乳头状甲状腺腺瘤的护理个案

乳头状甲状腺腺瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者女性，45岁，汉族，已婚，育有一子，职业为中学教师。因“发现颈前肿物1月余，进行性增大1周”于2025年3月10日收入我院甲状腺外科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史。否认家族性甲状腺疾病史，无传染病接触史。入院时神志清楚，精神状态良好，营养中等，睡眠及食欲正常，二便通畅。（二）主诉与现病史患者1月前无意中发现颈前正中线偏左侧有一约“黄豆”大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、压痛，无吞咽困难、声音嘶哑，无怕热、多汗、心慌、手抖等症状，未予重视。1周前自觉肿物较前增大，约“红枣”大小，伴轻微吞咽异物感，遂来我院就诊。门诊行甲状腺超声检查提示：甲状腺左叶可见一大小约2.5-×1.8-×1.5-的低回声结节，边界清，形态规则，内可见细小钙化点，CDFI示其内可见少量血流信号。为进一步诊治，门诊以“甲状腺左叶结节（性质待查）”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，饮食、睡眠正常，二便如常，体重无明显变化。（三）身体评估T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI：22.86kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。甲状腺左叶可触及一约2.6-×2.0-×1.6-肿物，质地硬，表面光滑，边界清，活动度可，与周围组织无粘连，无压痛，随吞咽上下活动。甲状腺右叶未触及明显肿物。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：甲状腺功能五项（2025年3月10日）：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：4.2pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）：15.6pmol/L（参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）：2.3mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），甲状腺球蛋白（Tg）：35ng/mL（参考值3-40ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）：15IU/mL（参考值0-34IU/mL）。血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见异常。2.影像学检查：甲状腺及颈部淋巴结超声（2025年3月10日）：甲状腺左叶大小约4.5-×2.0-×1.8-，右叶大小约4.3-×1.9-×1.7-，峡部厚约0.2-。甲状腺左叶下极可见一大小约2.5-×1.8-×1.5-的低回声结节，边界清，形态规则，呈椭圆形，纵横比<1，内可见多个细小钙化点，CDFI示结节内部及周边可见少量血流信号。甲状腺右叶未见明显结节。双侧颈部I-V区淋巴结未见肿大，形态结构正常，皮髓质分界清晰，CDFI示其内血流信号正常。甲状腺CT平扫+增强（2025年3月11日）：甲状腺左叶下极见一类圆形低密度灶，大小约2.6-×1.9-×1.6-，边界清晰，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化程度略增加，内部钙化灶无强化。气管居中，未见受压移位，颈部血管未见异常。3.病理检查：超声引导下甲状腺左叶结节细针穿刺活检（2025年3月12日）：病理诊断为乳头状甲状腺腺瘤，细胞形态规则，核呈毛玻璃样改变，可见核沟及核内假包涵体，未见明显异型性细胞。（五）心理社会评估患者为中学教师，对自身健康较为关注。入院后因担心肿物性质及手术风险，出现焦虑情绪，表现为夜间睡眠稍差，频繁向医护人员询问病情及手术相关事宜。患者家庭关系和睦，丈夫及儿子对其关心体贴，愿意全程陪同照顾。患者经济状况良好，医疗费用无明显压力。社会支持系统完善，同事及朋友多次前来探望，给予精神支持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心手术效果、疾病预后及术后恢复有关。2.知识缺乏：与对乳头状甲状腺腺瘤疾病知识、手术流程及术后护理要点不了解有关。3.有窒息的风险：与手术切口出血、喉头水肿、气管塌陷等因素有关。4.有声音嘶哑、音调降低的风险：与手术中喉返神经损伤有关。5.疼痛：与手术创伤有关。6.潜在并发症：出血、感染、甲状腺功能减退、低钙血症等。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理，睡眠质量改善。2.患者及家属能够掌握乳头状甲状腺腺瘤的相关疾病知识、手术流程及术后护理要点。3.患者术后未发生窒息等严重并发症，呼吸平稳。4.患者术后声音嘶哑、音调降低等症状未发生或得到及时处理。5.患者术后疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分≤3分。6.患者术后未发生出血、感染、甲状腺功能减退、低钙血症等并发症，或并发症发生后得到及时有效处理。（三）护理措施计划1.焦虑护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解焦虑的原因及程度。②向患者详细介绍疾病的性质、治疗方案、手术的必要性及安全性，展示同类手术成功案例，增强患者信心。③指导患者采用深呼吸、放松训练、听音乐等方式缓解焦虑情绪。④争取家属及社会支持，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。2.知识宣教：①采用口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频等多种方式，向患者及家属讲解乳头状甲状腺腺瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。②详细介绍手术流程，包括术前准备、手术方式、手术时间及术后恢复过程。③告知患者术后护理要点，如体位护理、饮食护理、伤口护理、引流管护理、并发症观察等。④定期评估患者及家属对知识的掌握程度，及时解答疑问。3.预防窒息护理：①术前完善相关检查，如甲状腺功能、凝血功能、心电图、胸片等，排除手术禁忌证。②术前指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，提高术后排痰能力。③术后密切观察患者呼吸、面色、意识状态，监测血氧饱和度，每30分钟记录一次。④保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、咳嗽咳痰，对于痰液黏稠者给予雾化吸入。⑤观察手术切口有无渗血、渗液，颈部有无肿胀，若发现患者出现呼吸困难、烦躁不安、发绀等窒息先兆症状，立即报告医生，配合抢救。4.预防喉返神经损伤护理：①术前告知患者喉返神经损伤的可能性及临床表现，让患者做好心理准备。②术后密切观察患者声音情况，鼓励患者轻声说话，注意有无声音嘶哑、音调降低、饮水呛咳等症状。③若发现患者出现喉返神经损伤症状，及时报告医生，遵医嘱给予营养神经药物治疗，并指导患者进行发声训练。5.疼痛护理：①术后评估患者疼痛程度，采用VAS疼痛评分法，每4小时评估一次。②对于轻度疼痛患者，指导其采用放松疗法、分散注意力等方式缓解疼痛；对于中重度疼痛患者，遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬、曲马多等，并观察药物疗效及不良反应。③保持病室环境安静、舒适，减少外界刺激，有利于患者休息。6.并发症预防及护理：①出血：术后密切观察手术切口渗血情况，颈部引流管的引流液颜色、性质及量，若引流液呈鲜红色、量多（超过100ml/h），或颈部迅速肿胀，提示可能有活动性出血，立即报告医生，配合止血处理。②感染：保持手术切口清洁干燥，定期更换敷料，观察切口有无红、肿、热、痛等感染征象。遵医嘱合理使用抗生素。指导患者注意个人卫生，避免受凉，预防呼吸道感染。③甲状腺功能减退：术后定期监测甲状腺功能，若出现乏力、怕冷、体重增加、嗜睡等甲状腺功能减退症状，遵医嘱给予左甲状腺素钠片替代治疗，并指导患者按时服药，定期复查甲状腺功能，根据检查结果调整药物剂量。④低钙血症：术后密切观察患者有无手足抽搐、麻木、口角抽搐等低钙血症症状，监测血钙浓度。若出现低钙血症，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙静脉注射或口服钙剂，指导患者进食高钙食物，如牛奶、豆制品、虾皮等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者入院后第1天，责任护士主动与患者沟通，发现患者因担心手术风险及疾病预后而焦虑不安，夜间睡眠时长仅为4小时。护士向患者详细介绍了乳头状甲状腺腺瘤的良性性质，手术采用甲状腺左叶部分切除术，创伤较小，恢复较快，并展示了3例同类手术成功患者的恢复情况。同时指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次。鼓励患者丈夫多陪伴患者，给予情感支持。经过3天的护理干预，患者焦虑情绪明显缓解，夜间睡眠时长达到6-7小时，能够积极配合各项检查及治疗。2.术前准备：①完善各项辅助检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能五项、心电图、胸片、甲状腺超声及CT等，结果均未见明显异常，无手术禁忌证。②皮肤准备：术前1天指导患者洗澡，更换清洁病号服，剃除颈部手术区域的毛发，范围上至下颌，下至乳头连线，两侧至斜方肌前缘，并用肥皂水清洗颈部皮肤，预防术后感染。③胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁饮，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。④药物准备：术前晚遵医嘱给予地西泮5mg口服，帮助患者镇静催眠，保证充足睡眠。⑤物品准备：准备好术后所需的引流装置、氧气、吸引器、气管切开包等急救物品，确保性能良好。3.健康宣教：术前2天，责任护士采用口头讲解结合健康宣教手册的方式，向患者及家属详细介绍了手术流程、术前准备内容、术后护理要点及注意事项。重点讲解了术后体位（半坐卧位）的重要性、饮食要求（术后6小时可进温凉流质饮食，逐渐过渡到半流质、软食）、伤口护理方法及并发症的观察要点。患者及家属认真倾听，提出疑问3条，护士均耐心解答，最后通过提问的方式评估，患者及家属对知识的掌握率达到90%以上。（二）术中护理配合患者于2025年3月15日上午9:00在全麻下行甲状腺左叶部分切除术。术前30分钟，责任护士护送患者至手术室，与手术室护士进行严格的交接班，核对患者姓名、性别、年龄、x、手术名称、手术部位等信息。协助患者平卧于手术台上，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测生命体征。术中密切观察患者生命体征变化，保持静脉通路通畅，及时供应手术所需物品。手术过程顺利，于11:30结束，术中出血约20ml，未输血。术后患者安返病房，带回颈部引流管一根，接负压引流装置，引流液呈淡红色，量约15ml。（三）术后护理1.体位护理：术后患者返回病房后，责任护士立即协助患者取半坐卧位，头偏向一侧，以利于呼吸和引流，减少颈部切口张力，缓解疼痛。告知患者避免颈部过度活动，防止引流管脱出或伤口出血。2.病情观察：①生命体征监测：术后每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度一次，连续监测6小时，待生命体征平稳后改为每1小时监测一次，24小时后改为每4小时监测一次。患者术后体温波动在36.5-37.2℃，脉搏70-80次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%，生命体征平稳。②切口及引流管观察：密切观察手术切口有无渗血、渗液，颈部有无肿胀。引流管固定牢固，保持通畅，观察引流液的颜色、性质及量，每小时记录一次。术后24小时内引流液呈淡红色，量逐渐减少，24小时引流总量约50ml。术后48小时，引流液颜色转为淡黄色，量约10ml，遵医嘱拔除引流管。③呼吸观察：密切观察患者呼吸情况，有无呼吸困难、气促、发绀等症状。患者术后呼吸平稳，未出现呼吸困难等异常情况。④声音观察：术后鼓励患者轻声说话，观察有无声音嘶哑、音调降低等症状。患者术后第一天声音略低沉，无嘶哑及饮水呛咳，告知患者可能与手术牵拉有关，一般术后1-2周可恢复，患者表示理解。3.疼痛护理：术后6小时，患者主诉颈部切口疼痛，VAS疼痛评分4分。责任护士指导患者采用深呼吸、听音乐等方式分散注意力，同时遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。30分钟后再次评估疼痛程度，VAS评分降至2分。术后第二天，患者疼痛明显缓解，VAS评分1-2分，未再使用镇痛药物。4.饮食护理：术后6小时，患者意识清楚，无恶心、呕吐，遵医嘱给予温凉流质饮食，如米汤、稀藕粉等，告知患者避免进食过热、过硬食物，防止刺激伤口引起出血。术后第一天，患者进食流质饮食无不适，改为半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹等。术后第二天，过渡到软食，如面条、馒头、蔬菜泥等。指导患者少量多餐，细嚼慢咽，进食时避免说话，防止呛咳。患者饮食情况良好，无吞咽困难及呛咳。5.并发症预防及护理：①出血：术后密切观察切口渗血及引流情况，患者术后未出现切口大量渗血及引流液异常增多的情况。②感染：保持切口清洁干燥，术后第一天更换敷料，切口无红、肿、热、痛等感染征象。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，连用3天，预防感染。③甲状腺功能减退：术后第三天复查甲状腺功能五项，FT3：4.0pmol/L，FT4：14.8pmol/L，TSH：2.5mIU/L，结果均在正常范围，未出现甲状腺功能减退。④低钙血症：术后每日监测血钙浓度，结果均在正常范围（2.2-2.7mmol/L），患者未出现手足抽搐、麻木等低钙血症症状。6.心理护理：术后患者因切口疼痛及担心恢复情况，情绪略有波动。责任护士及时与患者沟通，告知患者手术成功，恢复良好，鼓励患者积极配合术后护理，促进康复。家属也给予患者充分的关心和照顾，患者情绪逐渐稳定，能够乐观面对疾病。（四）出院前护理患者术后恢复良好，于2025年3月20日达到出院标准。出院前责任护士对患者及家属进行了详细的出院指导：①休息与活动：出院后注意休息，避免劳累，1个月内避免颈部剧烈运动及重体力劳动，逐渐增加活动量。②饮食指导：进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。③伤口护理：保持手术切口清洁干燥，术后7天可拆线，拆线前避免伤口沾水，防止感染。若出现切口红肿、疼痛、渗液等情况，及时就医。④用药指导：目前患者甲状腺功能正常，暂不需服用药物。告知患者术后1个月、3个月、6个月复查甲状腺功能及甲状腺超声，根据检查结果决定是否需要药物治疗。⑤症状观察：出院后注意观察有无声音嘶哑、音调降低、手足抽搐、乏力、怕冷等症状，若出现异常，及时就医。⑥定期复查：严格按照医嘱进行复查，不可自行增减复查次数。患者及家属表示理解并掌握了出院指导内容，留下了科室联系电化，以便随时咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，采用了沟通交流、案例分享、放松训练、家属支持等多种个性化的心理护理措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。患者从入院时的焦虑不安到术后能够积极配合护理，睡眠质量明显改善，体现了心理护理的有效性。2.病情观察细致全面：术后密切观察患者的生命体征、切口及引流情况、呼吸、声音等，做到了早发现、早处理。特别是对窒息、喉返神经损伤等严重并发症的观察，制定了详细的观察要点和应急预案，确保了患者的安全。患者术后未发生严重并发症，恢复顺利。3.健康宣教形式多样：采用口头讲解、健康宣教手册、视频观看等多种形式进行健康宣教，满足了不同患者的学习需求。同时定期评估患者及家属对知识的掌握程度，及时解答疑问，提高了健康宣教的效果。患者及家属对疾病知识、手术流程及术后护理要点的掌握率较高，为术后康复奠定了良好的基础。（二）护理不足1.术前呼吸功能训练不够充分：虽然术前指导患者进行了深呼吸、有效咳嗽训练，但训练时间较短，患者掌握程度不够熟练。术后患者在咳嗽咳痰时仍存在不敢用力的情况，导致痰液排出不够顺畅，增加了肺部感染的风险。2.术后康复指导不够具体：在术后康复指导中，对于患者颈部活动的具体锻炼方法和时间安排不够详细，患者及家属在出院后对颈部活动的锻炼存在疑问，不利于患者颈部功能的恢复。3.延续性护理措施不足：目前的护理措施主要集中在住院期间，对于出