妊娠合并急性化脓性扁桃体炎的护理个案

妊娠合并急性化脓性扁桃体炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，26岁，孕28周+3天，初产妇，因“咽痛伴发热3天，加重1天”于2025年10月15日收入我院妇产科联合五官科病房。患者既往体健，无慢性扁桃体炎病史，无药物过敏史，否认高血压、糖尿病等妊娠期并发症，孕期定期产检，胎儿发育符合孕周。此次发病前2天曾因天气变化受凉，随后出现咽部干燥、异物感，未予重视，次日出现咽痛加剧，吞咽时明显，伴发热，体温最高达38.8℃，自行饮用温开水及物理降温后效果不佳。1天前咽痛进一步加重，吞咽困难，发热持续不退，体温升至39.2℃，伴轻微咳嗽、咳少量白色黏痰，无胸闷、气促，无腹痛、阴道流血流液，为求进一步诊治来院就诊。（二）主诉与现病史主诉：孕28周+3天，咽痛伴发热3天，加重1天。现病史：患者3天前受凉后出现咽部不适，伴低热，体温37.8℃，自行居家观察，饮用温开水约2000ml/日，物理降温（温水擦浴）后体温可暂时降至37.5℃左右，但咽痛症状无缓解。2天前咽痛加重，吞咽时疼痛明显，体温升至38.5℃，遂至社区卫生x就诊，查血常规示白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78%，给予“板蓝根颗粒10gtid”口服，用药2次后症状无改善。1天前患者咽痛剧烈，吞咽时呈针刺样疼痛，无法正常进食，仅能少量饮用流质，体温持续升高至39.2℃，伴头痛、乏力，轻微咳嗽，咳白色黏痰，无呼吸困难、声音嘶哑，无恶心呕吐、腹痛腹泻，无胎动异常。为进一步治疗，急诊来我院，急诊查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例85.3%，C反应蛋白（CRP）68mg/L；产科超声示宫内单活胎，双顶径7.2-，gu骨长5.1-，羊水最大深度4.8-，胎盘位于前壁，GrⅠ级；五官科检查示双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见散在黄白色脓性分泌物，扁桃体隐窝内充满脓性渗出物，咽部黏膜充血水肿明显。急诊以“妊娠合并急性化脓性扁桃体炎、孕28周+3天妊娠状态”收入院。（三）体格检查入院时体格检查：T39.1℃，P108次/分，R22次/分，BP120/75mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：外耳道清洁，乳突区无压痛；鼻黏膜轻度充血，鼻中隔居中，双侧鼻腔通畅，各鼻窦体表投影区无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面附着黄白色脓性分泌物，易拭去，拭去后创面黏膜充血，无出血点，咽部黏膜弥漫性充血水肿，咽后壁淋巴滤泡增生，悬雍垂居中，无水肿，间接喉镜下见喉咽黏膜轻度充血，声带运动正常，闭合良好。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹部膨隆，符合孕28周大小，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。产科检查：宫高26-，腹围88-，胎心145次/分，规律，无宫缩，阴道检查：宫颈管长约3-，质软，位置居中，宫口未开，胎膜未破。四肢：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-10-15急诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞计数13.3×10⁹/L，中性粒细胞比例85.3%，淋巴细胞比例12.1%，单核细胞比例2.2%，嗜酸性粒细胞比例0.3%，嗜碱性粒细胞比例0.1%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）68mg/L；降钙素原（PCT）0.5ng/ml；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-），红细胞（-）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐65μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原4.5g/L，凝血酶时间16.8秒。2.影像学检查：产科超声（2025-10-15急诊）：宫内单活胎，胎位头位，双顶径7.2-（符合孕28周+1天），gu骨长5.1-（符合孕28周），头围26.5-，腹围23.8-，羊水最大深度4.8-，羊水x15.2-，胎盘位于前壁，厚度2.8-，GrⅠ级，脐动脉血流S/D=2.3，RI=0.56；胸部X线片（因妊娠未行，以肺部听诊及血常规替代感染评估）；咽喉部CT（因妊娠未行，以专科检查替代）。3.其他检查：胎心监护（入院后）：基线140-150次/分，变异正常，偶见加速，无减速，NST评分9分；咽拭子培养+药敏（入院后即刻送检）：24小时后回报为A组β溶血性链球菌生长，对青霉素G、头孢曲松钠敏感，对红霉素、克林霉素耐药。（五）入院诊断1.妊娠合并急性化脓性扁桃体炎（双侧）；2.孕28周+3天妊娠状态（G1P0，头位）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与双侧扁桃体急性化脓性感染有关；2.急性疼痛（咽痛）与扁桃体肿大、表面脓性分泌物刺激及咽部黏膜充血水肿有关；3.营养失调：低于机体需要量与咽痛导致吞咽困难、进食减少有关；4.有胎儿受伤的风险与母体高热、感染毒素可能影响胎儿宫内环境有关；5.焦虑与担心疾病对自身及胎儿影响、疼痛不适有关；6.知识缺乏与对妊娠合并急性化脓性扁桃体炎的疾病知识、治疗及护理要点不了解有关；7.有体液不足的风险与高热出汗、进食饮水减少有关。（二）护理目标1.患者体温在48小时内降至38℃以下，72小时内恢复正常体温（36.3-37.2℃），无发热反复；2.患者咽痛症状在72小时内明显缓解，吞咽困难改善，疼痛评分（NRS）由入院时的7分降至3分以下；3.患者住院期间营养摄入充足，每日热量达到1800-2000kcal，体重维持稳定或略有增长，无脱水及电解质紊乱表现；4.胎儿宫内情况良好，胎心监护持续正常（NST评分≥8分），超声检查提示胎儿生长发育正常，无宫内窘迫征象；5.患者焦虑情绪缓解，能主动表达感受，配合治疗及护理工作；6.患者及家属掌握妊娠合并急性化脓性扁桃体炎的疾病知识、用药注意事项、饮食及休息要求；7.患者住院期间维持充足体液，尿量每日≥1500ml，皮肤弹性良好，无口渴、尿少等脱水表现。（三）护理计划要点1.病情监测：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每4小时测量1次，体温≥38.5℃时每1-2小时测量1次；观察咽痛程度变化，每日采用NRS评分法评估2次；监测胎儿宫内情况，每日胎心监护1次，必要时增加监测频次；观察咽部脓性分泌物变化、进食及饮水情况、尿量及精神状态。2.降温护理：体温≥38.5℃时采取物理降温措施，必要时遵医嘱使用孕期安全的退热药物；保持病室通风，调节适宜温湿度。3.疼痛护理：指导患者采用含漱液漱口，遵医嘱使用止痛药物（若疼痛难以忍受），提供舒适体位，避免刺激性食物。4.用药护理：严格遵医嘱给予抗生素治疗，观察药物疗效及不良反应；告知患者药物对胎儿的安全性，缓解用药顾虑。5.营养与体液护理：制定个性化饮食计划，给予温凉、流质或半流质饮食，少量多餐；鼓励患者多饮水，必要时遵医嘱静脉补液。6.产科护理：指导患者卧床休息，避免劳累；监测胎动，每日3次，每次1小时；定期复查产科超声，评估胎儿生长发育情况。7.心理护理：与患者及家属充分沟通，讲解疾病知识及治疗方案，缓解焦虑情绪；及时解答疑问，给予情感支持。8.健康教育：向患者及家属宣教疾病相关知识、自我护理方法、孕期注意事项及复诊时间。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院当天-10月15日）患者入院时T39.1℃，P108次/分，R22次/分，咽痛NRS评分7分，精神萎靡，吞咽困难。立即将患者安置于单人病房，病室温度调至22-24℃，湿度50-60%，保持空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。给予舒适卧位，嘱患者卧床休息，减少活动。立即遵医嘱给予物理降温：采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，每15-20分钟擦拭1次，同时使用冰袋（外包毛巾）敷于前额，避免冰袋直接接触皮肤。降温过程中密切观察患者面色、脉搏、意识状态及胎儿胎心变化，每30分钟测量体温1次。15:00时患者体温降至38.5℃，但16:30时体温再次升至38.8℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服（孕期B类药物，相对安全），服药后30分钟复测体温38.2℃，18:00时体温降至37.8℃。咽痛护理方面，遵医嘱给予复方氯己定含漱液（1:5稀释）漱口，指导患者每次含漱15-30秒，每日4-6次，含漱后吐出，不可咽下。告知患者含漱时头后仰，使含漱液充分接触咽部及扁桃体表面，以达到清洁和消炎的目的。同时，避免患者进食辛辣、过热、过硬食物，给予温凉的米汤、稀藕粉等流质饮食，少量多餐，每次进食量约100-150ml，每日6-7次。鼓励患者多饮水，每日饮水量目标为2000-2500ml，指导患者少量多次饮用温开水，避免一次性大量饮水引起不适。用药护理方面，入院后即刻遵医嘱给予注射用青霉素G钠480万U加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每8小时1次（根据咽拭子培养药敏结果，青霉素G敏感，且为孕期A类药物，安全性高）。静脉穿刺时选择粗直血管，缓慢滴注，避免药物外渗。用药前严格执行青霉素皮试，结果为阴性后再行用药。用药过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应，以及有无恶心、呕吐等胃肠道反应。首次用药后观察30分钟，患者无不良反应。胎儿监护方面，入院后1小时行胎心监护，基线142次/分，变异正常，偶见加速，无减速，NST评分9分。指导患者卧床休息时采取左侧卧位，以增加子宫胎盘血液灌注。告知患者自数胎动的方法：每日早、中、晚各1小时，取左侧卧位或坐位，安静状态下计数胎动次数，每小时胎动≥3次为正常，12小时胎动≥10次。患者表示理解并开始执行。心理护理方面，患者因高热、咽痛及担心胎儿安全而表现出明显焦虑，频繁询问病情及治疗对胎儿的影响。护理人员主动与患者沟通，用通俗易懂的语言讲解急性化脓性扁桃体炎的病因、治疗方案及孕期用药的安全性，告知患者及时控制感染对胎儿的保护作用。同时，向患者介绍同类成功案例，增强其治疗信心。鼓励患者表达内心感受，耐心解答其疑问，给予情感支持。经过沟通后，患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗护理工作。（二）住院中期护理（10月16日-10月17日）10月16日晨，患者体温37.2℃，P88次/分，R19次/分，咽痛NRS评分5分，咽部脓性分泌物较前减少，咽部黏膜充血水肿有所减轻。继续给予青霉素G钠静脉滴注，每8小时1次，复方氯己定含漱液漱口每日6次。饮食由流质改为半流质，给予温凉的小米粥、鸡蛋羹、烂面条等，每次进食量约200ml，每日5-6次，患者吞咽困难明显改善，能正常进食半流质食物，每日饮水量约2200ml，尿量约1600ml，皮肤弹性良好，无脱水表现。上午10时复查血常规：白细胞计数11.8×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，CRP35mg/L，较入院时明显下降，提示感染得到有效控制。14时行胎心监护，NST评分10分，胎心基线140次/分，胎动良好。患者自数胎动：早间3次，午间4次，晚间5次，12小时胎动12次，均在正常范围。健康教育方面，向患者及家属详细讲解急性化脓性扁桃体炎的恢复期注意事项，告知患者需按疗程完成抗生素治疗，不可自行停药或减量，以免病情反复。指导患者注意口腔卫生，饭后及时漱口，早晚刷牙，避免口腔细菌滋生。告知患者孕期应注意保暖，避免受凉，保持规律作息，避免劳累，增强机体抵抗力。饮食上应注意营养均衡，多摄入富含维生素C的新鲜蔬菜水果（如橙子、猕猴桃、菠菜等），促进黏膜修复，但需避免过酸、过甜食物刺激咽部。10月17日，患者体温维持在36.5-37.0℃之间，咽痛NRS评分3分，双侧扁桃体表面脓性分泌物基本消失，仅左侧扁桃体隐窝内可见少量淡黄色分泌物，咽部黏膜充血水肿明显减轻。患者精神状态良好，能正常进食半流质食物，可在病房内缓慢活动。遵医嘱继续给予青霉素G钠静脉滴注，调整为每日2次（每12小时480万U）。复查CRP18mg/L，各项指标均趋于正常。胎心监护NST评分9分，胎儿宫内情况良好。（三）住院后期护理（10月18日-10月19日）10月18日，患者咽痛NRS评分2分，吞咽时仅有轻微不适感，双侧扁桃体肿大较前缩小（Ⅰ度肿大），表面无脓性分泌物，咽部黏膜充血基本消退。体温持续正常，血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，CRP10mg/L。遵医嘱停用静脉抗生素，改为口服青霉素V钾片0.5g，每日3次，继续巩固治疗3天。饮食过渡至软食，给予馒头、米饭（软烂）、清蒸鱼、炒青菜等，患者进食顺利，无咽痛不适，每日饮水量约2000ml，尿量约1800ml。指导患者适当增加活动量，如在病房内散步，每次15-20分钟，每日2-3次，以促进胃肠蠕动，增强体力，但避免剧烈运动。产科检查方面，宫高27-，腹围89-，胎心143次/分，无宫缩。患者自数胎动12小时15次，胎动规律。告知患者出院后需继续监测胎动，定期产检，若出现胎动异常（如胎动突然增多或减少50%以上）、腹痛、阴道流血流液等情况，需立即就诊。10月19日，患者无咽痛，无发热，精神状态佳，饮食、睡眠正常，各项实验室检查指标均恢复正常。护理人员对患者及家属进行出院前健康教育：①用药指导：继续口服青霉素V钾片至疗程结束（共3天），服药期间注意观察有无皮疹、腹泻等不良反应，若出现不适及时就医；②饮食指导：保持营养均衡，避免辛辣、刺激性食物，多饮水，多吃新鲜蔬菜水果；③休息与活动：保证充足睡眠，避免劳累，适当进行轻柔的活动，如散步；④口腔护理：坚持早晚刷牙，饭后漱口，保持口腔清洁；⑤产检指导：出院后1周返院产科常规产检，同时复查血常规及CRP，耳鼻喉科门诊随访扁桃体情况；⑥自我监测：密切关注自身症状变化及胎动情况，如有异常及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.病情监测及时到位：入院初期密切监测患者生命体征及胎儿宫内情况，尤其是体温变化，每30分钟至1小时测量1次，及时发现体温波动并采取有效降温措施，避免高热持续对胎儿造成不良影响。同时，通过血常规、CRP等实验室指标动态评估感染控制情况，为治疗方案调整提供依据。2.用药护理规范安全：严格执行青霉素皮试制度，用药前详细询问过敏史，用药过程中密切观察不良反应，确保孕期用药安全。根据咽拭子培养药敏结果选择敏感抗生素，保证治疗效果，同时优先选用孕期A类、B类药物，最大限度降低药物对胎儿的风险。3.症状护理针对性强：针对高热采用物理降温与药物降温相结合的方式，避免单一降温措施效果不佳；针对咽痛给予含漱液漱口及饮食指导，有效缓解疼痛，改善吞咽困难。4.多学科协作顺畅：本次护理过程中，妇产科与五官科密切配合，共同制定治疗护理方案，五官科医生定期会诊评估扁桃体炎症情况，妇产科医生监测胎儿宫内状况，确保患者及胎儿安全。5.心理护理与健康教育并重：及时发现患者焦虑情绪，通过沟通交流及成功案例分享缓解其顾虑；分阶段进行健康教育，从入院时的疾病知识讲解到出院前的自我护理指导，内容具体实用，患者及家属掌握良好，提高了治疗依从性。（二）护理不足之处1.疼痛评估频次不足：入院初期患者咽痛剧烈，NRS评分7分，但仅每日评估2次疼痛情况，未能实时动态掌握疼痛变化，可能影响疼痛干预的及时性。2.营养评估不够细致：虽然给予了饮食指导，但未采用客观指标（如体重、血清白蛋白等）定期评估患者营养状况，仅通过主观进