前置胎盘期待疗法的护理个案

前置胎盘期待疗法的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，28岁，孕28+3周，G2P0，因“无明显诱因出现阴道少量流血2小时”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年10月1日，预产期2025年7月8日。停经40天自测尿HCG阳性，停经6周行超声检查提示宫内早孕，可见胚芽及原始心管搏动。孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，孕期定期产检，孕20周超声提示胎盘位置低置，覆盖宫颈内口约1/2，当时无阴道流血症状，医嘱建议避免剧烈活动，定期复查。患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者于入院前2小时无明显诱因出现阴道流血，色鲜红，量约20ml，无腹痛、腹胀，无腰酸、腰痛，无头晕、乏力等不适。家属立即陪同至我院急诊，急诊行超声检查提示：宫内单活胎，胎头位于耻骨联合上方，双顶径7.2-，gu骨长5.1-，胎盘位于子宫下段前壁，完全覆盖宫颈内口，胎盘实质回声均匀，羊水最大深度4.8-，羊水x13.5-，胎心搏动规律，145次/分。急诊以“前置胎盘（完全性），孕28+3周，G2P0”收入我科。入院时患者精神状态尚可，神志清楚，问答切题，阴道仍有少量淡红色血液流出，无腹痛。（三）既往史与个人史患者既往体健，无慢性疾病史，无输血史。2022年曾因“稽留流产”行清宫术1次，术后恢复良好。否认吸烟、饮酒史，否认接触有毒有害物质及放射性物质史。配偶体健，无家族遗传性疾病史。（四）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，SpO298%（自然状态下）。身高162-，体重68kg，BMI25.9kg/m²。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，呈妊娠腹型，无胃肠型及蠕动波，腹壁软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。产科检查：宫高26-，腹围92-，胎心145次/分，胎位LOA，无宫缩，阴道检查：外阴发育正常，阴道内可见少量淡红色血液，宫颈管未消失，宫口未开，宫颈质地软，先露部为胎头，高浮。（五）辅助检查1.超声检查（2025年5月10日急诊）：宫内单活胎，胎头位于耻骨联合上方，双顶径7.2-（相当于孕28周），gu骨长5.1-（相当于孕27+6周），胎盘位于子宫下段前壁，完全覆盖宫颈内口，胎盘成熟度Ⅰ级，胎盘实质回声均匀，未见明显异常回声，羊水最大深度4.8-，羊水x13.5-，胎心搏动规律，145次/分，脐动脉血流S/D=2.3，RI=0.57。2.实验室检查：血常规（2025年5月10日）：WBC7.8×10⁹/L，N65%，L30%，Hb125g/L，RBC4.2×10¹²/L，PLT230×10⁹/L。凝血功能：PT11.5s，APTT32.5s，TT16.8s，FIB3.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），白细胞（-）。肝肾功能：ALT25U/L，AST22U/L，BUN4.5mmol/L，Cr68μmol/L。电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L，Ca²⁺2.2mmol/L。（六）心理社会评估患者及家属对前置胎盘疾病知识了解较少，因出现阴道流血症状，担心胎儿安危及自身健康，表现出明显的焦虑情绪，频繁询问病情及预后。患者配偶情绪紧张，积极配合医护人员，但对治疗过程中的不确定性感到担忧。患者家庭经济条件尚可，能承担治疗费用，获得家人的充分支持。（七）护理诊断1.有感染的风险：与阴道流血、机体抵抗力下降、侵入性操作有关。2.焦虑：与担心胎儿安危及自身健康、对疾病知识缺乏有关。3.有胎儿受伤的风险：与前置胎盘导致胎儿缺氧、早产有关。4.知识缺乏：缺乏前置胎盘期待疗法的相关知识、孕期自我护理知识。5.潜在并发症：失血性休克、胎盘早剥、早产、胎儿窘迫。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者住院期间无感染发生，体温、血常规等感染指标维持正常。2.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理，对疾病有正确的认识。3.胎儿在宫内安全，胎心、胎动正常，无胎儿窘迫发生，尽可能延长孕周至36周以上。4.患者及家属掌握前置胎盘期待疗法的相关知识、孕期自我护理知识及应急处理措施。5.及时发现并处理潜在并发症，避免严重后果发生。（二）护理措施计划1.感染预防护理：严格执行无菌操作，保持外阴清洁干燥，每日用0.5%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次；观察阴道分泌物的性状、颜色及气味，定期复查血常规、C反应蛋白等感染指标；指导患者勤换卫生垫，避免盆浴及性生活。2.心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心讲解前置胎盘的疾病知识、期待疗法的目的、方法及成功案例，缓解其焦虑情绪；鼓励患者表达内心感受，及时给予心理支持；指导患者采用听音乐、深呼吸等放松技巧，减轻心理压力。3.胎儿监护护理：每日定时听胎心，每次1-2分钟，记录胎心变化；指导患者自数胎动，每日3次，每次1小时，记录胎动次数，胎动每小时3-5次为正常，若胎动明显减少或增多，及时报告医生；定期行胎心监护、超声检查，监测胎儿宫内储备能力及生长发育情况。4.知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、图文并茂等方式，向患者及家属讲解前置胎盘的病因、临床表现、治疗原则、护理要点；指导患者卧床休息的重要性、正确的体位（左侧卧位为主）；告知患者饮食注意事项，如高蛋白、高维生素、富含铁的食物摄入；讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应。5.并发症预防与护理：密切观察患者阴道流血量、颜色、性质及持续时间，记录出血量，若出血量增多，及时报告医生；监测患者生命体征变化，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，若出现血压下降、脉搏增快、头晕、乏力等失血性休克早期症状，立即通知医生并配合抢救；观察患者腹痛情况，警惕胎盘早剥的发生；遵医嘱使用宫缩抑制剂、止血药物、促胎肺成熟药物等，观察药物疗效及不良反应。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院当天-入院3天）患者入院后，立即安排单人病房，保持病房安静、整洁、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。协助患者取左侧卧位卧床休息，告知患者绝对卧床休息的重要性，避免下床活动，减少子宫收缩，防止出血加重。给予持续低流量吸氧，2L/min，改善胎儿宫内缺氧情况。密切观察病情变化：每1小时观察阴道流血量、颜色、性质，使用称重法记录出血量（卫生垫湿重-干重=出血量），入院当天14:00-17:00出血量约10ml，颜色淡红；17:00-20:00出血量约5ml，颜色暗红；20:00至次日晨7:00无明显新鲜出血。每2小时测量胎心1次，胎心维持在140-150次/分，节律整齐。每4小时测量生命体征1次，T36.5-36.8℃，P80-88次/分，R19-21次/分，BP110-120/70-80mmHg，生命体征平稳。遵医嘱完善相关检查：入院后急查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等，结果回报如前所述，无明显异常。次日晨行胎心监护检查，胎心监护评分9分（基线140次/分，变异中等，加速2次，无减速），提示胎儿宫内储备能力良好。用药护理：遵医嘱给予硫酸镁注射液25%20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，以抑制宫缩，滴速控制在1-2g/h，告知患者及家属用药期间可能出现的不良反应，如面部潮红、恶心、呕吐、乏力等，密切观察患者呼吸、膝反射、尿量，呼吸不少于16次/分，膝反射存在，尿量每小时不少于25ml。同时给予维生素K1注射液10mg肌内注射，每日1次，预防出血。用药期间患者未出现明显不良反应。外阴护理：每日用0.5%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次，协助患者更换卫生垫，保持外阴清洁干燥，观察阴道分泌物无异味，外阴皮肤无红肿、破损。心理护理：入院当天，责任护士主动与患者及家属沟通，详细讲解前置胎盘的疾病知识、期待疗法的目的是在保证母儿安全的前提下，尽可能延长孕周，提高胎儿存活率，介绍科室的医疗技术水平及成功案例，缓解其焦虑情绪。患者表示对疾病有了初步了解，但仍担心胎儿情况，护士鼓励患者表达内心感受，告知其目前胎儿情况稳定，只要积极配合治疗，预后较好。指导患者听舒缓的音乐，放松心情，患者情绪逐渐平稳。知识宣教：向患者及家属发放前置胎盘护理宣传手册，讲解卧床休息的重要性，告知患者左侧卧位可增加子宫胎盘血流量，有利于胎儿供氧；指导患者自数胎动的方法，每日早中晚各1次，每次1小时，将3次胎动次数相加乘以4，若12小时胎动不少于10次为正常，若胎动明显减少或增多，及时告知护士。患者及家属认真学习并表示理解。（二）住院中期护理（入院4天-入院2周）患者阴道流血停止，精神状态良好，仍遵医嘱卧床休息，可在床上进行轻微活动，如翻身、四肢活动等，避免剧烈活动。继续给予低流量吸氧，2L/min，每日2次，每次1小时。病情观察：每日观察阴道有无流血，无新鲜出血，阴道分泌物为白色糊状，无异味。每日听胎心3次，胎心维持在140-148次/分。每周行超声检查1次，入院第7天超声检查提示：双顶径7.5-，gu骨长5.4-，胎盘仍完全覆盖宫颈内口，羊水最大深度5.0-，羊水x14.0-，胎心146次/分，脐动脉血流S/D=2.2，RI=0.55，胎儿生长发育正常。每周复查血常规、凝血功能，结果均在正常范围内。用药调整：入院第5天，患者无宫缩，遵医嘱停用硫酸镁注射液，继续给予维生素K1注射液肌内注射，每日1次，共使用7天。入院第10天，孕周已达30+1周，遵医嘱给予地塞米松注射液6mg肌内注射，每12小时1次，共4次，以促进胎肺成熟，预防早产儿呼吸窘迫综合征。用药期间观察患者有无心悸、手抖等不良反应，患者未出现明显不适。饮食护理：指导患者合理饮食，增加营养摄入，给予高蛋白、高维生素、富含铁的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，每日蛋白质摄入量约80-100g，铁摄入量约20mg，预防贫血。患者食欲良好，能遵医嘱进食。心理护理：患者情绪稳定，能主动与护士沟通，询问胎儿的生长发育情况，护士及时告知超声检查结果，给予鼓励和支持。患者家属也积极参与护理过程，帮助患者翻身、进食等，增强患者的信心。功能锻炼：指导患者在床上进行踝泵运动、gu四头肌收缩运动等，每日3次，每次15-20分钟，预防下肢静脉血栓形成。患者能积极配合锻炼，下肢无肿胀、疼痛等不适。（三）住院后期护理（入院2周-出院前）患者孕周已达32+3周，无阴道流血，无宫缩，生命体征平稳，胎儿情况良好。遵医嘱逐渐增加活动量，可在床边轻微活动，但仍避免剧烈运动和长时间站立。病情观察：每日听胎心3次，胎心正常；指导患者自数胎动，12小时胎动次数在30-40次，胎动正常。入院第18天超声检查提示：双顶径8.0-，gu骨长5.8-，胎盘完全覆盖宫颈内口，羊水最大深度5.2-，羊水x14.5-，胎心145次/分，脐动脉血流S/D=2.1，RI=0.52，胎儿生长发育正常，胎盘成熟度Ⅰ+级。复查血常规：Hb130g/L，WBC7.5×10⁹/L，PLT225×10⁹/L，各项指标正常。出院指导准备：向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括休息与活动、饮食、胎动监测、阴道流血的观察、定期复查等。告知患者出院后仍需卧床休息，避免劳累、提重物、性生活等，可适当进行室内活动；饮食清淡易消化，继续加强营养；每日坚持自数胎动，若出现胎动异常、阴道流血、腹痛等症状，立即就医；每周来院复查超声及胎心监护，定期产检。心理支持：鼓励患者保持乐观心态，告知其目前母儿情况稳定，只要严格遵守医嘱，注意自我护理，有望延长孕周至足月。患者及家属对治疗效果满意，焦虑情绪完全缓解，对出院后的护理充满信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致到位：在患者入院初期，严格按照护理计划每1小时观察阴道流血量，使用称重法准确记录出血量，及时发现病情变化，为医生治疗提供了可靠依据。同时密切监测胎心、生命体征等，确保了母儿安全。2.用药护理规范：在使用硫酸镁注射液期间，严格遵守用药原则，控制滴速，密切观察患者呼吸、膝反射、尿量等不良反应指标，患者未出现硫酸镁中毒等不良反应。使用地塞米松促进胎肺成熟时，准确掌握用药剂量和时间，确保了药物疗效。3.心理护理针对性强：针对患者及家属的焦虑情绪，采用多种沟通方式，及时给予心理支持和疾病知识宣教，缓解了其焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.健康宣教全面：从入院到出院，贯穿全程的健康宣教，使患者及家属掌握了前置胎盘期待疗法的相关知识、自我护理方法及应急处理措施，为患者出院后的延续护理奠定了基础。（二）护理不足1.患者卧床期间的舒适度护理有待加强：患者长期卧床，虽然指导其进行了床上活动，但在预防压疮方面，仅依靠定时翻身，未使用防压疮气垫等辅助器具，存在压疮发生的潜在风险。2.与患者的沟通深度不够：在护理过程中，虽然与患者及家属进行了沟通，但更多的是围绕疾