人工膝关节置换术后的护理个案

人工膝关节置换术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者女性，68岁，退休教师，因“双膝关节疼痛10年，加重伴活动受限1年”入院。患者10年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，劳累后加重，休息后可缓解，曾在外院诊断为“双膝骨关节炎”，长期服用“塞来昔布胶囊”止痛治疗，症状时好时坏。1年前患者双膝关节疼痛明显加重，行走距离逐渐缩短至50米以内，上下楼梯困难，夜间常有静息痛，严重影响睡眠及日常生活质量。为求进一步治疗，于2025年9月15日收入我院骨科。患者自发病以来，精神尚可，食欲一般，睡眠差（每晚睡眠约4小时），大小便正常，体重近1年下降约3kg。既往史：高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，育有1子1女，均体健。家族史：无遗传性疾病史。（二）入院评估1.体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高158-，体重62kg，BMI24.9kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等。心肺腹查体未见明显异常。2.专科检查：双膝关节肿胀，以内侧关节间隙为主，双膝皮温正常，无明显发红。左膝关节活动度：伸0°，屈90°；右膝关节活动度：伸-5°（轻度屈曲挛缩），屈80°。双侧髌骨研磨试验阳性，内侧关节间隙压痛阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常。3.辅助检查：（1）血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L，均在正常范围。（2）生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。总胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L。（3）凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L，均正常。（4）膝关节X线片（2025年9月14日外院）：双膝关节间隙变窄，以内侧间隙为主，关节边缘骨质增生，髁间棘变尖，软骨下骨硬化，符合双膝骨关节炎（Kellgren-Lawrence分级：左膝Ⅳ级，右膝Ⅲ级）。（5）膝关节MRI（2025年9月14日外院）：左膝关节内侧半月板损伤（Ⅲ度），前交叉韧带信号略增高，关节腔及髌上囊少量积液，软骨磨损严重（Outerbridge分级Ⅳ级）。4.心理社会评估：患者为退休教师，文化程度较高，对疾病认知较好，但因长期疼痛及活动受限，存在焦虑情绪，担心手术效果及术后康复情况。家属支持系统良好，儿子及儿媳表示会积极配合治疗及护理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与膝关节骨关节炎、软骨磨损及关节畸形有关。2.活动无耐力：与疼痛、关节活动受限有关。3.焦虑：与担心手术效果、术后康复及疾病预后有关。4.有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作有关。5.有深静脉血栓形成的风险：与术后卧床、下肢活动减少、血液高凝状态有关。6.知识缺乏：与对人工膝关节置换术的手术过程、术后康复训练及注意事项不了解有关。7.睡眠形态紊乱：与膝关节疼痛、焦虑情绪有关。（二）护理目标1.短期目标（术后1-3天）：（1）患者疼痛评分控制在4分以下（采用NRS疼痛评分法）。（2）患者能配合进行床上踝泵运动、gu四头肌等长收缩训练，每小时1组，每组10-15次。（3）患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通。（4）术后切口无红肿、渗液，体温维持在38℃以下，血常规及炎症指标正常。（5）双下肢无肿胀、疼痛，足背动脉搏动良好，末梢血运正常。2.中期目标（术后4-14天）：（1）患者疼痛评分控制在2分以下，可自主完成日常活动时无明显疼痛。（2）患者膝关节活动度达到伸0°，屈110°以上，能借助助行器独立行走50米以上。（3）患者焦虑情绪明显缓解，对术后康复有信心。（4）无感染、深静脉血栓等并发症发生。（5）患者及家属掌握术后康复训练方法及注意事项。3.长期目标（出院后3个月）：（1）患者膝关节疼痛基本消失，能正常进行日常活动，如上下楼梯、散步等。（2）膝关节活动度达到伸0°，屈120°以上，能独立行走，无需借助助行器。（3）患者心理状态良好，无焦虑、抑郁等情绪。（4）无远期并发症发生，人工膝关节功能良好。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mgpobid，指导患者采用*局部冷敷的方法缓解疼痛（每次15-20分钟，每日3-4次），避免冷敷时间过长引起皮肤冻伤。同时，指导患者采用放松疗法，如听轻音乐、深呼吸等，转移注意力，减轻疼痛感受。2.心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，向患者及家属详细介绍人工膝关节置换术的手术原理、手术过程、成功案例及术后康复过程，消除患者对手术的恐惧和担忧。邀请术后康复良好的患者与该患者交流，分享康复经验，增强患者的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者的焦虑情绪。3.术前准备：（1）完善各项术前检查，如血常规、生化、凝血功能、心电图、胸片等，确保患者身体状况符合手术要求。（2）皮肤准备：术前1天为患者进行手术区域皮肤清洁及备皮（范围包括患侧膝关节上10-至下10-），备皮后用温水清洗，并用75%酒精消毒皮肤，无菌敷料覆盖。指导患者术前晚洗澡，更换干净病号服。（3）肠道准备：术前1天晚餐给予流质饮食，术前8小时禁食、4小时禁饮，术前晚遵医嘱给予聚乙二醇电解质散口服行肠道清洁，确保肠道空虚，避免术中呕吐及术后腹胀。（4）药物准备：术前遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5givgtt预防感染，术前30分钟给予苯巴比妥钠0.1gim镇静。（5）功能锻炼指导：术前指导患者进行踝泵运动、gu四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练及膝关节屈伸训练，让患者掌握训练方法及要领，为术后康复训练打下基础。（二）术后护理干预1.术后6小时内护理（1）病情观察：患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录1次，直至生命体征平稳。观察患者意识状态、面色、皮肤温度及末梢血运情况。（2）切口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，切口敷料是否干燥、整洁，若有渗血、渗液及时通知医生更换敷料。保持切口引流管通畅，固定牢固，避免扭曲、受压，记录引流液的颜色、性质及量，术后24-48小时根据引流情况拔除引流管。（3）疼痛护理：术后患者疼痛明显，采用NRS疼痛评分法评估疼痛程度，评分达7分，遵医嘱给予吗啡5mgim，30分钟后再次评估疼痛评分降至3分。指导患者深呼吸、放松，减轻疼痛感受。（4）体位护理：保持患肢外展中立位，在膝关节下方垫一软枕，使膝关节处于轻度屈曲位（约15°），避免膝关节过伸或内收内旋，防止人工关节脱位。指导患者不可随意翻身，如需翻身需在医护人员协助下进行，保持患肢位置不变。（5）饮食护理：术后6小时内禁食禁饮，6小时后可给予少量流质饮食，如米汤、菜汤等，观察患者有无恶心、呕吐等不适，若无不适可逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等。2.术后1-3天护理（1）病情观察：继续监测生命体征，每日测量体温4次，若体温超过38.5℃，及时通知医生，查明原因并给予处理。观察患肢肿胀情况，每日测量患肢膝上10-、膝下10-周径，并与健侧对比，记录差值。观察患者有无头晕、头痛、胸闷、气促等不适症状。（2）疼痛护理：术后疼痛逐渐减轻，每日定时评估疼痛评分，根据疼痛评分给予相应的止痛措施。患者疼痛评分维持在3-4分时，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mgpobid；若疼痛评分超过4分，遵医嘱给予曲马多缓释片50mgpoq12h。同时，指导患者采用冷敷的方法缓解切口周围疼痛（术后72小时内），每次15-20分钟，每日3-4次。（3）康复训练：①踝泵运动：指导患者用力背伸踝关节，使脚尖朝向身体，保持5秒后放松，再用力跖屈踝关节，使脚尖朝向地面，保持5秒后放松，每小时1组，每组20次，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。②gu四头肌等长收缩训练：指导患者仰卧位，膝关节伸直，用力收缩gu四头肌，使髌骨向上移动，保持5-10秒后放松，每小时1组，每组15次，增强gu四头肌力量，为膝关节活动打下基础。③直腿抬高训练：指导患者仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高患肢至离床面30°左右，保持5秒后缓慢放下，每组10次，每日3组，逐渐增加次数和抬高高度，增强下肢肌力。④膝关节被动屈伸训练：在医生指导下，使用CPM机进行膝关节被动屈伸训练，术后第1天从30°开始，每日增加10°-15°，每次训练30分钟，每日2次，促进膝关节活动度的恢复。（4）并发症预防：①感染预防：保持切口敷料清洁干燥，严格执行无菌操作，遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5givgttq8h，共使用3天。观察患者切口有无红肿、热痛及渗液，监测血常规及C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）等炎症指标，术后第1天血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%；CRP25mg/L；ESR35mm/h，均在可控范围。②深静脉血栓预防：除进行踝泵运动、gu四头肌等长收缩训练外，遵医嘱给予低分子肝素钙4000IUihq12h，共使用7天。指导患者穿医用弹力袜，促进下肢静脉回流。每日观察患肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及感觉异常，若出现上述症状及时通知医生进行下肢血管超声检查，排除深静脉血栓形成。（5）心理护理：术后患者因疼痛及活动受限，焦虑情绪可能再次出现，医护人员应及时与患者沟通，告知患者术后疼痛及康复过程是暂时的，鼓励患者积极配合康复训练，分享患者康复训练的进步，增强患者的信心。家属陪伴患者，给予情感支持，缓解患者的焦虑情绪。3.术后4-7天护理（1）病情观察：生命体征平稳，体温维持在36.5-37.5℃。患肢肿胀逐渐减轻，膝上10-周径较术后第1天减少1.5-，膝下10-周径减少1-。切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿。复查血常规：白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例58%；CRP12mg/L；ESR20mm/h，炎症指标逐渐下降。（2）疼痛护理：患者疼痛评分降至2-3分，遵医嘱停用曲马多缓释片，继续给予塞来昔布胶囊200mgpobid。指导患者在进行康复训练前30分钟服用止痛药，减轻训练时的疼痛。（3）康复训练：①继续进行踝泵运动、gu四头肌等长收缩训练及直腿抬高训练，增加训练强度，直腿抬高训练每组增加至15-20次，每日4组。②膝关节主动屈伸训练：指导患者坐在床边，主动屈曲膝关节，尽量达到最大角度，然后缓慢伸直，每组10-15次，每日3组。结合CPM机训练，膝关节活动度达到伸0°，屈100°。③转移训练：指导患者从床上坐起、站立及坐下训练。首先协助患者坐于床边，双足着地，双手支撑床面，缓慢站立，站立稳定后，再缓慢坐下，每次训练5-10分钟，每日3次，逐渐过渡到自主转移。④行走训练：患者在医护人员协助下，借助助行器进行行走训练，从病房内短距离行走开始，逐渐增加行走距离，每日训练2-3次，每次10-15分钟，注意保持身体平衡，避免跌倒。（4）并发症预防：继续预防感染及深静脉血栓形成，停用低分子肝素钙，改为口服利伐沙班片10mgqd，共服用14天。指导患者多饮水，促进血液循环，保持大便通畅，避免用力排便增加腹压，影响下肢静脉回流。（5）饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进切口愈合及身体恢复。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，戒烟戒酒。4.术后8-14天护理（1）病情观察：患者生命体征平稳，切口愈合良好，术后第10天拆线，拆线后观察切口有无裂开、渗液等情况。患肢无肿胀、疼痛，膝关节活动度明显改善，伸0°，屈115°。复查膝关节X线片：人工膝关节位置良好，无松动、脱位等情况。（2）疼痛护理：患者疼痛基本消失，疼痛评分降至1-2分，遵医嘱停用塞来昔布胶囊，仅在进行高强度康复训练后出现轻微疼痛时，给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoprn。（3）康复训练：①加强膝关节主动屈伸训练，使膝关节活动度达到伸0°，屈120°以上。②行走训练：患者可借助助行器独立行走100米以上，逐渐减少助行器的依赖，尝试单手扶助行器或使用手杖行走。③上下楼梯训练：指导患者进行上下楼梯训练，上楼梯时先迈健侧下肢，再迈患侧下肢；下楼梯时先迈患侧下肢，再迈健侧下肢，每次训练5-10分钟，每日2次，注意安全，避免跌倒。④平衡训练：指导患者站立位进行平衡训练，双手叉腰，单腿站立，逐渐增加站立时间，每组10-15秒，每日3组，增强身体平衡能力。（4）心理护理：患者膝关节功能逐渐恢复，能自主进行日常活动，焦虑情绪完全缓解，对康复充满信心。医护人员鼓励患者继续坚持康复训练，告知患者术后康复是一个长期的过程，需要耐心和毅力。（5）出院指导：①康复训练：指导患者出院后继续进行膝关节屈伸训练、行走训练、上下楼梯训练及平衡训练，逐渐增加训练强度和时间，避免过度劳累。术后1个月、3个月、6个月到医院复查，根据复查情况调整康复计划。②生活指导：指导患者日常生活中避免剧烈运动，如跑步、跳跃、爬山等，避免长时间站立或行走，避免膝关节过度负重。选择舒适、宽松的鞋子，避免穿高跟鞋。注意膝关节保暖，避免受凉。③药物指导：出院后继续口服利伐沙班片10mgqd，共服用至术后14天，告知患者药物的作用、用法、用量及注意事项，观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血等，如有异常及时就医。④切口护理：出院后保持切口清洁干燥，避免搔抓切口，若出现切口红肿、疼痛、渗液等情况，及时就医。⑤定期复查：告知患者术后复查的重要性，按时到医院复查，复查项目包括膝关节X线片、血常规、CRP、ESR等，以便医生了解膝关节恢复情况，及时发现并处理可能出现的问题。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛护理：根据患者术后不同时间段的疼痛程度，采用多元化的疼痛护理措施，如药物止痛、冷敷、放松疗法等，并及时评估疼痛缓解情况，调整止痛方案，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度及配合治疗的积极性。2.系统化康复训练：制定了详细的康复训练计划，按照术后不同阶段逐步开展康复训练，从被动训练到主动训练，从床上训练到床下行走训练，循序渐进，使患者膝关节功能得到了良好的恢复。同时，在康复训练过程中，医护人员全程指导，确保训练的安全性和有效性。3.全方位心理护理：术前、术后均给予患者充分的心理支持，通过沟通、讲解、分享成功案例等方式，缓解患者的焦虑情绪，增强患者的信心，使患者能够积极配合手术及康复训练，促进了患者的康复。4.严格并发症预防：针对术后可能出现的感染、深静脉血栓等并发症，采取了一系列有效的预防措施，如严格无菌操作、合理使用抗生素、抗凝治疗、康复训练、穿弹力袜等，使患者未发生任何并发症，确保了手术的成功。（二）护理不足1.康复训练的个性化程度有待提高：虽然制定了系统化的康复训练计划，但在实际执行过程中，对患者的个体差异考虑不够充分，如患者的年龄、身体状况、康复x速度等，导致部分训练项目可能不适合患者，影响了康复效果。2.疼痛管理的精细化程度不够：虽然患者疼痛得到了有效控制，但在疼痛评估的频率和准确性方面还有待提高，有时可能存在疼痛评估不及时的情况，影响了止痛措施的及时调整。同时，对患者疼痛的心理因素关注不够，没有充分考虑到焦虑情绪对疼痛的影响。3.出院指导的连贯性不足：出院时虽然对患者进行了详细的出院指导，但出院后缺乏有效的随访和指导，无法及时了解患者的康复情况，不能根据患者的实际情况调整康复计划，可能导致患者在出院后康复训练不规范，影响康复效果。4.多学科协作不够紧密：人工膝关节置换术的护理需要骨科医生、护士、康复师、营养师等多学科人员的协作，但在本次