桡骨小头骨折Ⅳ型护理个案

桡骨小头骨折Ⅳ型护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，45岁，因“跌倒后左肘部疼痛、活动受限4小时”于2025年3月10日10:00急诊入院。患者系家庭主妇，文化程度初中，否认药物过敏史，既往有高血压病史5年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg。入院时神志清楚，精神状态尚可，急性病容，查体合作。（二）受伤经过患者当日上午6:00在家中拖地时不慎滑倒，左手掌撑地，随即出现左肘部剧烈疼痛，伴活动受限，*局部迅速肿胀。家属立即将其送至我院急诊，急诊行左肘关节X线检查示“左桡骨小头骨折，骨折块移位明显，累及关节面”，为进一步治疗以“左桡骨小头骨折Ⅳ型”收入骨科病房。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg。左肘部明显肿胀，肘关节周围皮肤张力增高，未见皮肤破损及皮下瘀斑。左桡骨小头处压痛显著，可触及骨擦感，肘关节屈伸活动受限，主动屈伸范围为30°-90°，被动屈伸时疼痛加剧。前臂旋转功能受限，旋前约10°，旋后约15°。左手感觉正常，桡动脉搏动有力，指端血液循环良好，毛细血管充盈时间＜2秒。其余肢体无异常，神经系统检查未见阳性体征。（四）辅助检查1.X线检查（2025年3月10日急诊）：左肘关节正侧位片示左桡骨小头粉碎性骨折，骨折块分离移位，关节面不平整，肘关节间隙正常，未见其他部位骨折征象。影像学报告提示：左桡骨小头骨折Ⅳ型（Mason分型）。2.CT检查（2025年3月10日14:00）：左肘关节CT平扫+三维重建示左桡骨小头碎裂为3块骨折块，最大骨折块大小约1.5-×1.2-，移位距离约0.8-，关节面塌陷约0.5-，桡骨颈无明显骨折，尺骨鹰嘴及肱骨远端未见异常，肘关节周围软组织肿胀。3.实验室检查（2025年3月10日入院后）：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；凝血功能：PT11.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB2.5g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；C反应蛋白15mg/L（轻度升高，考虑创伤后应激反应）。（五）心理社会评估患者为家庭主妇，日常承担家中主要家务劳动，受伤后担心肘关节功能恢复不佳影响日后生活，且对手术治疗存在恐惧心理，表现为情绪焦虑、夜间入睡困难。家属对患者病情较为关心，但缺乏骨折术后护理及康复知识，希望得到专业的指导。（六）护理诊断1.急性疼痛：与桡骨小头骨折、软组织损伤及*局部肿胀有关。2.肢体活动障碍：与骨折移位、疼痛限制及术后制动有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、制动导致皮肤受压及血液循环障碍有关。4.焦虑：与担心手术效果及预后、影响日常生活有关。5.知识缺乏：与缺乏骨折术后护理、康复锻炼及并发症预防知识有关。6.有深静脉血栓形成的风险：与创伤后血液高凝状态、肢体活动减少有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，视觉模拟评分（VAS）≤3分。2.患者肢体肿胀逐渐消退，肘关节及前臂功能逐步恢复，术后3个月肘关节屈伸活动范围达到100°-130°，旋前旋后达到60°-80°。3.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。4.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗及护理。5.患者及家属掌握骨折术后护理、康复锻炼及并发症预防知识。6.患者无深静脉血栓、感染等并发症发生。（二）护理计划1.疼痛管理：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方式，遵医嘱使用analgesics，同时给予冷敷、抬高患肢等物理措施缓解疼痛。2.肢体功能恢复：术前指导患者进行握拳、伸指等功能锻炼，术后根据病情x逐步开展肘关节屈伸、前臂旋转等康复训练。3.皮肤护理：定时翻身，保持皮肤清洁干燥，观察*局部皮肤状况，避免皮肤受压。4.心理护理：与患者及家属加强沟通，讲解疾病相关知识及手术流程，给予心理支持，缓解焦虑情绪。5.健康宣教：通过口头讲解、图文资料等方式，向患者及家属传授骨折术后护理、康复锻炼及并发症预防知识。6.并发症预防：密切观察患者病情变化，指导患者进行踝泵运动，遵医嘱使用抗凝药物，预防深静脉血栓形成；保持手术切口清洁干燥，观察切口愈合情况，预防感染。三、护理过程与干预措施（一）术前护理（2025年3月10日-3月12日）1.疼痛护理：入院后立即给予左肘部冷敷，每次20-30分钟，每4小时1次，以减轻*局部肿胀和疼痛。评估患者疼痛程度，入院时VAS评分为7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后1小时复查VAS评分降至4分。指导患者采取舒适体位，避免左肘部受压，抬高患肢高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。2.病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是血压变化，因患者有高血压病史，每4小时测量血压1次，记录血压波动情况，确保血压控制在目标范围内。观察左肘部肿胀程度、皮肤温度、颜色及指端血液循环，每2小时检查1次桡动脉搏动及毛细血管充盈时间，发现异常及时报告医生。3.术前准备：协助患者完成各项术前检查，包括心电图、胸片等，确保手术禁忌证排除。指导患者术前禁食12小时、禁饮6小时，术前晚给予开塞露40ml纳肛，促进肠道排空。备皮范围为左上肢肩部至腕部，清洁皮肤，预防手术感染。术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。4.心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其内心顾虑，向患者详细讲解桡骨小头骨折Ⅳ型的治疗方案、手术方法及术后康复过程，介绍成功案例，增强患者对治疗的信心。与家属沟通，鼓励家属给予患者情感支持，共同缓解患者焦虑情绪。经过护理干预后，患者焦虑情绪有所缓解，能够配合术前准备。5.功能锻炼指导：指导患者进行左手握拳、伸指训练，每次10-15分钟，每2小时1次，以促进手部血液循环，防止肌肉萎缩。告知患者术前避免肘关节活动，防止骨折块移位加重病情。（二）术后护理（2025年3月12日-3月20日）1.术后病情观察：患者于3月12日14:00-16:30在全麻下行左桡骨小头骨折切开复位内固定术，术中植入锁定钢板1块，螺钉4枚。术后返回病房，给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟记录1次，直至生命体征平稳。术后6小时内患者生命体征稳定，T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，血氧饱和度98%。观察手术切口情况，切口敷料整洁，无渗血渗液，左肘部用弹力绷带加压包扎，松紧度适宜，不影响指端血液循环。2.疼痛护理：术后患者麻醉清醒后诉左肘部疼痛，VAS评分为6分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，用药后30分钟VAS评分降至3分。术后24小时内继续给予左肘部冷敷，每次20分钟，每6小时1次，减轻术后肿胀和疼痛。告知患者避免突然活动患肢，改变体位时动作轻柔，防止疼痛加剧。术后第2天患者VAS评分维持在2-3分，遵医嘱改为口服布洛芬缓释胶囊0.3gbid。3.患肢护理：术后抬高左患肢高于心脏水平20-30-，垫软枕支撑，保持肘关节处于功能位（屈曲90°），避免过度屈曲或伸直。观察患肢皮肤温度、颜色、感觉及指端血液循环，每2小时检查1次，发现左手指端轻微肿胀，及时调整弹力绷带包扎松紧度，肿胀逐渐缓解。术后第3天拆除弹力绷带，观察切口愈合情况，切口无红肿、渗液，皮肤温度正常。4.切口护理：保持手术切口清洁干燥，每日更换切口敷料1次，严格执行无菌操作。观察切口有无红肿、渗血、渗液及异味，监测患者体温变化，术后第1天体温37.5℃，考虑为吸收热，给予物理降温后体温降至37.0℃。术后第3天复查血常规及C反应蛋白，白细胞计数5.8×10⁹/L，C反应蛋白8mg/L，均恢复正常范围。5.康复锻炼指导：术后第1天指导患者进行左手握拳、伸指训练，每次10分钟，每2小时1次；进行肩关节前屈、后伸、外展训练，每次15分钟，每日3次，防止肩关节僵硬。术后第2天开始进行肘关节被动屈伸训练，由护士协助，屈肘从90°开始，逐渐增加至100°，伸肘从90°逐渐增加至70°，每次训练5-10分钟，每日2次，训练过程中注意观察患者疼痛情况，避免过度训练。术后第3天开始进行肘关节主动屈伸训练，患者自行屈伸肘关节，范围同被动训练，每次10分钟，每日3次。术后第5天开始进行前臂旋转训练，先被动旋前旋后，逐渐过渡到主动旋前旋后，每次5分钟，每日2次，旋前旋后范围从10°逐渐增加至20°。6.并发症预防：指导患者进行踝泵运动，每次10-15分钟，每2小时1次，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，术后连用7天。观察患者有无下肢肿胀、疼痛等深静脉血栓症状，术后未发生深静脉血栓。鼓励患者多饮水，每日饮水量2000ml以上，预防泌尿系统感染。7.饮食护理：术后6小时给予患者流质饮食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后至普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进切口愈合和身体恢复。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，防止便秘。（三）出院前护理（2025年3月20日-3月22日）1.病情评估：术后第8天，患者左肘部肿胀基本消退，切口愈合良好，已拆线，无红肿、渗液。肘关节主动屈伸范围达到80°-110°，前臂旋前旋后达到30°-40°，VAS评分0分。生命体征稳定，血压控制在135/85mmHg左右。实验室检查各项指标均正常。2.康复锻炼强化：指导患者继续加强肘关节屈伸及前臂旋转训练，增加训练强度和时间。肘关节主动屈伸训练每次15-20分钟，每日3次，目标是术后1个月屈伸范围达到90°-120°；前臂旋转训练每次10分钟，每日3次，目标是术后1个月旋前旋后达到40°-60°。指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、进食、洗漱等，逐渐恢复生活自理能力。3.健康宣教：向患者及家属详细讲解出院后注意事项：①保持手术切口清洁干燥，避免沾水，若出现切口红肿、疼痛、渗液等异常情况及时就医；②继续佩戴肘关节支具3周，在进行康复训练时取下，其余时间佩戴，注意支具松紧度适宜；③遵医嘱按时服药，高血压药物继续规律服用，定期监测血压；④术后1个月、3个月、6个月来院复查，复查项目包括左肘关节X线、CT等，评估骨折愈合情况及肘关节功能恢复情况；⑤避免左肘部过度负重及剧烈运动，防止骨折再次移位。4.心理支持：鼓励患者坚持康复锻炼，告知患者只要积极配合，肘关节功能一般能恢复良好，缓解其对预后的担忧。告知家属在患者康复过程中给予鼓励和支持，帮助患者树立信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个性化：针对患者术前术后疼痛程度不同，采用冷敷、抬高患肢、药物镇痛等多种措施相结合的方式，根据VAS评分及时调整镇痛方案，有效控制了患者疼痛，提高了患者舒适度。2.康复锻炼循序渐进：根据患者术后恢复情况，分阶段制定康复锻炼计划，从被动训练到主动训练，从简单动作到复杂动作，逐步增加训练强度和范围，既保证了康复效果，又避免了过度训练导致的损伤。3.多维度心理干预：不仅关注患者的生理需求，还重视患者的心理状态，通过与患者及家属沟通、讲解疾病知识、介绍成功案例等方式，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.康复指导的细致度有待提高：在术后康复锻炼过程中，虽然制定了分阶段的训练计划，但对于患者具体动作的规范性指导不够细致，部分患者在进行前臂旋转训练时动作不够标准，可能影响康复效果。2.出院后随访机制不够完善：目前仅告知患者出院后定期复查，但缺乏出院后的持续随访和康复指导，无法及时了解患者在家中的康复情况，不能及时调整康复计划。3.对患者家属的培训不够充分：家属在患者术后康复过程中扮演重要角色，但在护理过程中，对家属的康复知识和护理技能培训不够系统，导致家属在协助患者进行康复锻炼时存在一定困难。（三）改进措施1.加强康复指导的规范性：在康复锻炼前，护士先进行动作示范，详细讲解动作要领和注意事项，训练过程中及时纠正患者的不规范动作，确保患者掌握正确的训练方法。可以制作康复锻炼视频，供患者及家属随时观看学习。2.建立完善的出院随访机制：利用电hua、微xin等方式，建立患者出院随访当案，术后1周、2周、