乳腺癌合并肺转移的护理个案

乳腺癌合并肺转移的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，52岁，农民，因“左侧乳腺癌术后3年，咳嗽、咳痰伴胸闷2月余”于2025年3月10日入院。患者3年前因“左侧乳腺浸润性导管癌（ⅡB期，ER(+)、PR(++)、HER-2(-)）”在外院行“左侧乳腺癌改良根治术”，术后病理提示：肿瘤大小3.5-×2.8-×2.0-，腋窝淋巴结转移2/15枚。术后行AC方案（多柔比星60mg/m²+环磷酰胺600mg/m²）化疗4周期，后续口服他莫昔芬内分泌治疗至今。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无烟酒不良嗜好。（二）现病史患者2月前无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳白色黏痰，量约5-10ml/日，伴活动后胸闷、气促，休息后可缓解，无发热、咯血、胸痛等症状。自行口服“止咳糖浆”治疗后症状无明显改善，近1周来胸闷症状加重，日常活动如穿衣、洗漱后即感气促，为求进一步诊治来我院就诊。门诊胸部CT提示：双肺多发结节影，最大直径约1.8-×1.5-，考虑肺转移瘤；左侧胸腔少量积液。遂以“乳腺癌术后肺转移”收入我科。入院时患者精神状态欠佳，食欲下降，睡眠尚可，大小便正常，近1月体重下降约3kg。（三）身体评估体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压125/75mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。左侧胸壁可见一长约15-手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液，左侧腋窝未触及肿大淋巴结。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%，血红蛋白118g/L，血小板计数235×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐68μmol/L，尿素氮4.5mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）18.6ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原15-3（CA15-3）68.3U/ml（正常参考值0-35U/ml）。2.影像学检查：胸部增强CT（2025年3月8日）：双肺野内见多发大小不等类圆形软组织密度影，边界清，最大位于左肺下叶，大小约1.8-×1.5-，增强扫描轻度强化；左侧胸腔见少量液性密度影，最大深度约2.5-；纵隔内未见明显肿大淋巴结。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。骨扫描：全身骨骼未见明显骨转移征象。3.病理检查：经皮肺穿刺活检（2025年3月12日）：病理提示肺组织内见浸润性导管癌，免疫组化：ER(+)、PR(++)、HER-2(-)，与原发乳腺癌病理类型一致，确诊为乳腺癌肺转移。（五）心理社会评估患者得知乳腺癌出现肺转移后，情绪低落，表现为焦虑、恐惧，担心治疗效果及预后，常独自哭泣，对治疗缺乏信心。患者丈夫及子女对其关心体贴，愿意积极配合治疗，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的担忧。家庭经济状况一般，主要依靠农业收入，后续治疗费用给家庭带来一定压力。（六）护理诊断1.气体交换受损与肺转移瘤导致肺功能下降、胸腔积液有关。2.焦虑与疾病x、担心治疗效果及预后有关。3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关。4.慢性疼痛与肿瘤压迫周围组织有关（患者入院后诉左侧胸部隐痛，NRS评分3分）。5.知识缺乏与对乳腺癌肺转移治疗方案、护理措施及康复知识不了解有关。6.有感染的危险与机体抵抗力下降、化疗后骨髓抑制有关。二、护理计划与目标（一）总体目标通过全面、系统的护理干预，改善患者呼吸功能，缓解焦虑情绪，提高营养状况，减轻疼痛程度，增强患者及家属对疾病的认知水平，预防感染等并发症的发生，提高患者生活质量，延长生存期。（二）具体护理目标与措施1.气体交换受损目标：患者胸闷、气促症状缓解，呼吸频率维持在18-22次/分，血氧饱和度维持在95%以上。措施：（1）给予半坐卧位或端坐位，有利于呼吸；（2）持续低流量吸氧（2-3L/min），监测血氧饱和度变化；（3）遵医嘱给予止咳、化痰药物（如氨溴索30mgivgttqd），协助患者有效咳嗽排痰，必要时行雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德2mg+异丙托溴铵0.5mgq8h）；（4）密切观察患者呼吸频率、节律、深度及有无呼吸困难加重迹象；（5）限制液体入量，准确记录24小时出入量；（6）遵医嘱定期复查胸部CT，了解胸腔积液变化情况，必要时协助医生行胸腔穿刺抽液。2.焦虑目标：患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗。措施：（1）主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，给予情感支持和心理安慰；（2）向患者及家属详细讲解乳腺癌肺转移的治疗x及成功案例，增强其治疗信心；（3）鼓励患者表达内心感受，引导其采用放松技巧，如深呼吸、听音乐等；（4）争取家属配合，给予患者更多的关心和陪伴；（5）必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。3.营养失调：低于机体需要量目标：患者食欲改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。措施：（1）评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等；（2）少量多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物；（3）若患者食欲差，遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mgpoqd促进食欲；（4）定期监测体重、血常规、血生化等指标，了解营养状况变化；（5）必要时给予肠内营养制剂或静脉营养支持。4.慢性疼痛目标：患者疼痛程度减轻，NRS评分控制在2分以下。措施：（1）采用NRS评分法定期评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解情况；（2）遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpobid）；（3）指导患者采用分散注意力的方法，如看书、聊天等缓解疼痛；（4）避免诱发疼痛的因素，如剧烈咳嗽、体位突然改变等；（5）若疼痛控制不佳，及时报告医生调整止痛方案。5.知识缺乏目标：患者及家属能掌握乳腺癌肺转移的治疗方案、护理措施及康复知识。措施：（1）向患者及家属发放疾病相关知识手册，采用通俗易懂的语言进行讲解；（2）讲解化疗药物的作用、用法、常见不良反应及应对措施；（3）指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸等；（4）告知患者定期复查的重要性及复查项目；（5）解答患者及家属提出的疑问，确保其理解相关知识。6.有感染的危险目标：患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，白细胞计数及中性粒细胞比例正常。措施：（1）保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒2次；（2）严格执行无菌操作，避免交叉感染；（3）指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤换衣物；（4）观察患者体温变化，每日测体温4次，若体温超过37.5℃及时报告医生；（5）化疗期间定期复查血常规，若出现骨髓抑制，遵医嘱给予升白细胞药物（如重组人粒细胞集落刺激因子），并采取保护性隔离措施。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月14日）患者入院后，立即给予半坐卧位，持续低流量吸氧（2L/min），监测生命体征，血氧饱和度93%-95%。遵医嘱完善各项检查，如血常规、血生化、肿瘤标志物、胸部CT、肺穿刺活检等。期间患者诉左侧胸部隐痛，NRS评分3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服后疼痛缓解。因患者焦虑情绪明显，责任护士每日与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，向其介绍科室环境、医护团队及治疗方案，并分享乳腺癌肺转移患者成功治疗的案例，患者焦虑情绪逐渐缓解，能主动与医护人员沟通。饮食方面，患者食欲较差，每日进食量约为正常的1/2，遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mg口服，同时指导家属为患者准备清淡、易消化的食物，如小米粥、鸡蛋羹等，患者食欲逐渐改善。（二）化疗期间护理（3月15日-4月20日）患者经肺穿刺活检确诊为乳腺癌肺转移后，医生制定了TC方案（多西他赛75mg/m²+环磷酰胺600mg/m²）化疗，每21天为1周期，计划行6周期化疗。1.化疗前准备：向患者及家属详细讲解TC方案化疗的目的、方法、常见不良反应及应对措施，签署化疗知情同意书。化疗前1天遵医嘱给予地塞米松10mg口服，连续3天，预防多西他赛引起的过敏反应及水钠潴留；化疗前30分钟给予苯海拉明20mg肌注、西咪替丁0.4g静滴，预防恶心呕吐。2.化疗中护理：化疗当天建立静脉通路，选择粗直、弹性好的血管，采用PICC置管（3月14日在超声引导下行右上肢贵要静脉PICC置管，导管尖端位于上腔静脉下段）。化疗过程中严格控制输液速度，多西他赛输注时间不少于1小时，环磷酰胺输注时间约30分钟。密切观察患者有无过敏反应，如皮疹、呼吸困难、血压下降等，同时观察有无恶心、呕吐等胃肠道反应。第1周期化疗过程中，患者出现轻微恶心，无呕吐，给予甲氧氯普胺10mg肌注后症状缓解。3.化疗后不良反应护理：（1）骨髓抑制：第1周期化疗后第7天复查血常规，白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子75μg皮下注射，连续3天，第10天复查血常规，白细胞计数恢复至5.8×10⁹/L。第2周期化疗后第5天白细胞计数降至2.5×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，给予重组人粒细胞集落刺激因子150μg皮下注射，连续5天，第12天白细胞计数恢复正常。期间指导患者注意休息，避免去人群密集的地方，注意个人卫生，预防感染。（2）胃肠道反应：第1-2周期化疗后患者出现轻度恶心、呕吐，给予昂丹司琼8mg静滴后症状缓解。指导患者清淡饮食，少量多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。（3）脱发：第2周期化疗后患者出现明显脱发，患者情绪一度低落，责任护士及时给予心理安慰，告知脱发是暂时的，化疗结束后头发会重新生长，并为患者提供假发信息，患者情绪逐渐平复。（4）PICC置管护理：每日更换PICC置管敷料，观察穿刺点有无红肿、渗液，测量臂围，确保导管通畅。指导患者避免剧烈活动置管侧上肢，防止导管脱出或堵塞。期间未发生PICC置管相关并发症。4.呼吸功能护理：化疗期间患者仍有咳嗽、咳痰，遵医嘱继续给予氨溴索30mg静滴每日1次，雾化吸入每日3次。责任护士协助患者有效咳嗽排痰，指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼，每次15-20分钟，每日3次。患者胸闷、气促症状逐渐缓解，呼吸频率维持在18-20次/分，血氧饱和度维持在96%-98%。3月25日复查胸部CT，提示左侧胸腔积液较前减少，最大深度约1.0-。（三）化疗间歇期护理（4月21日-5月15日）第2周期化疗结束后，患者出院休养，责任护士给予出院指导：（1）注意休息，避免劳累，保证充足睡眠；（2）加强营养，进食高热量、高蛋白、高维生素饮食；（3）注意个人卫生，勤洗手，避免感冒；（4）观察PICC置管情况，如有异常及时就诊；（5）按时返院进行第3周期化疗。期间通过电hua随访了解患者情况，患者在家休养期间精神状态良好，食欲正常，体重较入院时增加2kg，无明显不适症状。5月10日患者按时返院，复查血常规、血生化等指标均正常，准备进行第3周期化疗。（四）延续护理（5月16日-6月30日）患者完成第3-4周期化疗后，病情稳定，咳嗽、咳痰、胸闷症状基本消失，疼痛NRS评分维持在1分以下，食欲良好，体重稳定在55kg左右。期间继续加强心理护理、营养支持、呼吸功能锻炼及PICC置管护理。6月20日复查胸部CT，提示双肺转移瘤较前缩小，最大直径约1.2-×1.0-，左侧胸腔积液基本消失。肿瘤标志物：CEA8.2ng/ml，CA15-332.5U/ml，较入院时明显下降。患者及家属对治疗效果满意，治疗信心增强。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者入院时的焦虑情绪，责任护士采取了倾听、沟通、案例分享等多种心理干预措施，并争取家属配合，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了其治疗依从性。2.规范的化疗护理：严格按照化疗护理规范进行操作，做好化疗前准备、化疗中监护及化疗后不良反应护理，特别是对骨髓抑制和胃肠道反应的护理及时有效，确保了化疗的顺利进行。3.系统的呼吸功能护理：通过体位护理、氧疗、雾化吸入、有效咳嗽排痰及呼吸功能锻炼等措施，改善了患者的呼吸功能，缓解了胸闷、气促症状。（二）护理不足1.对患者化疗后脱发的护理干预不够及时：第2周期化疗后患者出现明显脱发时，才给予心理安慰和假发信息提供，未能在化疗前提前告知患者脱发的可能性及应对方法，导致患者情绪一度低落。2.对患者家属的健康指导不够全面：在护理过程中，更多地关注患者本身，对家属的心理支持和疾病知识指导不够全面，家属在照顾患者过程中存在一些困惑。3.呼吸功能锻炼的督导力度不够：虽然指导患者进行呼吸功能锻炼，但对患者锻炼的依从性和正确性督导不够，部分患者未能按要求完成锻炼。（三）改进措施1.提前做好化疗相关不良反应的告知和护理准备：在化疗前，除了讲解化疗方案和常见不良反应外，要重点告知患者脱发等外观改变的可能性，并提前提供应对方法，如准备假发、帽子等，让患者有充分的心