犬咬伤狂犬疫苗接种的护理个案

犬咬伤狂犬疫苗接种的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王某，男性，28岁，公司职员，于2025年10月15日16:30因“被流浪犬咬伤左小腿1小时”就诊于我院急诊科。患者神志清楚，精神状态尚可，自行步入诊室，自述受伤后未自行处理伤口，为求进一步规范治疗而来院。否认既往慢性病史，如高血压、糖尿病、冠心病等；否认手术史、输血史；否认药物过敏史，否认食物过敏史；预防接种史随当地计划免疫进行，近5年内未接种过狂犬疫苗。（二）受伤经过与犬只情况患者自述于当日15:30在小区楼下散步时，被一只无主流浪犬从后方扑咬左小腿后侧，犬只体型中等，毛色杂乱，当时未佩戴牵引绳及狗牌。患者试图驱赶时，犬只再次撕咬其左小腿外侧，造成两处伤口。受伤后患者立即呼喊求救，周围居民协助驱赶流浪犬后逃离现场，患者未捕捉到犬只，也未观察到犬只有异常表现（如狂躁、流涎、畏光等）。（三）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.全身评估：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，除左小腿伤口外，其余部位无损伤。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。3.伤口*局部评估：左小腿后侧可见一长约3-的纵行伤口，深达皮下组织，伤口边缘不整齐，有少量新鲜渗血；左小腿外侧可见一长约2-的横行伤口，深约0.5-，伤口内可见少量污物（疑似犬毛及尘土），周围皮肤轻度红肿，皮温稍高，压痛阳性，无明显波动感。左踝关节活动正常，足背动脉搏动良好，感觉正常，无麻木、刺痛感。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比72%，淋巴细胞百分比22%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。3.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸320μmol/L。4.传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性。（五）诊断与处理原则1.诊断：左小腿犬咬伤（Ⅱ级暴露）。根据狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版），Ⅱ级暴露定义为裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤。该患者左小腿有两处伤口，均有皮肤破损及少量渗血，符合Ⅱ级暴露标准。2.处理原则：立即进行伤口规范清洗消毒，接种狂犬病疫苗，必要时注射狂犬病被动免疫制剂。由于患者伤口属于Ⅱ级暴露，且未合并严重免疫功能低下，故无需注射狂犬病被动免疫制剂，仅需规范接种狂犬病疫苗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有感染的风险：与伤口皮肤破损、污染有关。患者伤口被流浪犬咬伤，伤口内存在污物，皮肤屏障功能受损，易导致细菌滋生，引发*局部或全身感染。2.知识缺乏：与对狂犬病的危害、疫苗接种流程及注意事项不了解有关。患者为年轻职员，日常可能未接触过犬咬伤后的处理知识，对狂犬病的致死性、疫苗接种的必要性及具体方法缺乏认知。3.焦虑：与担心伤口愈合情况、狂犬病发病风险及疫苗接种不良反应有关。狂犬病病死率几乎为100%，患者可能因对疾病的恐惧而产生焦虑情绪，同时对疫苗接种后的效果及可能出现的不适感到担忧。4.疼痛：与伤口组织损伤有关。伤口造成皮肤及皮下组织损伤，刺激神经末梢，引起*局部疼痛。（二）护理目标1.患者伤口愈合良好，无红肿、渗液、化脓等感染迹象，血常规等炎症指标恢复正常。2.患者能够准确说出狂犬病的危害、疫苗接种的流程（五针法或“2-1-1”四针法）及接种后注意事项（如休息、饮食、不良反应观察等）。3.患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗及护理工作。4.患者伤口疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。（三）护理措施计划1.感染预防护理：严格按照规范进行伤口清洗消毒，指导患者保持伤口清洁干燥，遵医嘱使用抗生素，密切观察伤口及全身感染征象。2.健康教育：采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者普及狂犬病相关知识、疫苗接种方案及注意事项，解答患者疑问。3.心理护理：主动与患者沟通，倾听其担忧，给予心理支持和安慰，介绍成功案例，缓解其焦虑情绪。4.疼痛护理：评估患者疼痛程度，根据情况采取冷敷、分散注意力等非药物止痛措施，必要时遵医嘱使用止痛药物。三、护理过程与干预措施（一）急诊伤口处理护理患者入院后，护士立即准备伤口处理用物，包括生理盐水、3%过氧化氢溶液、碘伏、无菌纱布、镊子、剪刀等，协助医生进行伤口规范处理。1.伤口冲洗：首先用生理盐水彻底冲洗伤口，持续冲洗时间不少于15分钟，冲洗时用无菌镊子轻轻分离伤口边缘，确保冲洗液充分接触伤口内部，去除伤口内的污物及犬唾液。冲洗完毕后，用3%过氧化氢溶液冲洗伤口，以杀灭可能存在的厌氧菌，随后再次用生理盐水冲洗干净。2.消毒包扎：用无菌纱布擦干伤口周围皮肤，以碘伏消毒伤口及周围15-范围内的皮肤，消毒范围由内向外螺旋式擦拭，共消毒2遍。消毒后，用无菌纱布覆盖伤口，以胶布固定，告知患者避免伤口沾水，保持敷料清洁干燥。3.用药指导：遵医嘱给予患者口服头孢呋辛酯片0.5g，每日2次，预防感染，告知患者服药期间可能出现的不良反应（如胃肠道不适、皮疹等），如出现不适及时就医。（二）狂犬疫苗接种护理根据患者情况，医生决定采用“2-1-1”四针法进行狂犬疫苗接种，疫苗选用人二倍体细胞狂犬病疫苗。1.接种前评估：接种前再次核对患者信息（姓名、性别、年龄、就诊ka号），确认伤口处理情况，询问患者有无发热、急性疾病发作等接种禁忌证。患者体温36.8℃，无接种禁忌证，签署狂犬疫苗接种知情同意书。2.疫苗准备：严格按照无菌操作原则抽取疫苗，人二倍体细胞狂犬病疫苗每剂0.5ml，接种部位为上臂三角肌肌内注射。核对疫苗名称、批hao、有效期，确保疫苗在有效期内且无浑浊、沉淀等异常情况。3.接种过程：协助患者取坐位，暴露上臂三角肌，用碘伏消毒接种部位皮肤，待干后，垂直进针，缓慢推注疫苗，注射完毕后用无菌干棉签按压针眼5分钟，避免出血及疫苗外溢。告知患者接种后在观察室观察30分钟，无不良反应后方可离开。4.接种后指导：告知患者“2-1-1”四针法的具体接种时间：第0天（就诊当天）接种2剂（左右上臂三角肌各1剂），第7天和第21天各接种1剂。为患者发放疫苗接种ka，记录接种日期、疫苗批hao、接种部位等信息，提醒患者按时前来接种后续剂次，不可提前或延迟接种，如有特殊情况需及时与医院联系。（三）病情观察与护理1.伤口观察：每日电hua随访患者伤口情况，询问伤口有无红肿、渗液、疼痛加剧等。患者接种疫苗后第2天自述伤口疼痛较前减轻，无渗液；第3天伤口周围红肿消退，皮温恢复正常；第7天伤口基本愈合，敷料干燥，无感染迹象。2.全身症状观察：观察患者有无发热、乏力、头痛、头晕等全身不适症状。患者在接种第1剂疫苗后观察期间无明显不适，接种后第1天自述轻微乏力，休息后缓解；其余接种剂次后未出现全身不良反应。3.疫苗接种不良反应观察：密切观察患者有无*局部不良反应（如接种部位红肿、疼痛、硬结）及全身不良反应（如皮疹、荨麻疹、恶心、呕吐、发热等）。患者在接种第2剂疫苗（第7天）后，接种部位出现直径约2-的红肿，伴有轻微疼痛，无发热及其他不适。告知患者*局部红肿属于常见不良反应，可采用冷敷缓解，避免搔抓，2天后红肿自行消退。（四）心理护理干预患者入院时因担心狂犬病发病风险，表现出明显的焦虑情绪，频繁询问“会不会得狂犬病”“疫苗有没有用”等问题。护士主动与患者沟通，用通俗易懂的语言向患者解释狂犬病的传播途径、发病机制及预防措施，告知患者规范的伤口处理和疫苗接种可有效预防狂犬病的发生，病死率几乎为100%是指未进行规范处置的情况，让患者了解自身情况的安全性。同时，向患者介绍我院狂犬疫苗接种的成功案例，增强其信心。在后续随访过程中，每次都主动关心患者的情绪变化，耐心解答患者的疑问，给予鼓励和支持。患者在接种第2剂疫苗后，焦虑情绪明显缓解，能够积极配合后续的接种和护理工作。（五）健康教育与出院指导1.狂犬病知识宣教：向患者发放狂犬病防治宣传手册，详细讲解狂犬病的危害、临床表现、传播途径及预防方法，告知患者流浪犬的危险性，提醒其今后在户外活动时注意自我保护，避免靠近陌生犬只。2.伤口护理指导：告知患者伤口愈合前避免沾水，保持敷料清洁干燥，如敷料潮湿或污染需及时更换；避免搔抓伤口，以免影响愈合；饮食上避免辛辣刺激性食物（如辣椒、生姜、大蒜、酒等），避免吸烟，多进食富含蛋白质和维生素的食物（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等），促进伤口愈合。3.疫苗接种指导：再次强调按时接种后续剂次疫苗的重要性，告知患者不可漏种或提前、延迟接种，如因特殊情况无法按时接种，需及时与医院联系调整接种时间；接种疫苗后避免剧烈运动、过度劳累，保证充足的睡眠和休息。4.应急处理指导：告知患者如出现伤口感染（红肿、渗液、化脓、疼痛加剧）、发热（体温超过38.5℃）、严重皮疹等不良反应，需及时就医；如再次被犬或其他动物咬伤、抓伤，需立即按照此次伤口处理方法进行规范处置，并及时就医。（六）后续疫苗接种护理1.第7天接种：患者按时于2025年10月22日前来接种第2剂疫苗。护士核对患者信息及接种ka，评估患者无接种禁忌证，按照上述接种流程为患者在上臂三角肌接种1剂人二倍体细胞狂犬病疫苗。接种后观察30分钟，患者接种部位出现轻微红肿，无其他不适，告知患者冷敷处理，嘱其如有异常及时联系。2.第21天接种：患者于2025年11月5日按时前来接种第3剂疫苗。此时患者伤口已完全愈合，无任何不适症状。护士核对信息后为其接种疫苗，接种后观察30分钟，无不良反应发生。接种完毕后，告知患者疫苗接种已完成，建议其1个月后可进行狂犬病抗体检测，以确认免疫效果。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.伤口处理规范及时：患者入院后，护士能够迅速准备好伤口处理用物，协助医生严格按照狂犬病暴露预防处置工作规范进行伤口冲洗和消毒，冲洗时间充足，消毒范围符合要求，为预防伤口感染和狂犬病病毒残留奠定了良好基础。2.疫苗接种流程严谨：在疫苗接种过程中，严格执行三查七对制度，核对患者信息、疫苗信息，确保疫苗接种的准确性和安全性。接种后认真观察患者30分钟，及时发现并处理轻微的*局部不良反应，保障了患者的接种安全。3.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，护士能够主动沟通，耐心解释，通过知识宣教和成功案例分享，有效缓解了患者的心理压力，提高了患者的配合度。4.随访工作细致：建立了完善的随访制度，每日电hua随访患者伤口情况和全身症状，提醒患者按时接种疫苗，及时发现并处理接种后的不良反应，确保了护理工作的连续性和有效性。（二）护理不足1.健康教育形式不够丰富：目前主要采用口头讲解和发放宣传手册的方式进行健康教育，形式较为单一，可能导致患者对知识的理解和记忆不够深刻。部分患者在随访中仍对疫苗接种的具体原理和后续注意事项存在疑问。2.伤口疼痛评估不够动态：在伤口护理过程中，虽然进行了疼痛评分，但主要集中在入院时和随访时，未能实现动态、持续的疼痛评估，对于患者疼痛变化的观察不够及时，可能影响疼痛护理措施的调整。3.对患者免疫功能评估不够全面：虽然患者否认免疫功能低下病史，但未进行相关的免疫功能检查（如淋巴细胞亚群检测），对于患者的免疫状态评估不够全面，可能影响疫苗接种效果的判断和后续措施的制定。（三）改进措施1.丰富健康教育形式：结合患者的年龄和职业特点，采用多媒体教学（如播放短视频、PPT演示）、线上知识问答、小组讨论等多种形式进行健康教育。建立狂犬病防治知识微xin群，定期推送相关知识和接种提醒，方便患者随时咨询和学习，提高患者对知识的掌握程度。2.建立动态疼痛评估机制：设计伤口疼痛动态评估表，要求护士在每次伤口观察和护理时都进行疼痛评分，并记录在护理记录单上，根据疼痛评分的变化及时调整护理措施。对于疼痛评分≥4分的患者，及时报告医生，考虑使用止痛药物或其他干预措施。3.完善免疫功能评估：对于犬咬伤患者，尤其是Ⅱ级及以上暴露者，在条件允许的情况下，建议进行免疫功能相关检查，如淋巴细胞亚群检测、免疫球蛋白水平检测等，全面评估