破伤风肌肉松弛剂的护理个案

破伤风肌肉松弛剂的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，48岁，农民，因“全身肌肉紧张、阵发性抽搐3天，加重1天”于2025年8月15日急诊入院。患者5天前在田间劳作时被生锈铁钉刺伤右足底，伤口约0.5-×0.3-，深度约0.8-，当时自行用清水冲洗后未做进一步处理，未注射破伤风抗毒素或破伤风人免疫球蛋白。3天前出现咀嚼肌紧张，进食时自觉张口困难，伴颈部肌肉发紧，未予重视；1天前上述症状加重，出现全身肌肉阵发性抽搐，每次持续约10-20秒，间隔5-10分钟发作一次，发作时意识清楚，伴大汗、呼吸急促，无发热、头痛、呕吐等症状。家属遂急送我院，急诊以“破伤风”收入感染科隔离病房。（二）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。2.意识与精神状态：意识清楚，急性病容，表情痛苦，因肌肉紧张呈被动体位，查体合作度差。3.皮肤与伤口：右足底可见一陈旧性伤口，约0.5-×0.3-，伤口边缘红肿，无明显渗液，触之*局部皮温稍高。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。4.肌肉与运动：咀嚼肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌肉均有不同程度紧张，呈“角弓反张”趋势，四肢肌张力增高，肌力检查无法配合。阵发性抽搐发作时，全身肌肉强直性收缩，双拳紧握，双下肢伸直，牙关紧闭，面肌痉挛呈“苦笑面容”。5.呼吸系统：呼吸稍促，节律尚齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。因肌肉紧张，胸廓活动度稍受限。6.循环系统：心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。外周静脉充盈可，无水肿。7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。8.实验室及影像学检查：（1）血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例15%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。（2）血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.6mmol/L。（3）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。（4）伤口分泌物培养：破伤风梭菌阳性。（5）血培养：未见细菌生长。（6）胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（7）头颅CT：未见明显异常。（三）疾病诊断与分型根据患者外伤史、典型临床表现（张口困难、全身肌肉强直性痉挛、“苦笑面容”、“角弓反张”）及伤口分泌物培养出破伤风梭菌，明确诊断为“破伤风”。结合抽搐发作频率（每5-10分钟发作一次）及是否累及呼吸肌，分型为中度破伤风（抽搐频繁，未出现呼吸肌麻痹）。（四）护理问题评估1.有窒息的风险：与咀嚼肌、呼吸肌强直性痉挛导致气道梗阻有关。2.有受伤的风险：与全身肌肉阵发性抽搐、肢体不受控制有关。3.疼痛：与肌肉强直性收缩有关。4.营养失调：低于机体需要量，与肌肉痉挛消耗增加、进食困难有关。5.焦虑与恐惧：与疾病x迅速、抽搐发作痛苦、担心预后有关。6.知识缺乏：与患者及家属对破伤风疾病认知不足、不了解护理配合要点有关。7.有感染加重的风险：与伤口未彻底清创、机体抵抗力下降有关。二、护理计划与目标（一）护理原则遵循“控制痉挛、预防并发症、保证营养支持、加强心理护理”的原则，以肌肉松弛剂治疗为核心，配合伤口处理、抗感染、对症支持等综合护理措施，降低患者死亡率和致残率。（二）护理目标1.患者抽搐发作频率减少，程度减轻，无窒息、呼吸衰竭等严重并发症发生。2.患者未发生坠床、舌咬伤、骨折等意外伤害。3.患者疼痛评分控制在3分以下（采用NRS评分法）。4.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。5.患者及家属焦虑、恐惧情绪缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者及家属掌握破伤风疾病相关知识及出院后康复注意事项。7.患者伤口愈合良好，无感染扩散迹象。（三）具体护理计划1.痉挛护理：遵医嘱使用肌肉松弛剂（咪达唑仑、维库溴铵），密切观察用药后反应及抽搐控制情况，调整药物剂量。2.气道护理：保持呼吸道通畅，备好气管切开包、呼吸机等急救设备，监测血氧饱和度和呼吸功能。3.安全护理：采取防护措施，防止患者抽搐时受伤。4.疼痛护理：评估疼痛程度，采用非药物和药物方法缓解疼痛。5.营养支持护理：根据患者进食情况，选择肠内或肠外营养，保证营养供给。6.心理护理：与患者及家属沟通，给予心理支持，缓解不良情绪。7.伤口护理：协助医生进行伤口清创，观察伤口愈合情况，预防感染。8.病情观察：密切监测生命体征、意识状态、抽搐发作情况及实验室指标变化。三、护理过程与干预措施（一）隔离与环境管理患者入院后立即安置于单人隔离病房，病房保持安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。严格执行接触隔离措施，医护人员进入病房需穿隔离衣、戴手套、换专用鞋，接触患者前后严格手卫生。病房内物品专用，使用后按规定消毒。限制探视人员，告知探视者避免大声喧哗、强光刺激，防止诱发患者抽搐。每日定时开窗通风2次，每次30分钟，保持空气流通。（二）痉挛护理与肌肉松弛剂应用1.肌肉松弛剂使用：遵医嘱给予咪达唑仑注射液静脉泵入，初始剂量为0.05mg/（kg·h），根据患者抽搐发作情况调整剂量，最大剂量增至0.1mg/（kg·h）。同时联合维库溴铵注射液静脉推注，每次0.08mg/kg，每6小时一次，以增强肌肉松弛效果。用药前严格核对药物名称、剂量、有效期，确保用药安全。2.用药后观察：密切观察患者抽搐发作频率、持续时间及强度变化，记录抽搐发作次数。用药后30分钟评估抽搐控制情况，若抽搐仍频繁发作（每1-2分钟一次），及时报告医生调整药物剂量。同时观察患者意识状态、呼吸频率、节律及血氧饱和度，因咪达唑仑和维库溴铵均有抑制呼吸的风险，若出现呼吸减慢（<12次/分）、血氧饱和度下降（<90%），立即暂停用药并报告医生处理。监测患者血压、心率变化，防止药物引起的循环抑制。观察患者肌肉松弛程度，避免过度松弛导致肌力恢复延迟。3.停药过程：患者抽搐症状控制稳定后（24小时内抽搐发作次数<2次），逐渐减少肌肉松弛剂剂量。咪达唑仑每周减少0.01mg/（kg·h），维库溴铵每3天减少0.02mg/kg，观察停药过程中患者有无抽搐反弹现象，若出现抽搐加重，暂停减药并维持当前剂量，待病情稳定后再继续减药。（三）气道护理与呼吸支持1.保持呼吸道通畅：患者取平卧位，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物，防止呕吐物误吸。备好吸痰装置，吸痰管型号选择12-14F，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高浓度吸氧（5L/min），防止缺氧。因患者咀嚼肌紧张，牙关紧闭，放置牙垫（用纱布包裹压舌板制成）于上下磨牙之间，防止舌咬伤，同时便于口腔护理和吸痰。2.呼吸功能监测：持续监测血氧饱和度、呼吸频率、节律及深度，每小时记录一次。若患者出现呼吸急促（>30次/分）、血氧饱和度下降（<93%）、呼吸困难、发绀等症状，立即报告医生，准备气管插管或气管切开。床边备好气管切开包、呼吸机、急救药品等，确保急救设备处于备用状态。3.人工气道护理：患者入院后第3天，因抽搐发作时出现呼吸暂停，血氧饱和度降至85%，遵医嘱行气管切开术。术后妥善固定气管切开导管，固定带松紧度以能伸入一指为宜，防止导管移位或脱出。每日更换气管切开敷料2次，观察伤口有无渗血、渗液，保持伤口清洁干燥。严格执行气管内吸痰操作，吸痰管一次性使用，吸痰顺序为气管内→口腔→鼻腔，避免交叉感染。根据气道分泌物黏稠度调整湿化液量，采用气道内滴注生理盐水，每次2-3ml，每小时一次，保持气道湿润，防止痰液结痂堵塞导管。（四）安全护理1.防坠床：病床加床栏，床栏用软布包裹，防止患者抽搐时碰撞受伤。患者卧床时，约束带适当约束四肢（松紧度以能伸入两指为宜），但避免过度约束影响血液循环。2.防舌咬伤：持续放置牙垫，定期检查牙垫位置，防止脱落。抽搐发作时，切勿强行按压患者肢体，以免造成骨折或肌肉损伤。3.环境安全：病房内物品摆放整齐，清除障碍物，地面保持干燥，防止患者下床时滑倒。电源插座置于患者不易触及处，防止触电。（五）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每4小时评估患者疼痛程度一次，记录疼痛评分。患者入院初期疼痛评分为6-7分，表现为肌肉持续性胀痛，抽搐发作时疼痛加剧。2.非药物止痛：保持病房安静，减少外界刺激，避免诱发疼痛。指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，缓解疼痛。采用*局部按摩（避开伤口及抽搐部位），促进*局部血液循环，减轻肌肉紧张引起的疼痛。3.药物止痛：遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌肉注射，每6小时一次，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。若疼痛评分仍>4分，报告医生调整药物剂量或更换药物。用药期间观察患者有无头晕、恶心、呕吐等不良反应。（六）营养支持护理1.营养评估：入院时评估患者营养状况，白蛋白38g/L，体重65kg，BMI23.5kg/m²，属于轻度营养风险。因患者张口困难、咀嚼肌紧张，无法经口进食，遵医嘱给予肠外营养支持。2.肠外营养：给予中心静脉置管（颈内静脉），输注全营养混合液（TPN），包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质等。每日总热量供给为25kcal/（kg·d），氮量0.15g/（kg·d）。输注过程中严格控制输液速度，使用输液泵精确调节，防止血糖波动过大。每日监测血糖4次（空腹、三餐后2小时），血糖控制在4.4-6.1mmol/L。定期复查血生化指标，根据检查结果调整营养液配方。3.肠内营养过渡：患者入院后第7天，抽搐症状明显缓解，肌肉松弛剂剂量逐渐减少，遵医嘱试行肠内营养。插入鼻胃管，首次给予温开水20ml，观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不适。无不适后，给予肠内营养制剂（整蛋白型），初始剂量为50ml/h，逐渐增加至100ml/h，每日总量1500-2000ml。每次喂食前检查鼻胃管位置，确保在胃内，喂食后用温开水冲洗胃管，防止堵管。观察患者消化吸收情况，若出现腹胀、腹泻，及时调整营养液浓度和输注速度。4.经口进食指导：患者入院后第14天，拔除气管切开导管，肌肉松弛剂停用，可自主张口，遵医嘱开始经口进食。先给予流质饮食（米汤、牛奶），逐渐过渡到半流质饮食（粥、烂面条）、软食，最后恢复普通饮食。指导患者细嚼慢咽，少量多餐，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，防止呛咳和消化不良。（七）心理护理1.沟通与倾听：患者因疾病痛苦、担心预后，情绪焦虑、恐惧，表现为烦躁不安、拒绝配合治疗。护理人员主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，给予情感支持，告知患者破伤风是可治性疾病，只要积极配合治疗，预后良好，增强患者治疗信心。2.家属支持：与家属建立良好的护患关系，向家属详细介绍患者病情、治疗方案及护理措施，告知家属患者目前的心理状态，指导家属多陪伴、安慰患者，给予患者精神鼓励。及时向家属反馈患者病情变化，让家属了解治疗x，减轻家属焦虑情绪。3.放松训练：指导患者进行简单的放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，帮助患者缓解紧张情绪，减轻疼痛和焦虑。在患者病情稳定后，播放轻柔的音乐，转移患者注意力，改善患者心理状态。（八）伤口护理1.伤口清创：入院后第1天，协助医生在镇静、镇痛条件下对右足底伤口进行彻底清创。清除伤口内坏死组织、异物，用3%过氧化氢溶液反复冲洗伤口，再用生理盐水冲洗干净，最后用碘伏消毒伤口周围皮肤，无菌纱布覆盖包扎。清创过程中密切观察患者生命体征及抽搐情况，若出现抽搐发作，立即停止操作，待抽搐缓解后再继续。2.伤口观察：每日观察伤口有无红肿、渗液、异味等感染迹象，测量伤口周围皮肤温度。若伤口有渗液，及时更换敷料，记录渗液的颜色、性质和量。伤口分泌物培养结果回报后，根据药敏试验结果遵医嘱*局部涂抹抗生素软膏（甲硝唑凝胶）。3.伤口愈合：经过积极的伤口护理，患者入院后第10天，右足底伤口红肿消退，无渗液，伤口边缘有新鲜肉芽组织生长；入院后第20天，伤口完全愈合，拆线。（九）病情观察与并发症预防1.生命体征监测：持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟记录一次，病情稳定后改为每小时记录一次。患者入院后第2天出现发热，体温最高达38.5℃，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴），体温降至37.5℃；第3天体温恢复正常。2.抽搐观察：详细记录抽搐发作的时间、频率、持续时间、强度及诱发因素，观察抽搐发作时患者的意识状态、面色、呼吸等情况。及时发现抽搐先兆（如肌肉紧张、烦躁不安），提前做好防护措施。3.并发症预防：（1）肺部感染：保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，促进痰液排出。每日进行口腔护理2次，使用口腔护理液（氯己定）清洁口腔，预防口腔感染。遵医嘱给予抗生素（甲硝唑注射液0.5g静脉滴注，每8小时一次；青霉素钠注射液400万U静脉滴注，每6小时一次）抗感染治疗，疗程14天。（2）电解质紊乱：定期复查血生化指标，监测血钾、血钠、血钙等电解质水平。患者入院后第4天出现低钾血症（血钾3.2mmol/L），遵医嘱给予氯化钾注射液1.5g加入5%葡萄糖溶液500ml静脉滴注，每日一次，3天后血钾恢复正常（3.6mmol/L）。（3）压疮：每2小时为患者翻身一次，按摩骨隆突部位（肩胛部、骶尾部、足跟部），促进*局部血液循环。使用气垫床，减轻*局部压力。保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单。患者住院期间未发生压疮。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.肌肉松弛剂精准应用：根据患者抽搐发作情况及时调整咪达唑仑和维库溴铵的剂量，实现了抽搐的有效控制，同时避免了药物过量引起的呼吸抑制和循环障碍。在停药过程中，采用逐渐减量的方式，防止了抽搐反弹现象的发生。2.气道管理及时有效：早期识别患者呼吸衰竭风险，提前备好急救设备，在患者出现呼吸暂停时及时行气管切开术，保证了呼吸道通畅，降低了窒息的发生率。气管切开术后严格执行气道护理措施，有效预防了肺部感染等并发症。3.营养支持个体化：根据患者病情变化，及时调整营养支持方式（从肠外营养到肠内营养再到经口进食），保证了患者的营养供给，促进了患者的康复。在营养支持过程中，密切监测血糖和电解质水平，及时纠正异常，维持了患者内环境稳定。（二）护理不足1.心理护理介入较晚：患者入院初期因病情危急，护理重点放在了抢救和病情观察上，对患者的心理需求评估不足，心理护理措施介入较晚，导致患者在入院前3天焦虑、恐惧情绪较为明显。2.康复护理启动不及时：在患者病情稳定后，康复护理措施（如肢体功能锻炼）启动较晚，患者入院后第10天才开始进行被动肢体活动，导致患者出现轻微的肌肉萎缩，影响了肢体功能的恢复速