妊娠期慢性高血压的护理个案

妊娠期慢性高血压的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，32岁，孕28周+3天，初产妇。因“发现血压升高3年，孕期血压控制不佳1周”于2025年5月10日入院。患者既往无高血压家族史，3年前体检时发现血压升高，最高达150/100mmHg，未规律服药及监测血压。本次妊娠早期（孕6周）首次产检时血压145/95mmHg，医嘱予低盐饮食、适当运动干预，未服用降压药物。孕中期（孕20周）血压波动于135-145/85-95mmHg，复查尿常规未见异常，肝肾功能正常。近1周患者自觉头晕、乏力，自测血压波动于155-165/100-110mmHg，为进一步诊治收入院。（二）入院时病情评估1.主诉：孕28周+3天，发现血压升高3年，头晕、乏力1周，血压最高165/110mmHg。2.现病史：患者3年前无明显诱因体检发现血压升高，最高150/100mmHg，无头痛、视物模糊、胸闷、心悸等不适，未重视，未规律服药及监测血压。2024年10月确诊妊娠，孕6周首次产检血压145/95mmHg，予低盐饮食（每日盐摄入＜5g）、每日散步30分钟等生活方式干预，血压控制不稳定。孕12周NT检查正常，孕16周唐氏筛查低风险，孕22周四维彩超提示胎儿结构未见明显异常。近1周患者出现头晕、乏力，活动后加重，自测血压每日3次，分别为：5月5日155/100mmHg、5月7日160/105mmHg、5月9日165/110mmHg，遂来院就诊，门诊以“妊娠期慢性高血压”收入院。3.体格检查：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP162/108mmHg。身高162-，体重78kg，体重x（BMI）29.7kg/m²。神志清楚，精神欠佳，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：宫高26-，腹围92-，胎心142次/分，胎位LOA，无宫缩，阴道无流血流液。4.辅助检查：（1）实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），红细胞0-1/HP，白细胞0-2/HP；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸320μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。（2）影像学检查：胎儿B超：宫内单活胎，胎头位于下腹部，双顶径7.2-，头围26.5-，腹围23.8-，gu骨长5.1-，羊水最大深度4.8-，羊水x15.2-，胎盘位于前壁，成熟度Ⅰ级，脐动脉血流S/D比值2.3。心脏彩超：心脏结构及功能未见明显异常，左心室射血分数65%。（3）其他检查：24小时动态血压监测：平均血压155/102mmHg，白昼平均血压158/105mmHg，夜间平均血压150/98mmHg，血压负荷值白昼65%，夜间55%，最高血压168/112mmHg（发生于上午10时），最低血压145/90mmHg（发生于凌晨3时）。眼底检查：视网膜动脉痉挛，动静脉比例1:2，未见出血及渗出。（三）入院诊断1.妊娠期慢性高血压（重度）；2.孕28周+3天孕1产0LOA；3.超重（BMI29.7kg/m²）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有受伤的风险：与血压过高导致头晕、视物模糊及子痫发作有关；2.体液过多的风险：与慢性高血压导致肾脏损害及妊娠生理变化有关；3.焦虑：与担心自身病情及胎儿预后有关；4.知识缺乏：与对妊娠期慢性高血压的疾病知识、孕期自我护理及用药知识了解不足有关；5.胎儿有受伤的风险：与母体血压过高导致胎盘血流灌注不足有关。（二）护理目标1.患者住院期间血压控制在140-150/90-100mmHg，无头晕、视物模糊等不适，未发生子痫及其他并发症；2.患者孕期体重增长控制在合理范围，无明显水肿，尿常规持续阴性；3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理；4.患者及家属掌握妊娠期慢性高血压的疾病知识、自我护理方法及用药注意事项；5.胎儿宫内状况良好，胎心、胎动正常，B超提示胎儿生长发育与孕周相符，未发生胎儿宫内窘迫。（三）护理措施计划1.病情监测：密切监测患者血压、胎心、胎动变化，定期复查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质及胎儿B超等检查；2.用药护理：遵医嘱给予降压药物治疗，观察药物疗效及不良反应；3.生活护理：指导患者合理饮食、适当休息与运动；4.心理护理：加强与患者沟通，给予心理支持，缓解焦虑情绪；5.健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、自我护理方法及应急处理措施。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与评估1.血压监测：入院后给予患者床旁心电监护，每2小时测量血压1次，血压稳定后改为每4小时测量1次，同时记录血压变化情况。指导患者测量血压前安静休息15-30分钟，取坐位，肘部与心脏处于同一水平。5月10日14:00血压162/108mmHg，16:00血压158/105mmHg，18:00血压155/102mmHg，20:00血压152/100mmHg。5月11日起血压逐渐下降，晨间血压维持在145-150/95-100mmHg，午后血压维持在140-145/90-95mmHg。5月15日复查24小时动态血压监测：平均血压145/95mmHg，白昼平均血压148/98mmHg，夜间平均血压142/92mmHg，血压负荷值白昼35%，夜间25%，最高血压155/100mmHg，最低血压1x/88mmHg。2.胎心胎动监测：每日早晚各监测胎心1次，每次1-2分钟，胎心维持在140-150次/分。指导患者每日数胎动3次，每次1小时，早中晚各1次，将3次胎动次数相加乘以4，得到12小时胎动数，正常应≥10次。患者12小时胎动数维持在12-18次。5月17日复查胎儿B超：双顶径7.5-，头围27.8-，腹围25.2-，gu骨长5.4-，羊水最大深度5.0-，羊水x15.5-，胎盘位于前壁，成熟度Ⅰ级，脐动脉血流S/D比值2.2，提示胎儿生长发育正常，宫内状况良好。3.实验室检查监测：入院后每日复查尿常规，5月10日-5月17日尿常规均提示尿蛋白（-）。5月15日复查血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例63%，红细胞计数3.9×10¹²/L，血红蛋白118g/L，血小板计数215×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶26U/L，谷草转氨酶24U/L，尿素氮4.3mmol/L，肌酐65μmol/L，尿酸310μmol/L；电解质：血钾3.9mmol/L，血钠139mmol/L，血氯Xmmol/L，各项指标均在正常范围。4.症状监测：密切观察患者有无头晕、头痛、视物模糊、胸闷、心悸、上腹部不适等症状，每日评估患者精神状态及体力情况。患者入院前2天仍有轻微头晕，5月12日起头晕症状消失，精神状态好转，体力逐渐恢复。（二）用药护理患者入院后，医生根据其血压情况，遵医嘱给予拉贝洛尔片口服降压治疗，初始剂量为100mg，每8小时1次。用药前向患者讲解药物的作用机制、用法用量、常见不良反应及注意事项，告知患者不可自行增减剂量或停药。1.疗效观察：用药后密切监测血压变化，评估药物疗效。5月10日14:00首次服药后，16:00血压降至158/105mmHg，18:00降至155/102mmHg，20:00降至152/100mmHg，血压逐渐下降。5月12日患者血压稳定在145-150/95-100mmHg，医生根据血压情况将拉贝洛尔剂量调整为150mg，每8小时1次。调整剂量后，患者血压进一步下降，维持在140-145/90-95mmHg。2.不良反应观察：拉贝洛尔常见的不良反应有头晕、乏力、心动过缓等。用药期间密切观察患者有无上述不良反应，患者用药后未出现明显头晕、乏力加重，心率维持在80-88次/分，无心动过缓表现。定期复查心电图，5月15日心电图提示窦性心律，心率85次/分，各导联ST-T段无异常改变。3.用药指导：指导患者按时服药，服药时间分别为6:00、14:00、22:00，养成规律服药的习惯。告知患者如出现头晕、乏力明显加重、心率减慢、胸闷等不适，应及时告知医护人员。同时，告知患者孕期不可使用ACEI或ARB类降压药物，避免对胎儿造成不良影响。（三）生活护理1.休息与体位：指导患者保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8-9小时，午间休息1-2小时。休息时采取左侧卧位，有利于增加回心血量，改善胎盘血流灌注。告知患者避免长时间站立或久坐，适当变换体位，防止体位性低血压。患者能积极配合，每日睡眠质量良好，左侧卧位时间可达6-8小时。2.饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食。每日盐摄入量控制在3-5g，避免食用腌制食品、咸菜、酱菜等高盐食物。增加优质蛋白质摄入，如鱼、禽、蛋、瘦肉、豆制品等，每日蛋白质摄入量为1.5-2.0g/kg。多食用新鲜蔬菜和水果，补充维生素和膳食纤维，预防便秘。控制每日总热量摄入，避免体重增长过快，每周体重增长控制在0.3-0.5kg。患者入院时体重78kg，5月17日体重79.2kg，每周体重增长0.6kg，略高于目标值，及时与患者沟通，调整饮食结构，减少主食及高脂肪食物摄入，增加膳食纤维摄入。3.运动护理：根据患者血压情况，指导其进行适当的运动，如缓慢散步、孕妇瑜伽等，避免剧烈运动。每日运动时间控制在30分钟以内，运动强度以不引起疲劳、头晕为宜。患者血压稳定后，每日下午在病房内缓慢散步20-30分钟，运动后无明显不适。4.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，穿着宽松、柔软的棉质衣物。每日观察患者双下肢有无水肿，测量下肢腿围，患者入院后双下肢无水肿，腿围无明显变化。指导患者勤翻身，避免*局部皮肤长期受压，预防压疮。（四）心理护理患者入院后因担心自身病情及胎儿预后，出现焦虑情绪，表现为情绪紧张、睡眠不佳、对治疗护理配合度不高。针对患者的焦虑情绪，采取以下护理措施：1.沟通与倾听：每日与患者沟通交流30-60分钟，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者讲解妊娠期慢性高血压的疾病特点、治疗方法及预后，告知患者只要积极配合治疗，血压控制良好，大多数患者可以顺利妊娠至足月，胎儿预后良好。2.心理支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。邀请同病房病情稳定的孕妇与患者交流，分享孕期经验，缓解患者的孤独感和焦虑情绪。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟。具体方法：取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，重复进行。通过放松训练，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。经过心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理，睡眠质量改善，与医护人员沟通良好。（五）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解妊娠期慢性高血压的定义、病因、临床表现、并发症及危害，告知患者定期产检的重要性，孕期需严格遵医嘱进行产检，监测母儿情况。2.自我护理知识宣教：（1）血压监测：指导患者及家属正确使用电子血压计，每日在家中监测血压3次，分别为早晚及午后，测量前安静休息15-30分钟，记录血压变化情况，如有血压异常升高或降低，及时就医。（2）胎动监测：指导患者正确数胎动的方法，每日早中晚各数1小时，将3次胎动数相加乘以4，得到12小时胎动数，如12小时胎动数＜10次或胎动明显减少、异常剧烈，应及时就医。（3）症状观察：告知患者如出现头晕、头痛、视物模糊、胸闷、心悸、上腹部不适、阴道流血流液、胎动异常等情况，应立即就医。3.用药知识宣教：强调按时服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。告知患者拉贝洛尔的不良反应及应对措施，如出现轻微头晕、乏力，可适当休息，如症状明显加重，及时就医。4.饮食与运动宣教：再次强调低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食的重要性，指导患者合理安排饮食结构。告知患者适当运动的好处及注意事项，避免剧烈运动，运动强度以不引起不适为宜。5.出院后随访宣教：告知患者出院后定期到产科及心内科门诊随访，产科随访时间为孕28-36周每2周1次，孕36周后每周1次；心内科随访时间为每月1次，监测血压及心功能情况。如有异常，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测全面细致：入院后对患者的血压、胎心、胎动、实验室检查及症状进行了全面监测，及时发现患者血压变化及病情波动，为医生调整治疗方案提供了准确依据。通过24小时动态血压监测，详细了解患者血压变化规律，有助于更好地控制血压。2.用药护理规范到位：严格遵医嘱给予患者降压药物治疗，用药前详细向患者讲解药物知识，用药后密切观察药物疗效及不良反应，确保用药安全有效。当患者血压稳定后，及时与医生沟通调整药物剂量，使血压控制在目标范围。3.心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，采取了沟通倾听、心理支持、放松训练等多种护理措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.健康教育通俗易懂：采用多种形式向患者及家属进行健康教育，内容涵盖疾病知识、自我护理、用药知识等方面，语言通俗易懂，患者及家属易于接受和掌握，提高了患者的自我管理能力。（二）护理不足1.饮食护理干预不够及时：患者入院后每周体重增长0.6kg，略高于目标值，虽然及时调整了饮食结构，但在入院初期对患者饮食的评估和干预不够及时，未能更早发现患者体重增长过快的问题。2.个性化护理措施有待加强：在护理过程中，虽然制定了全面的护理