患者提供专业的医疗服务。在接收患者后，及时对患者进行诊断和治疗，制定合理的治疗方案，并告知患者及其家属。定期向甲方反馈患者的治疗情况，包括病情变化、治疗进展、预后评估等。对甲方提供的病历资料予以妥善保管，不得泄露患者隐私信息。五、医疗费用及支付方式1.医疗费用患者在乙方的医疗费用按照乙方的收费标准执行，具体费用明细由乙方在治疗结束后向患者及其家属提供。2.支付方式患者及其家属应按照乙方要求的方式及时支付医疗费用。甲方不负责代收或垫付乙方的医疗费用，但应协助患者及其家属与乙方进行费用结算方面的沟通。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定向乙方提供完整、准确的病历资料，导致乙方误诊或延误治疗，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于患者因此遭受的医疗费用增加、病情加重等损失。2.若甲方未协助乙方办理转诊手续或在转诊过程中故意拖延、阻碍，影响患者及时治疗，甲方应向乙方支付违约金[X]元，并赔偿乙方因此遭受的损失。3.若乙方未按照本协议约定接收患者或未为患者提供专业的医疗服务，导致患者病情恶化或出现其他不良后果，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于患者的医疗费用、误工费、护理费、精神损害抚慰金等。4.若乙方未定期向甲方反馈患者治疗情况，导致甲方无法及时了解患者病情，乙方应承担违约责任，向甲方支付违约金[X]元。5.若一方违反本协议约定的保密义务，泄露患者隐私信息，应向对方支付违约金[X]元，并承担因此给对方及患者造成的全部损失赔偿责任。七、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至患者在乙方完成治疗并办理完相关出院手续为止。2.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律