前置胎盘大出血休克的护理个案

前置胎盘大出血休克的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，32岁，孕3产1，孕周34+5周，因“停经34+5周，无痛性阴道流血2小时，加重伴头晕、心慌30分钟”于2025年5月18日15:00急诊入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天，末次月经2024年8月20日，预产期2025年5月27日。孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，定期在当地医院进行产前检查，孕20周超声提示“完全性前置胎盘”，医嘱嘱其卧床休息，避免剧烈活动，定期复查。孕期无高血压、糖尿病等合并症，否认传染病史、手术史及药物过敏史。（二）主诉与现病史患者于入院前2小时无明显诱因出现阴道流血，色鲜红，量约100ml，无腹痛、腰酸等不适，自行卧床休息后未见缓解。30分钟前阴道流血量突然增多，呈持续性涌出，量约500ml，伴头晕、心慌、出冷汗、视物模糊，家属急送我院。急诊查血压85/50mmHg，心率125次/分，胎心140次/分，急诊超声提示：宫内单活胎，胎头位，双顶径8.6-，gu骨长6.5-，胎盘位于子宫下段前壁，完全覆盖宫颈内口，胎盘实质内可见多个血窦，羊水最大深度4.2-。急诊以“完全性前置胎盘、孕34+5周、产前大出血、失血性休克前期”收入我科。（三）体格检查入院查体：T36.8℃，P128次/分，R24次/分，BP80/45mmHg，SpO292%（未吸氧状态）。患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷，甲床发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，宫高32-，腹围98-，子宫软，无压痛，胎位LOA，胎心135次/分，可闻及。耻骨联合上缘无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。肛门指检：宫颈管未消失，宫口未开，阴道内可见大量鲜红色血液及血块，宫颈口触及胎盘组织。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-5-1815:30）：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.2%，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积22.5%，血小板计数150×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（正常参考值25-35秒），纤维蛋白原2.0g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。血生化：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐75μmol/L，总蛋白55g/L，白蛋白30g/L。肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L。2.超声检查：急诊床旁超声（2025-5-1815:20）：子宫增大，宫内探及一胎儿回声，胎头双顶径8.6-，gu骨长6.5-，腹围28.5-，估测胎儿体重2200g。胎盘位于子宫下段前壁，完全覆盖宫颈内口，胎盘厚度3.5-，实质内可见多个大小不等的血窦，较大者约2.0-×1.5-。羊水最大深度4.2-，羊水x12.5-，透声可。胎心搏动规律，心率135次/分，胎动可见。脐动脉血流S/D=2.3。3.心电图检查：窦性心动过速，心率125次/分，ST-T段未见明显异常。（五）病情评估1.休克程度评估：患者入院时血压80/45mmHg，心率128次/分，呼吸24次/分，SpO292%，神志清楚但精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷，甲床发绀，符合失血性休克前期表现。根据失血量评估，患者短时间内出血量约600ml，占总血容量的12%-15%（成人总血容量约5000ml），但结合其血红蛋白75g/L、红细胞压积22.5%，提示存在急性失血性贫血，需警惕休克进一步加重。2.出血原因评估：根据孕20周超声提示完全性前置胎盘，此次无诱因无痛性阴道大出血，肛门指检触及宫颈口胎盘组织，超声证实胎盘完全覆盖宫颈内口，故前置胎盘为明确的出血原因。胎盘实质内多个血窦可能为此次出血突然增多的诱因。3.胎儿情况评估：胎心135次/分，胎动可见，脐动脉血流S/D=2.3，目前胎儿无宫内窘迫表现，但因母体失血可能导致胎儿供血供氧不足，需密切监测胎心变化，警惕胎儿宫内窘迫的发生。4.潜在风险评估：患者目前存在失血性休克前期，若出血未及时控制，可能x为失血性休克，甚至危及生命；长期失血可导致严重贫血，影响母体各脏器功能及胎儿生长发育；前置胎盘患者分娩时可能出现胎盘植入、产后大出血等并发症；患者及家属因突发大出血可能产生焦虑、恐惧等不良情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.组织灌注不足与前置胎盘大出血导致血容量减少有关。2.有感染的危险与失血后机体抵抗力下降、阴道操作增多有关。3.焦虑/恐惧与突发大出血、担心自身及胎儿安危有关。4.知识缺乏与对前置胎盘疾病知识、孕期自我护理及产后注意事项不了解有关。5.潜在并发症：胎儿宫内窘迫、弥散性血管内凝血（DIC）、产后大出血、胎盘植入。（二）护理目标1.抢救期（入院后2小时内）：患者生命体征平稳，血压回升至90/60mmHg以上，心率降至100次/分以下，SpO2维持在95%以上；阴道出血量明显减少或停止；胎儿胎心维持在120-160次/分。2.稳定期（入院后2小时至产后3天）：患者生命体征持续稳定，血红蛋白逐渐回升至90g/L以上；无感染征象，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞百分比正常；焦虑/恐惧情绪缓解，能积极配合治疗护理；掌握前置胎盘相关知识及自我护理要点；无胎儿宫内窘迫、DIC等并发症发生。3.康复期（产后4天至出院）：患者体力逐渐恢复，贫血症状改善；子宫收缩良好，阴道恶露量、色、味正常；母乳喂养顺利；出院时掌握产后康复及新生儿护理知识。三、护理过程与干预措施（一）抢救期护理（入院后2小时内）1.紧急体位安置与生命体征监测：立即将患者安置于抢救室，取中凹卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、SpO2，每5-10分钟记录一次。同时监测胎心，每15-30分钟听胎心一次，必要时行胎心监护。入院时患者血压80/45mmHg，心率128次/分，SpO292%，立即报告医生，遵医嘱启动产科大出血应急预案。2.建立静脉通路与快速补液输血：迅速建立两条以上静脉通路，选用18G留置针，一条用于快速补液，另一条用于输血及给药。遵医嘱立即给予平衡盐溶液500ml快速静脉滴注，随后给予羟乙基淀粉500ml静脉滴注，补充血容量。同时急查血型及交叉配血，联系血库准备同型红细胞悬液及血浆。患者血常规提示血红蛋白75g/L，遵医嘱输注同型红细胞悬液2U，输血过程中严格执行三查八对制度，密切观察有无输血反应，如发热、皮疹、呼吸困难等。输血后30分钟复查血压升至95/60mmHg，心率降至110次/分，SpO296%（吸氧3L/min状态下）。3.吸氧与呼吸道管理：给予鼻导管吸氧，氧流量3-5L/min，保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物。观察患者呼吸频率、节律及深度，监测SpO2变化，确保SpO2维持在95%以上。患者呼吸逐渐平稳，由入院时24次/分降至20次/分。4.止血与抑制宫缩：遵医嘱给予宫缩抑制剂，硫酸镁2.5g加入5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注，30分钟内滴完，随后以1-2g/h的速度维持静脉滴注，抑制宫缩，减少胎盘与子宫壁之间的剥离，从而减少出血。同时给予氨甲环酸0.5g加入生理盐水100ml中静脉滴注，止血治疗。密切观察阴道出血量、颜色及性质，使用弯盘收集阴道流血，准确记录出血量。用药后1小时，患者阴道出血量明显减少，由持续性涌出转为间断少量流血，量约50ml/h。5.术前准备与病情观察：因患者为完全性前置胎盘，大出血难以控制，医生决定行急诊剖宫产术终止妊娠。立即完善术前准备，包括备皮、导尿、禁食禁水、术前用药（苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品0.5mg肌内注射）等。同时密切观察患者意识状态、面色、四肢温度及甲床颜色变化，监测尿量，留置导尿管，记录每小时尿量，若尿量＜30ml/h，提示肾灌注不足，及时报告医生调整补液速度。患者术前尿量维持在40-50ml/h，提示组织灌注逐渐改善。6.心理护理与家属沟通：患者及家属因突发大出血，情绪极度紧张、恐惧。护理人员在抢救过程中保持冷静、沉着，动作迅速、准确，给予患者心理支持，告知患者目前抢救措施有效，病情正在逐渐稳定，减轻其恐惧心理。同时及时与家属沟通病情，告知手术的必要性及风险，签署手术知情同意书。家属情绪逐渐稳定，表示积极配合治疗。（二）稳定期护理（入院后2小时至产后3天）1.术后生命体征监测：患者于17:00在全麻下行子宫下段剖宫产术，术中娩出一男婴，体重2200g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，转入新生儿科观察。术后返回病房，持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、SpO2，每30分钟记录一次，平稳后改为每1小时记录一次。术后2小时内患者血压维持在100-110/65-75mmHg，心率85-95次/分，呼吸18-20次/分，SpO298%-100%（吸氧2L/min），体温36.5-37.0℃。2.伤口及阴道出血观察：观察腹部手术切口有无渗血、渗液，敷料是否干燥整洁，定期更换敷料。同时密切观察阴道出血量、颜色及性质，使用产妇垫收集，准确记录24小时出血量。术后24小时阴道出血量约200ml，色暗红，无血块，子宫收缩良好，宫底位于脐下2指，质硬。3.疼痛护理：术后患者主诉腹部切口疼痛，疼痛评分4分（数字评分法，0-10分）。遵医嘱给予非甾体类抗炎药布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后30分钟疼痛评分降至2分。同时指导患者采取舒适体位，深呼吸、放松技巧缓解疼痛，避免剧烈翻身，防止切口牵拉。4.输液与输血护理：术后继续给予静脉补液，补充晶体液及胶体液，维持水、电解质平衡。根据血常规结果，术后第一天复查血红蛋白85g/L，遵医嘱继续输注同型红细胞悬液1U，输血后患者无不适反应，术后第二天复查血红蛋白92g/L。同时遵医嘱给予抗生素预防感染，头孢曲松钠2.0g加入生理盐水100ml中静脉滴注，每日一次，共3天。5.饮食与活动指导：术后6小时禁食禁水，6小时后给予流质饮食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，术后第二天给予普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素及铁质，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜等，促进伤口愈合及贫血纠正。术后24小时协助患者床上翻身，活动四肢，术后48小时鼓励患者下床适当活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连及下肢静脉血栓形成。患者术后48小时排气，肛门排便正常。6.心理护理与情绪支持：术后患者担心新生儿情况及自身恢复，情绪仍有焦虑。护理人员及时告知新生儿在新生儿科的情况，如体重增长、吃奶情况等，给予患者心理安慰。同时鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合术后护理。7.并发症预防与观察：密切观察有无感染征象，如体温升高、切口红肿热痛、阴道恶露异味等，每日监测体温4次，术后3天体温均正常，血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复正常。观察有无DIC迹象，如皮肤黏膜出血点、牙龈出血、血尿等，复查凝血功能正常。观察子宫收缩情况，每日按摩子宫，促进子宫收缩，防止产后大出血。（三）康复期护理（产后4天至出院）1.一般情况观察：患者生命体征持续稳定，体温36.5-37.2℃，血压105-115/70-80mmHg，心率80-90次/分，呼吸18-20次/分。精神状态良好，食欲佳，睡眠质量好。2.子宫复旧与恶露观察：子宫收缩良好，宫底逐渐下降，术后4天宫底位于脐下4指，质硬。阴道恶露量逐渐减少，色淡红，无异味，符合产后恶露变化规律。3.母乳喂养指导：患者术后第二天开始母乳喂养，指导患者正确的哺乳姿势，如摇篮式、侧卧位等，帮助新生儿含接乳头及乳晕，确保有效吸吮。告知患者母乳喂养的好处，如促进子宫收缩、增强新生儿免疫力等。患者母乳喂养顺利，新生儿每次哺乳后能安静入睡。4.贫血纠正与营养指导：术后复查血常规，血红蛋白95g/L，贫血症状明显改善，面色较前红润，头晕、乏力症状消失。指导患者继续加强营养，多食用富含铁质的食物，如动物肝脏、动物血、菠菜等，必要时遵医嘱口服铁剂（琥珀酸亚铁0.2g，每日三次），促进贫血进一步纠正。5.出院指导：①休息与活动：保证充足的睡眠，避免劳累，术后42天内避免重体力劳动及性生活。②饮食：均衡营养，多吃富含蛋白质、维生素及铁质的食物，促进身体恢复。③伤口护理：保持腹部切口清洁干燥，术后7天拆线，拆线后观察切口有无红肿、渗液，如有异常及时就医。④恶露观察：注意恶露量、色、味变化，一般产后4-6周恶露干净，如有异常及时就诊。⑤复查：术后42天携带新生儿到医院复查，了解子宫复旧情况及新生儿生长发育情况。⑥避孕：术后避孕2年，避免再次妊娠时发生前置胎盘或子宫破裂等并发症。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.抢救措施及时有效：患者入院后，护理人员迅速启动产科大出血应急预案，在短时间内建立静脉通路、快速补液输血、吸氧、抑制宫缩等抢救措施，使患者生命体征在2小时内得到平稳，为急诊手术赢得了宝贵时间。2.病情观察细致全面：在抢救期、稳定期及康复期，护理人员密切监测患者生命体征、阴道出血量、胎心变化、伤口情况等，及时发现病情变化并报告医生，确保患者得到及时有效的治疗。3.心理护理到位：针对患者及家属的焦虑、恐惧情绪，护理人员在不同阶段给予针对性的心理支持，及时沟通病情，缓解其不良情绪，提高了患者及家属的配合度。4.多学科协作顺畅：在抢救过程中，护理人员与医生、麻醉科、血库、新生儿科等多科室密切配合，分工明确，协作顺畅，确保了抢救工作的顺利进行。（二）存在不足1.术前准备细节有待完善：在急诊手术术前准备过程中，由于时间仓促，对患者的皮肤准备不够细致，部分区域毛发未完全剃净，可能增加术后感染的风险。2.产后母乳喂养指导不够深入：虽然对患者进行了母乳喂养指导，但在指导过程中，对患者哺乳过程中出现的问题（如乳头疼痛、乳汁不足等）的预见性不足，未能及时给予更具体