强直性脊柱炎中期护理个案

强直性脊柱炎中期护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，个体工商户，因“腰背部疼痛伴活动受限5年，加重3个月”于2025年6月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无食物及药物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，饮酒史15年，平均每日饮白酒约250ml，均未戒断。已婚，育有一子一女，家庭关系和睦，经济状况良好，医保类型为城镇职工医保。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现腰背部疼痛，以夜间及晨起时明显，活动后可稍缓解，当时未予重视，未进行系统诊治。此后疼痛逐渐加重，并出现脊柱活动受限，曾在外院就诊，诊断为“强直性脊柱炎”，给予“塞来昔布胶囊200mgpobid”治疗，疼痛可部分缓解，但患者未规律服药，且因工作繁忙，缺乏适当休息与功能锻炼。3个月前患者劳累后上述症状明显加重，腰背部疼痛加剧，VAS疼痛评分达7分，夜间常因疼痛醒来，晨起僵硬时间延长至2小时以上，脊柱前屈、后伸、侧弯活动均明显受限，行走、上下楼梯困难，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“强直性脊柱炎中期”收入我科。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性病史、传染病史、手术外伤史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，否认粉尘、毒物接触史。吸烟20年，10支/日；饮酒15年，白酒250ml/日，均未戒除。婚育史：28岁结婚，配偶健康，育有一子（20岁，健康）、一女（15岁，健康）。家族史：否认家族中有类似疾病患者及遗传性疾病史。（四）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重65kg，身高172-，BMI21.8kg/m²。2.一般情况：神志清楚，精神状态欠佳，面色略显疲惫，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.脊柱评估：脊柱生理曲度变直，腰椎段后凸畸形初现。颈椎活动度：前屈30°（正常45°），后伸10°（正常45°），左右旋转各30°（正常60°）；胸椎活动度：胸廓活动度3-（正常≥5-）；腰椎活动度：Schober试验3-（正常≥5-），指地距20-（正常0-）。脊柱各椎体压痛（+），叩击痛（+），以腰骶部为著。4.关节评估：双侧骶髂关节压痛（+），四字试验（+）。双侧髋关节活动轻度受限，内旋、外旋范围减小；膝关节、踝关节无明显肿胀、压痛，活动度基本正常。5.其他系统评估：头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常50%-70%），淋巴细胞比例28%（正常20%-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（正常130-175g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。血沉（ESR）65mm/h（正常男性0-15mm/h）；C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常0-10mg/L）；人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性；类风湿因子（RF）阴性；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。2.影像学检查：骶髂关节CT：双侧骶髂关节面模糊，关节间隙变窄，软骨下骨骨质增生、硬化，可见虫蚀样改变，符合强直性脊柱炎骶髂关节炎Ⅲ级改变。脊柱X线片：腰椎椎体方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化，形成“竹节样”改变趋势，腰椎生理曲度消失；颈椎椎体边缘骨质增生，椎间孔变窄。髋关节X线片：双侧髋关节间隙略变窄，gu骨头无明显塌陷。3.其他检查：肺功能检查：FEV1/FVC85%（正常≥80%），FEV1占预计值88%，肺总量占预计值90%，提示肺功能基本正常。心电图：窦性心律，大致正常心电图。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与强直性脊柱炎导致的脊柱及骶髂关节炎症反应有关。2.躯体活动障碍：与脊柱、髋关节活动受限及疼痛有关。3.焦虑：与疾病慢性迁延、症状反复、担心预后及影响工作生活有关。4.知识缺乏：与对强直性脊柱炎的疾病知识、治疗方案、康复锻炼及自我管理知识了解不足有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床或体位固定、*局部皮肤受压有关。6.有废用综合征的风险：与长期活动受限、缺乏功能锻炼有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分降至3分以下，夜间睡眠质量改善，无因疼痛醒来的情况。2.患者躯体活动能力得到提高，脊柱及髋关节活动度有所改善，Schober试验达4-以上，指地距缩小至10-以内，能够独立完成行走、上下楼梯等日常活动。3.患者焦虑情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通，对疾病治疗及预后有积极的认知，焦虑自评x（SAS）评分降至50分以下。4.患者掌握强直性脊柱炎的疾病知识、治疗药物的用法、注意事项及自我管理方法，能够正确进行康复锻炼。5.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。6.患者避免废用综合征的发生，肌肉力量保持良好，关节功能得到维持和改善。（三）护理措施制定1.疼痛护理：①遵医嘱给予药物治疗，密切观察药物疗效及不良反应；②给予物理治疗，如热疗、红外线照射等；③指导患者采取舒适体位，避免长时间保持同一姿势；④进行心理干预，缓解患者因疼痛产生的不良情绪。2.躯体活动障碍护理：①协助患者进行体位护理，保持脊柱生理功能位；②制定个性化康复锻炼计划，指导患者进行脊柱及关节功能锻炼；③提供必要的辅助器具，如助行器等；④评估患者活动能力，逐渐增加活动量。3.焦虑护理：①主动与患者沟通，倾听其内心感受；②向患者讲解疾病相关知识及治疗成功案例，增强其治疗信心；③鼓励患者家属给予心理支持；④必要时请心理医生会诊，给予专业心理干预。4.知识缺乏护理：①采用多种方式进行健康宣教，如口头讲解、发放宣传手册、播放视频等；②定期组织病友交流会，分享疾病管理经验；③针对患者疑问进行详细解答，确保患者理解。5.皮肤完整性护理：①定期为患者翻身，每2小时一次，避免*局部皮肤长期受压；②保持皮肤清洁干燥，及时更换床单、被套；③评估皮肤状况，发现异常及时处理。6.废用综合征预防护理：①x患者严格执行康复锻炼计划；②指导患者进行肌肉力量训练，如直腿抬高、gu四头肌收缩等；③定期评估患者肌肉力量及关节活动度，根据情况调整锻炼方案。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预患者入院时VAS疼痛评分7分，夜间疼痛明显影响睡眠。遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次，同时加用甲氨蝶呤片10mg口服，每周1次。用药前向患者详细讲解药物的作用机制、用法用量及可能出现的不良反应，如塞来昔布可能引起胃肠道不适、头痛等，甲氨蝶呤可能导致肝功能损害、骨髓抑制等，告知患者如出现不适及时告知医护人员。用药后密切观察患者疼痛变化及不良反应，每日评估VAS疼痛评分。入院第3天，患者VAS疼痛评分降至5分，夜间仍有1-2次因疼痛醒来，遵医嘱将塞来昔布剂量调整为200mg口服，每日3次，并给予夜间加用盐酸曲马多缓释片50mg口服。同时给予物理治疗，每日上午、下午各进行一次红外线照射腰骶部，每次30分钟，温度控制在40-45℃，避免烫伤。指导患者采取仰卧位时在膝关节下方垫一软枕，侧卧位时在两腿之间夹一软枕，以减轻脊柱及关节压力，缓解疼痛。护士每日与患者沟通，倾听其疼痛感受，给予心理安慰，告知患者疼痛是疾病的常见症状，通过积极治疗和护理的能够有效控制，帮助患者缓解因疼痛产生的焦虑情绪。入院第7天，患者VAS疼痛评分降至3分以下，夜间睡眠良好，无因疼痛醒来的情况。（二）躯体活动障碍护理干预入院时患者脊柱及髋关节活动受限明显，Schober试验3-，指地距20-，行走需家属搀扶。首先协助患者进行体位护理，卧床时保持脊柱中立位，避免弯腰、驼背，睡觉时使用硬板床，不垫枕头或使用薄枕。制定个性化康复锻炼计划，由康复师与护士共同指导患者进行锻炼：①颈椎功能锻炼：头部缓慢前屈、后伸、左右旋转，每个动作保持5-10秒，重复10-15次，每日3次；②胸椎功能锻炼：进行深呼吸、扩胸运动，双手交叉放于脑后，挺胸抬头，每次保持10秒，重复10次，每日3次；③腰椎功能锻炼：进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法（仰卧位，双肘、双足、头部支撑床面，抬起臀部，保持5-10秒，重复10次）、小燕飞（俯卧位，双臂后伸，双腿伸直抬起，保持5-10秒，重复10次），每日2次；④髋关节功能锻炼：仰卧位进行髋关节屈伸、内旋、外旋运动，每个动作重复10-15次，每日3次；⑤日常活动能力训练：指导患者练习独立行走、上下楼梯、穿衣、脱鞋等，逐渐增加活动难度和时间。为患者提供助行器，协助其初期行走锻炼，避免跌倒。每日评估患者脊柱及髋关节活动度、Schober试验结果、指地距及日常活动能力。入院第10天，患者Schober试验达4-，指地距缩小至15-，能够独立行走50米左右；入院第20天，Schober试验达4.5-，指地距缩小至8-，能够独立上下三层楼梯，完成日常活动基本无困难。（三）焦虑护理干预患者入院时焦虑情绪明显，SAS评分65分，担心疾病无法治愈，影响今后的工作和生活。护士主动与患者沟通，每日至少抽出30分钟与患者交流，倾听其内心的担忧和顾虑。向患者详细讲解强直性脊柱炎的疾病特点、治疗x及预后情况，告知患者虽然疾病慢性迁延，但通过规范的药物治疗和康复锻炼，能够有效控制病情x，维持关节功能，提高生活质量，并列举治疗成功的案例，增强患者的治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。组织患者参加科室每周一次的病友交流会，让患者与其他病友相互交流经验，减轻孤独感。入院第15天，患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至55分，能够主动向护士询问疾病相关知识和康复锻炼方法。入院第25天，患者SAS评分降至45分，对疾病治疗及预后持积极态度，能够积极配合治疗和护理。（四）知识缺乏护理干预患者入院时对强直性脊柱炎的疾病知识、治疗方案及康复锻炼了解甚少。采用多种方式对患者进行健康宣教：①入院当天，由责任护士进行口头讲解，内容包括疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则等；②发放图文并茂的宣传手册，手册内容涵盖疾病知识、常用药物介绍、康复锻炼方法、饮食及生活注意事项等，方便患者随时查阅；③每周二、周四下午组织患者观看疾病相关视频，视频内容包括康复锻炼示范、药物使用指导等；④针对患者提出的问题，如“甲氨蝶呤需要服用多久”“康复锻炼会不会加重疼痛”等，进行详细解答，确保患者理解。在患者进行康复锻炼时，护士在旁指导，纠正不正确的动作，确保锻炼的有效性和安全性。定期对患者进行知识掌握情况评估，通过提问的方式了解患者对疾病知识、药物用法及康复锻炼的掌握程度。入院第10天，患者能够说出疾病的主要临床表现和常用药物的名称；入院第20天，患者能够正确描述康复锻炼的方法和注意事项，掌握药物的用法及不良反应的观察要点。（五）皮肤完整性护理干预患者因活动受限，存在皮肤完整性受损的风险。护士每日为患者进行皮肤评估，重点检查腰骶部、肩胛部、足跟等骨隆突部位的皮肤情况。制定翻身计划，每2小时为患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持患者皮肤清洁干燥，每日为患者擦浴一次，更换宽松、柔软、透气的棉质衣物，及时更换污染的床单、被套。在骨隆突部位放置气垫圈或软枕，减轻*局部皮肤压力。指导患者及家属正确进行皮肤护理，告知其皮肤护理的重要性及方法。患者住院期间皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生。（六）废用综合征预防护理干预为预防废用综合征的发生，护士严格x患者执行康复锻炼计划，确保患者每日按时完成各项锻炼内容。除了之前制定的脊柱、关节功能锻炼外，指导患者进行肌肉力量训练，如直腿抬高（仰卧位，双腿交替伸直抬高，抬高角度逐渐增加至30°，每个动作保持5秒，重复20次）、gu四头肌收缩（仰卧位，膝关节伸直，收缩gu四头肌，保持5秒，放松2秒，重复30次），每日2次。定期评估患者肌肉力量，采用肌力分级法进行评估，入院时患者下肢肌力4级，上肢肌力5级；入院第15天，下肢肌力4+级；入院第30天，下肢肌力5级。同时评估患者关节活动度，确保关节功能得到维持和改善，避免肌肉萎缩和关节僵硬。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个性化：根据患者疼痛评分变化及时调整药物治疗方案，并结合物理治疗和心理干预，多维度缓解患者疼痛，取得了良好的效果，患者VAS疼痛评分从7分降至3分以下，睡眠质量明显改善。2.康复锻炼系统化：与康复师共同制定个性化康复锻炼计划，将脊柱、关节功能锻炼与肌肉力量训练相结合，由护士全程指导和x，确保患者规范、有效地进行锻炼，患者躯体活动能力得到显著提高，Schober试验、指地距等指标均有明显改善。3.心理护理人性化：通过主动沟通、知识宣教、案例分享、家属支持及病友交流等多种方式，缓解患者焦虑情绪，帮助患者建立积极的治疗心态，SAS评分从65分降至45分，患者治疗依从性明显提高。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然患者掌握了疾病的基本知识和康复锻炼方法，但对于疾病的长期管理、饮食调理的具体细节（如如何合理搭配饮食以促进钙吸收）、吸烟饮酒对疾病的影响及戒烟戒酒的具体方法等方面的知识了解不够深入。2.康复锻炼的个性化调整不够及时：在患者康复锻炼过程中，虽然定期评估患者的活动度和肌力，但对于患者在锻炼中出现的疲劳、轻微疼痛等情况，未能及时调整锻炼强度和时间，导致患者一度出现锻炼积极性下降的情况。3.出院随访计划不够完善：在患者住院期间，未制定详细的出院随访计划，对患者出院后的康复锻炼、药物服用、病情监测等方面的指导不够具体，不利于患