妊娠合并支气管哮喘的护理个案

妊娠合并支气管哮喘的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，28岁，孕32+4周，因“反复咳嗽、喘息10年，加重伴胸闷2天”于2025年10月15日入院。患者既往支气管哮喘病史10年，平素规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，1吸/次，2次/日），病情控制尚可，近1年未急性发作。本次妊娠以来，患者未调整哮喘治疗方案，孕期定期产检，胎儿发育基本正常。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史，G1P0。（二）入院病情评估1.症状与体征：入院时患者神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，咳嗽频繁，咳白色泡沫样痰，喘息明显，夜间不能平卧。体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（自然空气下）。双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音，以双肺中下野为主，未闻及湿啰音。腹膨隆，宫高28-，腹围92-，胎心145次/分，无宫缩。2.辅助检查：血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血气分析（自然空气下）：pH7.34，PaO₂68mmHg，PaCO₂48mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE-1.2mmol/L。肺功能检查：FEV₁2.1L（预计值2.8L，占预计值75%），FEV₁/FVC68%，PEF280L/min（个人最佳值350L/min，占个人最佳值80%）。胸部X线片：双肺透亮度增高，肺纹理略增粗，未见明显实变影，心影大小正常，膈肌位置下移。胎心监护：NST反应型，基线变异正常，无晚期减速。产科超声：胎儿双顶径8.2-，gu骨长6.1-，羊水x12-，胎盘功能Ⅱ级，未见明显胎儿结构异常。3.病情分级与诊断：根据妊娠期支气管哮喘管理指南，结合患者症状、体征及检查结果，诊断为：①妊娠32+4周G1P0头位；②支气管哮喘急性发作期（中度）；③轻度低氧血症。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与支气管痉挛、气道分泌物增多导致通气功能障碍有关。2.焦虑与担心哮喘发作影响胎儿安全、孕期用药安全性有关。3.知识缺乏与对妊娠合并支气管哮喘的疾病管理、孕期用药注意事项、自我监测方法不了解有关。4.潜在并发症：胎儿宫内窘迫、早产、子痫前期、哮喘持续状态。（二）护理目标1.急性期（入院24-48小时内）：患者喘息、胸闷症状明显缓解，呼吸频率降至12-20次/分，SpO₂维持在95%以上（吸氧或自然空气下），血气分析指标恢复正常，胎心监护正常。2.稳定期（入院至分娩前）：患者哮喘症状得到有效控制，无急性发作，肺功能FEV₁占预计值≥80%，PEF占个人最佳值≥85%；孕妇焦虑情绪缓解，掌握疾病自我管理知识；胎儿生长发育正常，无宫内窘迫征象。3.分娩期：哮喘病情稳定，无急性发作，顺利完成分娩，母婴安全。4.产后：患者呼吸功能恢复良好，能正确进行母乳喂养，掌握产后哮喘管理要点，无产后并发症。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理干预（入院24-48小时）1.病情观察与生命体征监测：给予患者持续心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂变化，每15-30分钟记录1次，直至病情稳定后改为每1-2小时记录1次。观察患者喘息、咳嗽、咳痰情况，注意痰液的颜色、性质、量。监测胎心变化，每小时听胎心1次，每次1-2分钟，必要时行胎心监护。观察患者意识状态、皮肤黏膜颜色，警惕呼吸衰竭及胎儿宫内窘迫的发生。入院后1小时，患者仍感喘息明显，呼吸30次/分，SpO₂90%（自然空气下），遵医嘱给予鼻导管吸氧3L/min，30分钟后复查SpO₂升至95%，呼吸频率降至24次/分。2.氧疗护理：根据患者SpO₂及血气分析结果调整氧疗方案，目标是维持SpO₂≥95%，避免胎儿缺氧。采用鼻导管或面罩吸氧，注意氧流量及氧浓度，避免高浓度吸氧（氧浓度≤35%），防止氧中毒。定期检查氧疗装置是否通畅，观察患者吸氧后的反应。入院后2小时复查血气分析：pH7.38，PaO₂82mmHg，PaCO₂42mmHg，HCO₃⁻25mmol/L，BE0.5mmol/L，遂将氧流量调整为2L/min。3.用药护理：严格遵医嘱给予支气管扩张剂及糖皮质激素治疗，密切观察药物疗效及不良反应。①沙丁胺醇气雾剂：每次2喷（100μg/喷），每4-6小时1次，指导患者正确使用气雾剂，即摇匀后深吸气时按压喷头，吸气后屏气5-10秒，以利于药物充分沉积于气道。用药后观察患者喘息缓解情况，注意有无心悸、手抖等不良反应。患者首次用药后15分钟，喘息症状有所减轻，呼吸频率降至22次/分，未出现明显心悸、手抖。②布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇溶液5mg雾化吸入，每6小时1次，使用压缩雾化器，指导患者采取坐位或半坐卧位，缓慢深呼吸，每次雾化时间约15-20分钟。雾化后协助患者漱口、洗脸，防止口腔念珠菌感染及声音嘶哑。③氨茶碱注射液：0.25g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，滴速控制在20-30滴/分，监测血药浓度（目标浓度5-15μg/ml），避免浓度过高引起恶心、呕吐、心律失常等不良反应。入院后6小时，患者喘息症状明显缓解，呼吸频率18次/分，SpO₂96%（鼻导管吸氧2L/min）。4.体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐位，摇高床头30°-60°，减轻呼吸困难。指导患者放松肩部和颈部肌肉，避免过度紧张加重呼吸困难。必要时在患者背部垫软枕，增加舒适度。5.呼吸道护理：鼓励患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身拍背（拍背时避开腹部），促进痰液排出。若痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予生理盐水20ml雾化吸入，每日3次，稀释痰液。观察痰液排出情况，记录痰液的颜色、性质、量。患者入院后咳出白色泡沫样痰约10ml/日，痰液易咳出，未出现痰液潴留情况。（二）稳定期护理干预（入院至分娩前）1.病情监测：每日监测患者呼吸、脉搏、SpO₂，每周复查血常规、血气分析，每2周复查肺功能及产科超声。观察患者哮喘症状控制情况，记录哮喘日记，包括每日症状发作次数、程度、用药情况、PEF值等。指导患者使用峰流速仪监测PEF，每日早晚各1次，记录PEF变异率，若PEF变异率＞20%，提示哮喘控制不佳，及时报告医生调整治疗方案。患者入院第3天，PEF值升至320L/min（占个人最佳值91%），PEF变异率15%，哮喘症状基本控制。2.用药指导与管理：向患者及家属详细讲解孕期哮喘用药的必要性及安全性，消除其对药物的顾虑。强调规律用药的重要性，避免自行停药或调整剂量。指导患者正确使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂，演示吸入方法，确保患者掌握。告知患者常见药物的不良反应及应对措施，如吸入糖皮质激素后漱口、洗脸，沙丁胺醇可能引起的心悸、手抖等，出现不适及时告知医护人员。每周评估患者用药依从性，及时发现并解决用药过程中存在的问题。3.心理护理：患者因担心哮喘发作影响胎儿安全，存在明显焦虑情绪，采用焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，入院时SAS评分58分（中度焦虑）。针对患者的焦虑情绪，采取以下措施：①与患者建立良好的护患关系，耐心倾听其主诉，给予情感支持和安慰；②向患者讲解妊娠合并支气管哮喘的相关知识，告知其只要病情控制良好，对胎儿影响较小，增强其信心；③邀请病情恢复良好的同类患者分享经验，缓解患者的焦虑情绪；④鼓励患者家属参与护理过程，给予患者更多的关心和支持。入院第7天，再次评估SAS评分降至42分（轻度焦虑），患者焦虑情绪明显缓解。4.饮食护理：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免食用辛辣、刺激性食物及已知的过敏食物（如海鲜、芒果等）。鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以保持呼吸道湿润，利于痰液排出。指导患者少食多餐，避免进食过饱，防止腹压增加加重呼吸困难。根据患者的口味和饮食习惯，制定个性化的饮食计划，保证营养均衡。5.休息与活动指导：保证患者充足的休息，每日睡眠时间不少于8小时，创造安静、舒适的休息环境，避免噪音干扰。根据患者的病情恢复情况，指导其适当进行活动，如床边散步、缓慢爬楼梯等，活动强度以不引起喘息、胸闷为宜。避免剧烈运动、情绪激动、冷空气刺激等诱发哮喘发作的因素。患者入院第5天，开始在病房内床边散步，每次10-15分钟，每日2次，未出现不适症状。6.胎儿监测：定期进行胎心监护（每周2次）、产科超声检查（每2周1次），监测胎儿生长发育情况、胎心变化及羊水情况。指导患者自数胎动，每日早、中、晚各1次，每次1小时，正常胎动每小时3-5次，12小时胎动不少于10次。若出现胎动异常（过多或过少），及时报告医生进行处理。患者孕期胎动正常，胎心监护均为NST反应型，产科超声提示胎儿生长发育与孕周相符。7.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式对患者及家属进行健康教育，内容包括：①妊娠合并支气管哮喘的病因、发病机制、临床表现及对母婴的影响；②哮喘急性发作的诱因（如感染、过敏原、冷空气、情绪激动等）及预防措施；③峰流速仪的使用方法及哮喘日记的记录方法；④孕期用药的种类、用法、剂量、不良反应及注意事项；⑤分娩期及产后哮喘的管理要点；⑥母乳喂养的相关知识及注意事项。每周组织1次健康讲座，解答患者及家属的疑问，强化健康知识的掌握。（三）分娩期护理干预患者于入院第21天（孕35+2周）出现规律宫缩，宫口开大2-，送入产房。分娩期护理措施如下：1.病情监测：持续心电监护，监测呼吸、脉搏、血压、SpO₂变化，每30分钟记录1次。密切观察患者哮喘症状，倾听其主诉，观察有无喘息、胸闷等不适。监测胎心变化，每15-30分钟听胎心1次，必要时行持续胎心监护。观察产程x情况，记录宫缩频率、强度、持续时间及宫口扩张情况。2.预防哮喘急性发作：保持产房环境安静、舒适，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%，避免冷空气、刺激性气味等诱发因素。给予患者鼻导管吸氧2L/min，维持SpO₂≥95%。遵医嘱在产程中预防性使用布地奈德混悬液2mg雾化吸入，每8小时1次。鼓励患者放松心情，避免紧张、焦虑情绪，必要时给予心理疏导。3.分娩方式选择与配合：患者哮喘病情稳定，产程x顺利，无头盆不称等剖宫产指征，决定经阴道分娩。指导患者正确运用呼吸技巧（如深呼吸、腹式呼吸）减轻宫缩疼痛，配合助产士进行分娩。避免使用可能诱发哮喘发作的药物，如吗啡、β受体阻滞剂等。4.新生儿准备：新生儿科医生到场协助分娩，准备好新生儿复苏设备、氧气、吸痰器等，做好新生儿窒息的抢救准备。新生儿出生后立即擦干身体，保暖，清理呼吸道，评估新生儿Apgar评分。5.分娩过程：患者于当日15:00宫口开全，15:30经阴道顺利娩出一男婴，体重2300g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。分娩过程中患者未出现哮喘急性发作，呼吸、脉搏、SpO₂均维持在正常范围，胎心监护正常。（四）产后护理干预1.病情观察：产后返回病房，持续监测呼吸、脉搏、血压、SpO₂变化，每2小时记录1次，直至产后24小时病情稳定。观察患者哮喘症状，倾听其主诉，观察有无喘息、胸闷等不适。观察子宫收缩情况、阴道出血量及恶露性质、量、颜色。2.用药护理：产后继续规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，1吸/次，2次/日），告知患者产后用药对母乳喂养的安全性，消除其顾虑。观察药物不良反应，指导患者吸入药物后及时漱口、洗脸。3.母乳喂养指导：患者产后精神状态良好，无哮喘急性发作，鼓励其进行母乳喂养。指导患者正确的母乳喂养姿势（如摇篮式、侧卧位等），避免因姿势不当引起呼吸困难。告知患者母乳喂养期间的饮食注意事项，避免食用过敏食物。观察新生儿喂养情况、体重增长情况及有无不良反应。4.休息与活动：保证患者充足的休息，产后24小时内以卧床休息为主，适当在床上翻身、活动四肢。产后24小时后根据患者体力恢复情况，逐渐增加活动量，如床边散步、产后康复操等，活动强度以不引起疲劳及哮喘不适为宜。5.出院指导：患者产后第5天，病情稳定，新生儿情况良好，准予出院。出院指导内容包括：①继续规律用药，定期复查肺功能（产后1个月、3个月）；②注意休息，避免劳累，保持心情舒畅；③避免接触过敏原及哮喘诱发因素，预防哮喘急性发作；④坚持母乳喂养，注意饮食营养均衡；⑤新生儿护理要点，如保暖、喂养、预防感染等；⑥定期产后复查（产后42天）及新生儿体检。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测全面细致：在患者入院后，通过持续心电监护、血气分析、肺功能检查、胎心监护等多种监测手段，及时掌握患者病情变化及胎儿情况，为治疗和护理方案的调整提供了准确依据。例如，入院时及时发现患者轻度低氧血症，给予氧疗后症状迅速改善；分娩期密切监测病情，确保了母婴安全。2.用药护理规范到位：严格遵医嘱给予药物治疗，详细指导患者正确使用吸入剂、雾化器等用药装置，密切观察药物疗效及不良反应，提高了患者用药依从性，确保了治疗效果。同时，向患者及家属充分解释孕期用药的安全性，消除了其对药物的顾虑，促进了患者的积极配合。3.心理护理针对性强：针对患者孕期的焦虑情绪，采用多种心理干预措施，如情感支持、知识讲解、同伴教育等，有效缓解了患者的焦虑程度，提高了患者的心理应对能力，为病情的稳定奠定了良好的心理基础。4.健康教育形式多样：通过口头讲解、图文资料、视频演示、健康讲座等多种方式对患者及家属进行健康教育，内容全面、通俗易懂，提高了患者及家属对疾病的认知水平和自我管理能力，为患者出院后的持续护理提供了保障。（二）护理不足1.哮喘诱因评估不够深入：在患者入院初期，虽然询问了患者的既往病史和常见诱因，但对患者本次哮喘急性发作的具体诱因（如是否接触特殊过敏原、近期有无感染等）评估不够深入，未能及时明确并采取针对性的预防措施。2.产后康复指导不够具体：在产后护理中，虽然给予了患者休息、活动、母乳喂养等方面的指导，但对于产后哮喘的长期管理、康复锻炼的具体方法和强度等内容指导不够具体，患者对产后康复的认知和执行能力有待进一步提高