前置胎盘患者体位的护理个案

前置胎盘患者体位的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，28岁，孕28+3周，G2P1，因“无明显诱因出现阴道少量流血1小时”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者既往月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年9月15日，预产期2025年6月22日。孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动，孕期定期产检，孕20周三维超声提示“胎盘下缘覆盖宫颈内口”，当时无阴道流血症状，医嘱建议避免剧烈活动，定期复查。患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、输血史，否认药物过敏史。（二）入院时病情评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP112/78mmHg，SpO298%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。产科检查：宫高26-，腹围92-，胎心145次/分，规律，无宫缩。阴道检查：外阴发育正常，阴道内可见少量暗红色血液，宫颈管未消失，宫口未开，未触及胎盘组织。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10^9/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血小板计数230×10^9/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），红细胞（-），白细胞（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L。2.影像学检查：入院后急诊床旁超声检查提示：宫内单活胎，胎头位于耻上，双顶径7.2-，gu骨长5.1-，羊水最大深度4.8-，羊水x15.2-，胎盘位于子宫下段前壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，胎盘成熟度Ⅰ级，未见明显胎盘早剥征象，脐动脉血流S/D比值2.3。（四）病情判断与风险评估根据患者孕28+3周，超声提示胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，结合无诱因无痛性阴道流血症状，诊断为“孕28+3周G2P1前置胎盘（完全性）”。目前患者阴道流血量少，生命体征平稳，胎心正常，无宫缩，暂无胎儿窘迫及休克征象。但完全性前置胎盘患者随着孕周增加，子宫下段逐渐伸展，胎盘与宫颈内口之间的剥离面可能扩大，存在再次阴道流血的风险，严重时可导致大出血、失血性休克、胎儿窘迫甚至胎死宫内。体位不当是诱发或加重阴道流血的重要因素之一，因此体位护理在该患者的整体护理中尤为关键。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有出血的风险：与前置胎盘导致胎盘剥离有关。2.有胎儿受伤的风险：与胎盘供血供氧不足、胎儿窘迫有关。3.焦虑：与担心阴道流血、胎儿安全及自身病情预后有关。4.知识缺乏：与对前置胎盘疾病知识、体位护理的重要性及孕期自我护理知识不了解有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床体位受限有关。（二）护理目标1.患者住院期间阴道流血得到有效控制，无大量出血发生，生命体征维持稳定。2.胎儿宫内状况良好，胎心监测正常，无胎儿窘迫发生。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握前置胎盘的相关知识、体位护理要点及孕期自我护理方法。5.患者住院期间皮肤完整，无压疮等皮肤损伤发生。（三）护理计划要点1.体位护理：指导患者采取左侧卧位为主，适当交替右侧卧位，避免平卧位、俯卧位及剧烈体位变动，严格限制下床活动。2.病情监测：密切监测患者生命体征、阴道流血量、颜色、性质，监测胎心、胎动及宫缩情况，定期复查血常规、超声等检查。3.心理护理：加强与患者及家属的沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。4.健康宣教：向患者及家属讲解前置胎盘的疾病知识、体位护理的重要性、孕期注意事项及应急处理方法。5.基础护理：做好皮肤护理、口腔护理、饮食护理及排便护理，预防并发症。6.急救准备：备好急救药品、物品及血源，做好随时应对大出血的急救准备。三、护理过程与干预措施（一）体位护理的具体实施1.卧位选择与指导：入院后立即向患者及家属强调体位护理的重要性，指导患者以左侧卧位为主。左侧卧位可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，改善子宫胎盘血液循环，增加胎儿供血供氧，同时可减少子宫对胎盘剥离面的牵拉，降低出血风险。告知患者左侧卧位时，可在背部垫一软枕，抬高肩部15-30°，膝关节微屈，以增加舒适度。每2小时可交替右侧卧位1次，每次右侧卧位时间不超过30分钟，避免长期单一卧位导致肌肉酸痛及皮肤受压。严格禁止患者采取平卧位，因平卧位时子宫压迫下腔静脉，可导致回心血量减少，血压下降，影响胎盘供血；禁止俯卧位，以免压迫腹部，诱发宫缩及胎盘剥离。2.体位变动的护理：患者卧床期间，所有体位变动均需在护士协助下进行，避免自行翻身或改变体位。协助患者翻身时，动作要轻柔、缓慢，采用“轴线翻身法”，即保持头、颈、躯干、臀部在同一水平线上，避免扭曲身体。翻身前先评估患者阴道流血情况，若有活动性出血，暂时不宜翻身，待出血停止后再协助翻身。翻身过程中密切观察患者面色、表情及主诉，若出现头晕、心慌、阴道流血增多等情况，立即停止翻身，恢复原卧位，并报告医生处理。3.下床活动的限制：告知患者住院期间需绝对卧床休息，除必要的床上活动（如四肢活动、翻身）外，严禁下床活动，包括如厕、洗漱等均需在床上进行。为患者准备床边便器，并指导其正确使用。向患者及家属说明绝对卧床的目的是减少子宫收缩，避免胎盘剥离面扩大，防止出血加重。定期评估患者卧床的依从性，对于不理解或依从性差的患者，耐心解释病情，强调卧床的重要性，必要时请家属协助x。4.舒适护理：为提高患者卧床期间的舒适度，保持病室环境安静、整洁、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。为患者更换柔软、透气的床单、被套，保持床铺平整无褶皱。根据患者需求，适当调整枕头高度及软硬度。指导患者进行床上四肢主动活动，如踝关节屈伸、膝关节屈伸、握拳等，每次活动10-15分钟，每日3-4次，以促进血液循环，预防下肢静脉血栓形成。（二）病情监测与护理1.生命体征监测：每4小时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压1次，密切观察生命体征变化。若出现血压下降、脉搏加快、呼吸急促等休克早期表现，立即报告医生，并做好急救准备。入院后前24小时每小时监测血压、脉搏1次，病情稳定后改为每4小时1次。2.阴道流血监测：密切观察患者阴道流血量、颜色、性质及持续时间，使用无菌会阴垫，每次更换会阴垫时记录出血量。采用“称重法”估算出血量，即先称量干净会阴垫的重量，再称量使用后会阴垫的重量，两者差值即为出血量（1g血液约等于1ml）。若阴道流血量增多，颜色鲜红，或出现血块，立即报告医生，并协助患者采取头低脚高位，增加回心血量，同时做好输血、输液准备。入院后前3天，每2小时观察阴道流血情况1次，病情稳定后改为每4小时1次。3.胎心胎动监测：每日早晚各监测胎心1次，每次监测15-20分钟，正常胎心范围为110-160次/分。指导患者自数胎动，每日3次，每次1小时，将3次胎动数相加乘以4，即为12小时胎动数，正常12小时胎动数≥10次。若胎心异常（低于110次/分或高于160次/分）或胎动减少（12小时胎动数＜10次或较前明显减少50%），立即给予氧气吸入（氧流量2-3L/min），左侧卧位，并报告医生进行进一步检查（如胎心监护、超声检查）。4.宫缩监测：使用胎心宫缩监护仪监测宫缩情况，每日监测2次，每次20-30分钟。密切观察宫缩的频率、强度及持续时间，若出现规律宫缩（每5-6分钟1次，每次持续30秒以上），立即报告医生，遵医嘱给予宫缩抑制剂（如硫酸镁）静脉滴注，防止早产。5.实验室及影像学检查监测：遵医嘱定期复查血常规，观察血红蛋白、红细胞计数变化，评估有无贫血及贫血程度。入院后第3天复查血常规：血红蛋白120g/L，红细胞计数4.0×10^12/L，较入院时略有下降，考虑与少量阴道流血有关，遵医嘱给予口服铁剂（硫酸亚铁0.3g，每日3次）纠正贫血。入院后第7天复查超声检查：胎盘下缘仍完全覆盖宫颈内口，胎儿生长发育正常，羊水x14.8-，脐动脉血流S/D比值2.2，未见明显异常。（三）心理护理干预1.焦虑情绪评估：入院时采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，患者SAS评分为58分，属于轻度焦虑。患者主要表现为担心阴道流血会影响胎儿安全，对前置胎盘疾病预后不确定，害怕需要手术分娩等。2.沟通与支持：加强与患者及家属的沟通交流，每日至少与患者沟通2次，每次15-20分钟。耐心倾听患者的主诉及担忧，向患者详细讲解前置胎盘的疾病知识、治疗方案及护理措施，告知患者目前病情稳定，只要积极配合治疗与护理，大多数患者可以顺利妊娠至足月或接近足月。向患者介绍成功案例，增强其信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者的焦虑情绪。3.放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟。具体方法：患者取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，使腹部收缩，重复进行。通过放松训练，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。4.情绪变化监测：定期评估患者的焦虑情绪变化，入院后第5天再次进行SAS评分，患者评分为45分，焦虑情绪明显缓解。患者能主动与护士沟通，积极配合治疗与护理。（四）健康宣教实施1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解前置胎盘的定义、病因、临床表现、并发症及预后等知识。告知患者前置胎盘主要是由于胎盘附着位置异常引起，典型症状为无诱因无痛性阴道流血，常见并发症包括大出血、胎儿窘迫、早产等，但通过积极的治疗与护理，可以有效降低并发症的发生风险。2.体位护理知识宣教：详细向患者及家属讲解体位护理的重要性、正确的卧位选择、体位变动方法及下床活动的限制等。通过示范操作，让患者及家属掌握协助翻身的正确方法，告知家属在患者体位变动时需注意观察患者的反应，如有异常及时报告护士。3.孕期自我护理知识宣教：指导患者合理饮食，增加富含蛋白质、铁、维生素的食物摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅，防止便秘时腹压增加诱发出血。指导患者保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴，勤换会阴垫，预防感染。告知患者避免用力咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作。4.应急处理知识宣教：告知患者及家属若出现阴道流血增多、腹痛、胎动异常等情况，应立即呼叫护士或医生。指导患者及家属熟悉急救设备的位置及使用方法，如氧气吸入装置、呼叫器等。（五）基础护理与并发症预防1.皮肤护理：由于患者长期卧床，为预防压疮发生，每2小时协助患者翻身1次，翻身时按摩骨隆突处（如肩胛部、骶尾部、足跟部），每次按摩3-5分钟，促进*局部血液循环。保持皮肤清洁干燥，每日为患者擦浴1次，更换衣物。使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。入院期间患者皮肤完整，无压疮发生。2.口腔护理：每日为患者进行口腔护理2次，指导患者饭后用温水漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。患者口腔黏膜完整，无异味。3.饮食护理：根据患者的口味及营养需求，制定合理的饮食计划。给予高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如鱼汤、鸡汤、米粥、蔬菜粥等。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，预防便秘。患者食欲良好，无恶心、呕吐等不适。4.排便护理：指导患者养成定时排便的习惯，每日早餐后在床上进行排便训练。给予缓泻剂（如乳果糖口服液15ml，每日1次）预防便秘，患者住院期间大便通畅，无便秘发生。5.下肢静脉血栓预防：指导患者进行床上四肢主动活动，如踝关节屈伸、膝关节屈伸、抬腿等，每次活动10-15分钟，每日3-4次。穿医用弹力袜，促进下肢静脉回流。定期观察患者下肢有无肿胀、疼痛等情况，患者住院期间无下肢静脉血栓形成。（六）急救准备与应急处理1.急救物品准备：在患者病房内备好急救药品（如缩宫素、止血敏、多巴胺等）、急救物品（如吸痰器、气管插管、除颤仪、输液器、输血器等）及无菌敷料。定期检查急救物品的有效期及性能，确保急救物品处于完好备用状态。2.血源准备：提前与医院血库联系，为患者备血2U，告知血库患者的血型及病情，确保在需要时能及时输血。3.应急处理演练：科室定期组织前置胎盘大出血急救演练，护士均能熟练掌握急救流程及操作技能。在患者住院期间，模拟发生阴道大出血的场景，进行急救演练1次，护士反应迅速，操作规范，为应对突发情况做好了充分准备。4.突发情况处理：入院后第6天凌晨3:00，患者突然出现阴道流血增多，约50ml，颜色鲜红。护士立即赶到病房，协助患者取左侧卧位，给予氧气吸入（氧流量3L/min），监测生命体征：T36.7℃，P95次/分，R22次/分，BP105/70mmHg。立即报告医生，遵医嘱建立静脉通路，快速输注生理盐水500ml，同时急查血常规、凝血功能。医生检查后给予宫缩抑制剂（硫酸镁25%20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，滴速2g/h）。经过积极处理，患者阴道流血逐渐减少，30分钟后阴道流血停止，生命体征恢复稳定，胎心正常。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.体位护理精细化：针对该前置胎盘患者，制定了详细的体位护理计划，明确了卧位选择、体位变动方法及下床活动限制等内容。采用左侧卧位为主、适当交替右侧卧位的方式，既保证了子宫胎盘血液循环，又提高了患者的舒适度。协助患者翻身时采用“轴线翻身法”，避免了体位变动对胎盘剥离面的牵拉，有效降低了出血风险。2.病情监测全面化：建立了完善的病情监测体系，包括生命体征、阴道流血、胎心胎动、宫缩及实验室检查等方面的监测。采用“称重法”估算阴道流血量，提高了出血量评估的准确性。每日监测胎心胎动，及时发现胎儿宫内情况变化，为胎儿安全提供了保障。3.心理护理个性化：根据患者的焦虑程度，采取了针对性的心理护理措施，如沟通支持、放松训练等。通过定期评估患者的情绪变化，及时调整护理方案，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.健康宣教多样化：采用口头讲解、示范操作、发放宣传资料等多种方式进行健康宣教，内容涵盖疾病知识、体位护理、自我护理及应急处理等方面。让患者及家属全面掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.体位护理的依从性监测有待加强：虽然向患者及家属强调了体位护理的重要性，但在实际护理过程中，发现患者有时会自行改变体位，如由左侧卧位改为平卧位。主要原因是患者长期保持同一卧位容易出现肌肉酸痛，对体位护理的依从性有所下降。2.健康宣教的效果评估不够深入：虽然进行了多次健康宣教，但在评估患者及家属对知识的掌握程度时，主要采用口头提问的方式，评估内容较为浅显，未能全面了解患者及家属对知识的理解和应用情况。3.多学科协作不够紧密：在患者的护理过程中，主要以产科护士为主，与超声科、血库、麻醉科等相关科室的协作不够紧密。如在患者突发阴道流血时，虽然及时联系