妊娠合并恶性葡萄胎的护理个案

妊娠合并恶性葡萄胎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，28岁，因“停经12周，阴道不规则流血3天，伴下腹痛1天”于2025年5月10日急诊入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。末次月经2025年2月17日，停经40天时自测尿HCG阳性，停经6周时于当地医院行B超检查提示“宫内早孕，孕囊大小约2.0-×1.5-，可见luan黄囊，未见明显胚芽及原始心管搏动”，医生建议1周后复查。患者因工作繁忙未按时复查，3天前无明显诱因出现阴道少量暗红色流血，无血块，未予重视，1天前出现下腹部持续性隐痛，伴阴道流血量增多，约湿透2片卫生巾/日，遂来我院就诊。（二）主诉与现病史主诉：停经12周，阴道不规则流血3天，下腹痛1天。现病史：患者停经后无明显早孕反应，无恶心、呕吐、乏力等症状。3天前出现阴道少量暗红色流血，无腹痛、腰酸，未就诊。1天前出现下腹部持续性隐痛，程度尚可忍受，伴阴道流血量增多，色鲜红，偶有小血块排出，无组织物排出。为求进一步诊治来我院，急诊查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白110g/L，血小板计数220×10⁹/L；血HCG：150000U/L；B超检查提示：子宫增大如孕14周大小，宫腔内充满不均质回声团，内可见多个大小不等的无回声区，呈“蜂窝状”改变，双侧附件区未见明显异常包块。急诊以“葡萄胎？”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无特殊职业暴露史。婚育史：24岁结婚，配偶体健，G1P0，此次为首次妊娠。家族史：否认家族性遗传病史，否认肿瘤病史。（四）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴发育正常，已婚未产式；阴道通畅，黏膜光滑，内见少量鲜红色血液及小血块；宫颈光滑，着色，质软，无举痛及摇摆痛；子宫增大如孕14周大小，质软，活动度可，轻压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-5-10急诊）：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，单核细胞比例5%，血红蛋白110g/L，红细胞压积33%，血小板计数220×10⁹/L。血HCG（2025-5-10急诊）：150000U/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。2.影像学检查：B超（2025-5-10急诊）：子宫前位，大小约9.0-×8.5-×7.5-，肌层回声均匀，宫腔内充满不均质回声团，范围约7.0-×6.5-×6.0-，内可见多个大小不等的无回声区，最大约0.8-×0.6-，呈“蜂窝状”改变，CDFI：内可见丰富血流信号。双侧luan巢大小正常，双侧附件区未见明显异常包块。胸片（2025-5-11）：双肺野清晰，肺纹理走向自然，未见明显结节及肿块影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）心理社会评估患者为首次妊娠，对葡萄胎疾病知识缺乏，入院后得知可能需要终止妊娠，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，担心疾病的预后及对未来生育的影响。患者配偶对其关心体贴，但同样对疾病了解甚少，存在担忧情绪。患者家庭经济条件尚可，能承担治疗费用，社会支持系统良好。（七）护理诊断1.焦虑与担心疾病预后及未来生育能力有关。2.有感染的危险与阴道流血、机体抵抗力下降有关。3.潜在并发症：出血、子宫穿孔、继发贫血。4.知识缺乏与对妊娠合并恶性葡萄胎的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。5.悲伤与失去胎儿有关。二、护理计划与目标（一）焦虑护理计划与目标护理计划：1.与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予情感支持和安慰。2.向患者及家属详细讲解妊娠合并恶性葡萄胎的疾病知识、治疗方案及预后情况，消除其认知误区。3.鼓励患者表达自己的担忧和恐惧，给予积极的心理疏导，引导其以积极的心态面对疾病。4.介绍成功治愈的病例，增强患者战胜疾病的信心。5.指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。护理目标：患者入院1周内焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。（二）有感染危险护理计划与目标护理计划：1.保持病室环境清洁卫生，定期开窗通风，每日空气消毒1次，减少探视人员。2.指导患者保持外阴清洁干燥，每日用0.1%聚维酮碘溶液外阴擦洗2次，勤换卫生垫，避免盆浴和性生活。3.密切观察患者阴道流血情况、分泌物的颜色、性质及气味，如有异常及时报告医生。4.严格执行无菌操作技术，如进行阴道检查、操作时戴无菌手套，避免交叉感染。5.鼓励患者多饮水，增加尿量，预防泌尿系统感染。6.指导患者合理饮食，加强营养，增强机体抵抗力。护理目标：患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规检查白细胞及中性粒细胞比例在正常范围内，阴道分泌物无异味。（三）潜在并发症护理计划与目标1.出血：护理计划：密切观察患者阴道流血量、颜色、性质及速度，每1-2小时观察1次，记录出血量。准备好抢救物品，如止血药物、输液器、输血器等，一旦发生大量出血，立即报告医生，配合抢救。遵医嘱给予止血药物治疗，必要时做好输血准备。护理目标：患者住院期间无大量出血发生，阴道流血量逐渐减少至停止。2.子宫穿孔：护理计划：密切观察患者腹痛情况，注意腹痛的部位、性质、程度及持续时间，有无腹膜刺激征。如患者出现突发剧烈腹痛、面色苍白、血压下降等症状，立即报告医生，做好急诊手术准备。护理目标：患者住院期间无子宫穿孔发生。3.继发贫血：护理计划：定期监测患者血常规，观察血红蛋白变化情况。指导患者进食富含铁、蛋白质、维生素的食物，如动物肝脏、瘦肉、蛋类、新鲜蔬菜水果等。遵医嘱给予铁剂治疗，观察药物疗效及不良反应。护理目标：患者贫血症状得到改善，血红蛋白维持在正常范围内。（四）知识缺乏护理计划与目标护理计划：1.采用口头讲解、发放宣传资料、一对一指导等方式，向患者及家属讲解妊娠合并恶性葡萄胎的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。2.告知患者治疗过程中的注意事项，如化疗药物的不良反应及应对措施、清宫术后的护理要点等。3.指导患者掌握自我护理方法，如外阴清洁、饮食调理、休息与活动等。4.强调定期随访的重要性，告知随访时间、内容及注意事项。护理目标：患者出院前能复述妊娠合并恶性葡萄胎的相关知识、治疗及护理要点，了解随访的重要性和具体方法。（五）悲伤护理计划与目标护理计划：1.给予患者充分的时间和空间表达悲伤情绪，陪伴在患者身边，给予安慰和支持。2.向患者解释终止妊娠的必要性，帮助其理解这是治疗疾病的重要措施。3.鼓励患者与配偶及家人沟通，共同面对失去胎儿的痛苦，获得家庭支持。4.引导患者关注自身健康，展望未来，告知其疾病治愈后仍有生育的机会。护理目标：患者出院前悲伤情绪得到缓解，能逐渐接受失去胎儿的事实，对未来生育抱有希望。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理干预患者入院后，护士立即为其安排床位，测量生命体征并记录，协助患者完成各项入院检查。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院的各项规章制度，减轻患者的陌生感。主动与患者沟通，了解其心理状态，患者表现出明显的焦虑和恐惧，护士耐心倾听其担忧，如“我还这么年轻，以后还能生孩子吗？”“这个病是不是很严重，会不会危及生命？”等，护士用通俗易懂的语言向患者讲解疾病的相关知识，告知其恶性葡萄胎虽然是一种恶性肿瘤，但通过积极治疗，预后较好，大多数患者可以治愈，且治愈后不影响生育，缓解患者的焦虑情绪。同时，护士为患者提供安静、舒适的休息环境，指导其卧床休息，避免剧烈活动，防止阴道流血增多。（二）清宫术前护理干预医生根据患者的病情，决定行清宫术治疗。术前护士向患者及家属详细讲解清宫术的目的、过程、注意事项及可能的风险，签署手术知情同意书。术前做好各项准备工作，如备皮、留置导尿管、术前禁食禁水6小时等。遵医嘱完善术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等，确保手术安全。术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，镇静催眠。护士密切观察患者的生命体征及阴道流血情况，患者术前阴道流血量约50ml/24小时，无腹痛加重情况。同时，护士给予患者心理支持，鼓励其放松心情，积极配合手术。（三）清宫术后护理干预患者于2025年5月12日在静脉麻醉下行清宫术，手术过程顺利，术中刮出大量水泡状组织，约500g，送病理检查。术后患者返回病房，护士立即测量生命体征，T36.7℃，P82次/分，R19次/分，BP105/65mmHg，患者神志清楚，精神状态尚可。护士遵医嘱给予心电监护、吸氧，密切观察患者的生命体征变化，每30分钟测量1次，直至生命体征平稳。观察阴道流血情况，术后阴道流血量约30ml，色鲜红，无血块，护士及时更换卫生垫，保持外阴清洁。术后患者出现轻微腹痛，护士告知其为子宫收缩引起，属于正常现象，指导其采用深呼吸的方法缓解疼痛，必要时遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。术后饮食护理：术后6小时患者禁食禁水，6小时后给予流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。指导患者进食富含营养、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等，避免食用辛辣、刺激性食物。术后活动护理：术后患者卧床休息24小时，24小时后可适当下床活动，逐渐增加活动量，但避免剧烈运动和重体力劳动。术后用药护理：遵医嘱给予抗生素预防感染，如头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，共3天；给予缩宫素10U加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，促进子宫收缩，减少阴道流血，每日1次，共3天。护士密切观察药物的不良反应，如头孢曲松钠可能引起的过敏反应、胃肠道反应等，缩宫素可能引起的子宫收缩痛等，患者用药期间未出现明显不良反应。（四）病理结果及后续治疗护理干预2025年5月15日病理检查结果回报：（宫腔刮出物）恶性葡萄胎，滋养细胞增生明显，伴出血坏死。医生根据病理结果及患者的血HCG水平（术后第3天血HCG：80000U/L），决定给予化疗治疗，方案为5-氟尿嘧啶（5-FU）+更生霉素（KSM）联合化疗。护士向患者及家属详细讲解化疗的目的、方案、药物的不良反应及应对措施，签署化疗知情同意书。化疗前护理：完善化疗前检查，如血常规、肝肾功能、心电图等，确保患者身体状况符合化疗条件。护士为患者建立静脉通路，选择粗直、弹性好的血管，采用静脉留置针，避免反复穿刺。向患者介绍化疗期间的注意事项，如多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进药物代谢产物的排出；注意口腔卫生，每日早晚刷牙，饭后漱口，预防口腔感染；注意保暖，避免受凉，预防感冒等。化疗期间护理：患者于2025年5月16日开始第一次化疗，5-FU25mg/kg，加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次，共8天；KSM6μg/kg，加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次，共5天。化疗期间护士密切观察患者的生命体征变化，每日测量体温、脉搏、呼吸、血压2次。密切观察药物的不良反应：1.胃肠道反应：患者化疗第2天出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，约2次/日，护士遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉注射，每日2次，呕吐症状得到缓解。同时，指导患者进食清淡、易消化的食物，少食多餐，避免油腻、辛辣食物。2.骨髓抑制：化疗第5天复查血常规，白细胞计数3.0×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，血红蛋白105g/L，血小板计数200×10⁹/L。护士遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）150μg皮下注射，每日1次，共3天。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的地方，防止感染。化疗第8天复查血常规，白细胞计数恢复至5.0×10⁹/L。3.口腔黏膜反应：患者化疗第6天出现口腔黏膜轻微溃疡，护士指导其用生理盐水漱口，每日4-6次，给予西瓜霜喷剂*局部喷敷，每日3次，溃疡逐渐愈合。4.静脉炎：化疗期间密切观察静脉穿刺部位有无红肿、疼痛、渗液等情况，患者静脉穿刺部位出现轻微红肿，护士给予50%硫酸镁湿敷，每日2次，每次30分钟，红肿症状逐渐消退。（五）心理护理持续干预在整个治疗过程中，护士持续给予患者心理支持。化疗期间患者因药物不良反应出现身体不适，情绪波动较大，护士经常与患者沟通，关心其身体感受，鼓励其坚持治疗。向患者介绍化疗过程中的成功案例，增强其战胜疾病的信心。患者配偶也给予了患者充分的关心和照顾，护士鼓励夫妻双方多沟通，共同面对疾病。通过一系列的心理护理干预，患者的焦虑、悲伤情绪逐渐缓解，能积极配合治疗和护理。（六）出院前护理干预患者第一次化疗结束后，病情稳定，阴道流血停止，血HCG降至20000U/L，于2025年5月26日出院。出院前护士对患者及家属进行详细的出院指导：1.休息与活动：指导患者出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠，逐渐增加活动量，避免剧烈运动和重体力劳动。2.饮食指导：指导患者继续进食富含营养、易消化的食物，多吃新鲜蔬菜水果，保证营养均衡。3.个人卫生：指导患者保持外阴清洁干燥，勤换内衣裤，避免盆浴和性生活，直至血HCG降至正常。4.用药指导：告知患者出院后遵医嘱按时服药，如有不适及时就医。5.随访指导：强调随访的重要性，告知患者随访时间：出院后每周复查血HCG1次，直至连续3次阴性，以后每月1次，共6个月，然后每2个月1次，共6个月，自第一次阴性后共计1年。随访内容包括血HCG测定、妇科检查、B超检查、胸片检查等。如有阴道流血、腹痛、咳嗽、咯血等症状，应立即就医。6.避孕指导：告知患者治疗期间及随访期间应严格避孕，避孕方法首选避孕套，避免使用宫内节育器，以免引起子宫出血或混淆子宫出血的原因。避孕时间至少为1年，待血HCG降至正常后，经医生评估同意后方可再次妊娠。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者的焦虑、恐惧、悲伤等心理状态，护士采取了个性化的心理护理措施，如耐心倾听、详细讲解疾病知识、介绍成功案例、指导放松技巧等，有效缓解了患者的不良情绪，提高了患者的治疗依从性。2.并发症预防到位：在患者住院期间，护士密切观察病情变化，针对潜在的并发症如出血、感染、子宫穿孔、继发贫血等制定了详细的护理计划，并采取了有效的预防措施，如密切观察阴道流血量、保持外阴清洁、严格执行无菌操作、指导患者合理饮食等，患者住院期间未发生并发症。3.化疗不良反应护理细致：化疗期间，护士密切观察患者的药物不良反应，如胃肠道反应、骨髓抑制、口腔黏膜反应、静脉炎等，及时发现并采取了有效的应对措施，减轻了患者的痛苦，保证了化疗的顺利进行。4.出院指导全面：出院前，护士对患者及家属进行了全面的出院指导，包括休息与活动、饮食、个人卫生、用药、随访、避孕等方面，为患者出院后的自我护理和康复提供了有力的指导。（二）护理不足1.对患者及家属的疾病知识宣教深度不够：虽然护士向患者及家属讲解了疾病的相关知识，但在讲解过程中，对于一些专业术语解释不够透彻，导致患者及家属对部分知识理解不深入。例如，在讲解化疗药物的作用机制时，患者及家属表示难以理解。2.随访管理的连续性有待加强：虽然护士在出院时对患者进行了