妊娠合并代谢性疾病的护理个案

妊娠合并代谢性疾病的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，32岁，孕1产0，孕30周，因“发现血糖升高2月，甲状腺功能异常1周”于2025年5月10日入院。患者末次月经2024年9月15日，预产期2025年6月22日。平素月经规律，周期30天，经期5天。否认高血压、心脏病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。孕前体重72kg，身高160-，体重x（BMI）27.3kg/m²，属于超重范围。（二）主诉与现病史患者孕24周于我院行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：空腹血糖5.8mmol/L，服糖后1小时血糖11.3mmol/L，服糖后2小时血糖9.5mmol/L，均高于正常参考值（空腹＜5.1mmol/L，1小时＜10.0mmol/L，2小时＜8.5mmol/L），确诊为妊娠期糖尿病（GDM）。当时给予饮食控制及运动指导，患者未严格遵医嘱执行，饮食控制不佳，运动强度及频率不足。近1周自觉乏力、嗜睡，偶有头晕，遂来院复查，查甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）5.2mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.1pmol/L，游离甲状腺素（FT4）11.2pmol/L，提示妊娠期甲状腺功能减退（SCH）。为进一步诊疗收入院。入院时患者精神状态尚可，食欲正常，睡眠稍差，二便正常。近期体重增加5kg，较孕期正常增重速度偏快。（三）既往史与个人史既往体健，否认慢性病史。无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好，孕前运动量较少。否认家族性糖尿病、甲状腺疾病史。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。身高160-，体重77kg，BMI29.9kg/m²。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。产科检查：宫高28-，腹围92-，胎心145次/分，胎位LOA，无宫缩。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L，均在正常范围。尿常规：尿糖（+），尿蛋白（-），酮体（-）。空腹血糖6.2mmol/L，餐后1小时血糖12.1mmol/L，餐后2小时血糖10.3mmol/L。糖化血红蛋白（HbA1c）6.8%。甲状腺功能：TSH5.2mIU/L（正常参考值0.1-4.0mIU/L），FT33.1pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），FT411.2pmol/L（正常参考值12-22pmol/L）。肝肾功能、电解质、血脂均正常。2.超声检查：孕30周超声提示：胎儿双顶径7.8-，头围28.5-，腹围26.2-，gu骨长5.6-，估测胎儿体重1450g，符合孕周。羊水最大深度4.5-，羊水x12.0-，羊水正常。胎盘位于前壁，成熟度Ⅰ级。脐带血流S/D比值2.3，阻力x0.56，均在正常范围。3.胎心监护：NST评分9分，基线140次/分，变异正常，无加速及减速。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：高于机体需要量与妊娠期糖尿病患者饮食控制不佳及体重增长过快有关。2.内分泌紊乱：与妊娠期糖尿病及妊娠期甲状腺功能减退有关。3.有胎儿受伤的风险与血糖控制不佳导致胎儿宫内窘迫、巨大儿、生长受限等有关；与甲状腺功能减退导致胎儿神经系统发育异常有关。4.知识缺乏：与患者对妊娠期糖尿病及妊娠期甲状腺功能减退的疾病知识、饮食、运动、用药护理及自我监测知识缺乏有关。5.焦虑与担心疾病对自身及胎儿健康影响有关。（二）护理目标1.患者血糖控制在目标范围：空腹血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1小时血糖≤7.8mmol/L，餐后2小时血糖≤6.7mmol/L，糖化血红蛋白≤6.0%。2.患者甲状腺功能指标恢复正常：TSH控制在0.2-3.0mIU/L，FT3、FT4维持在正常妊娠参考范围。3.胎儿宫内情况良好，无宫内窘迫、生长异常等并发症发生。4.患者掌握妊娠期糖尿病及妊娠期甲状腺功能减退的相关知识，能够自觉遵守饮食、运动计划，正确进行血糖、甲状腺功能监测及用药护理。5.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。（三）护理措施框架1.饮食护理：制定个性化饮食方案，指导患者合理控制总热量摄入，合理分配三大营养素，规律进餐。2.运动护理：根据患者身体状况制定适宜的运动计划，指导患者正确进行运动，监测运动前后血糖变化。3.用药护理：遵医嘱给予胰岛素及左甲状腺素钠片治疗，指导患者正确用药，观察药物疗效及不良反应。4.病情监测：密切监测患者血糖、甲状腺功能、生命体征、体重变化；加强胎儿宫内情况监测，包括胎心监护、超声检查等。5.心理护理：与患者建立良好的护患关系，给予心理支持，缓解患者焦虑情绪。6.健康指导：向患者及家属讲解疾病相关知识、饮食运动注意事项、用药护理、自我监测方法及产后注意事项等。三、护理过程与干预措施（一）饮食护理干预入院后，联合营养师为患者制定个性化饮食方案。根据患者孕周、体重、活动量及血糖水平，计算每日总热量需求为1800-2000kcal。其中碳水化合物占50%-55%，约225-275g/d；蛋白质占20%-25%，约90-125g/d；脂肪占20%-25%，约40-55g/d。指导患者合理分配三餐及加餐，采用“3正餐+3加餐”模式。早餐占总热量的10%-15%，午餐占30%-35%，晚餐占30%-35%，加餐（上午10点、下午3点、睡前）各占5%-10%。早餐选择全麦面包50g、鸡蛋1个、牛奶250ml；午餐主食选择杂粮饭100g，搭配瘦肉100g、绿叶蔬菜200g；晚餐主食选择荞麦面80g，搭配鱼虾100g、豆制品50g、蔬菜200g；上午加餐选择苹果100g；下午加餐选择黄瓜1根；睡前加餐选择无糖酸奶100ml+燕麦片20g。同时，向患者强调饮食注意事项：避免食用高糖、高脂肪、高盐食物，如甜点、油炸食品、腌制食品等；多选择膳食纤维丰富的食物，如粗粮、蔬菜、藻类等，以延缓血糖升高；烹饪方式以蒸、煮、炖、拌为主，避免煎、炸；注意食物的多样性，保证营养均衡；进食时细嚼慢咽，每餐进食时间控制在20-30分钟。每日监测患者饮食执行情况，根据血糖变化及时调整饮食方案。入院第3天，患者空腹血糖降至5.1mmol/L，餐后1小时血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L。针对餐后血糖仍偏高的情况，适当减少午餐及晚餐主食量各10g，增加蔬菜量50g。入院第7天，患者空腹血糖4.8mmol/L，餐后1小时血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖6.5mmol/L，血糖控制趋于稳定。（二）运动护理干预根据患者身体状况及血糖水平，制定适宜的运动计划。患者BMI29.9kg/m²，属于肥胖范围，且孕30周，选择低至中等强度的有氧运动，如散步、孕妇瑜伽、游泳（需在专业指导下进行）等。指导患者每日运动30分钟，分2次进行，每次15-20分钟，运动时间选择在餐后1小时进行，避免空腹及睡前运动。散步时速度控制在3-4km/h，以患者感觉轻松、无疲劳感为宜。孕妇瑜伽选择简单的拉伸动作，如猫式、牛式、坐姿扭转等，每个动作保持10-15秒，重复3-5次。运动前进行5分钟热身运动，如缓慢散步、关节活动等；运动后进行5分钟放松运动，如深呼吸、慢走等。运动过程中密切监测患者生命体征及血糖变化，告知患者如出现头晕、心慌、气短、视物模糊、腹痛、阴道流血流液等不适症状，应立即停止运动并及时告知医护人员。运动前后监测血糖，确保运动前血糖≥4.4mmol/L，运动后血糖≥3.3mmol/L。入院第2天，患者餐后1小时血糖9.8mmol/L，进行散步运动20分钟后，血糖降至7.5mmol/L，无不适症状。入院第5天，患者尝试孕妇瑜伽运动，过程顺利，运动后血糖控制良好。（三）用药护理干预1.胰岛素治疗护理：因患者饮食及运动控制后血糖仍未达到理想范围，遵医嘱给予胰岛素治疗，采用短效胰岛素（诺和灵R）联合中效胰岛素（诺和灵N）方案。具体剂量：早餐前30分钟皮下注射诺和灵R6U+诺和灵N4U；晚餐前30分钟皮下注射诺和灵R4U+诺和灵N3U；睡前皮下注射诺和灵N3U。指导患者正确进行胰岛素注射：选择腹部（脐周2-以外）、大腿外侧、上臂外侧等部位轮换注射，每次注射间距至少2-，避免在同一部位反复注射导致皮下脂肪增生或萎缩。注射前洗手，核对胰岛素类型、剂量及有效期，正确排气，注射时角度为45°-90°，根据脂肪厚度调整，注射后停留10秒再拔针，以确保胰岛素完全注入。密切观察胰岛素疗效及不良反应：每日监测空腹及三餐后1、2小时血糖，根据血糖结果遵医嘱调整胰岛素剂量。注意观察患者有无低血糖反应，如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感、头晕等，一旦出现，立即给予口服葡萄糖15g或含糖饮料50ml，15分钟后复查血糖，若仍低于3.3mmol/L，重复上述处理。入院第4天，患者早餐前血糖3.8mmol/L，出现轻微心慌、饥饿感，给予口服葡萄糖15g后，症状缓解，血糖升至4.5mmol/L。遵医嘱将早餐前诺和灵N剂量减少1U，调整后患者未再出现低血糖反应。2.左甲状腺素钠片治疗护理：遵医嘱给予左甲状腺素钠片25μg口服，每日晨起空腹服用，服药后1小时再进食早餐，以保证药物吸收。指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。告知患者左甲状腺素钠片常见的不良反应为心悸、手抖、失眠等，如出现不适及时告知医护人员。每周监测甲状腺功能，根据TSH、FT3、FT4结果调整药物剂量。入院第10天，复查甲状腺功能：TSH3.5mIU/L，FT33.5pmol/L，FT412.8pmol/L，遵医嘱将左甲状腺素钠片剂量增加至50μg口服。（四）病情监测干预1.患者病情监测：每日监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每日测量体重，记录体重变化情况。每周监测血常规、尿常规、肝肾功能、电解质等实验室指标，密切观察有无贫血、尿蛋白、肝肾功能异常等情况。每日监测血糖7次（空腹、三餐后1小时、三餐后2小时、睡前），记录血糖变化趋势，及时发现血糖异常并报告医生调整治疗方案。每周监测甲状腺功能，评估甲状腺功能控制情况。2.胎儿宫内情况监测：每日听胎心3次，每次1分钟，记录胎心变化。每周进行1次胎心监护（NST），评估胎儿宫内储备能力。每2周进行1次超声检查，监测胎儿生长发育情况、羊水情况、胎盘成熟度及脐带血流情况。入院第14天，超声检查提示胎儿双顶径8.2-，头围30.1-，腹围27.8-，gu骨长5.9-，估测胎儿体重1650g，符合孕周。羊水最大深度4.8-，羊水x13.0-，胎盘成熟度Ⅰ级，脐带血流S/D比值2.2，均正常。胎心监护NST评分10分，胎儿宫内情况良好。（五）心理护理干预患者因担心疾病对自身及胎儿健康影响，出现焦虑情绪，表现为睡眠差、情绪低落、对治疗护理配合度不高。针对患者的焦虑情绪，采取以下护理措施：1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，倾听患者的内心感受，给予关心和安慰，让患者感受到被理解和尊重。2.疾病知识宣教：用通俗易懂的语言向患者讲解妊娠期糖尿病及妊娠期甲状腺功能减退的疾病知识、治疗方法及预后，告知患者只要积极配合治疗护理，血糖及甲状腺功能控制良好，对自身及胎儿影响较小，缓解患者的担忧。3.成功案例分享：向患者分享类似疾病患者的成功案例，增强患者治疗的信心。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者心理支持和情感安慰，共同参与患者的治疗护理过程，让患者感受到家庭的温暖。通过上述心理护理措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，睡眠质量改善，能够积极配合治疗与护理。（六）健康指导干预1.疾病知识指导：向患者及家属详细讲解妊娠期糖尿病及妊娠期甲状腺功能减退的病因、临床表现、并发症、治疗及护理措施，提高患者及家属对疾病的认识。2.饮食运动指导：强调饮食控制和运动锻炼在疾病治疗中的重要性，告知患者出院后仍需严格遵守饮食方案，坚持适宜的运动，定期监测血糖变化。3.用药指导：指导患者出院后正确使用胰岛素及左甲状腺素钠片，按时按量服药，不可自行调整剂量。告知患者胰岛素的储存方法（未开封的胰岛素冷藏保存，已开封的胰岛素室温保存），左甲状腺素钠片需晨起空腹服用。4.自我监测指导：教会患者正确使用血糖仪监测血糖，记录血糖监测结果。指导患者观察自身及胎儿情况，如出现胎动异常、腹痛、阴道流血流液、低血糖反应、甲状腺功能异常相关症状等，及时就医。5.产后指导：告知患者产后需继续监测血糖，多数妊娠期糖尿病患者产后血糖可恢复正常，但仍需注意饮食和运动，定期复查。妊娠期甲状腺功能减退患者产后需根据甲状腺功能结果调整左甲状腺素钠片剂量，避免影响母乳喂养。6.定期产检指导：告知患者出院后按时进行产检，遵循医生的建议进行相关检查和治疗。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作：联合营养师为患者制定个性化饮食方案，确保饮食护理的科学性和合理性；与医生密切配合，及时根据患者病情变化调整治疗方案，提高治疗效果。2.个性化护理：根据患者的具体病情、身体状况及心理状态，制定个性化的护理计划和干预措施，体现了以患者为中心的护理理念。3.全面的病情监测：对患者的血糖、甲状腺功能、生命体征、体重及胎儿宫内情况进行全面监测，及时发现问题并采取相应措施，保障了患者及胎儿的安全。4.心理护理与健康指导并重：在关注患者生理健康的同时，重视患者的心理健康，通过心理护理缓解患者焦虑情绪；加强健康指导，提高患者自我管理能力，促进患者康复。（二）护理不足1.饮食护理评估不够全面：在制定饮食方案时，虽然考虑了患者的