软组织平滑肌肉瘤的护理个案

软组织平滑肌肉瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，52岁，因“发现右侧大腿肿物3月余，进行性增大1月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，食欲睡眠一般，大小便正常，体重近1月下降约3kg。（二）主诉与现病史患者3月前无意中发现右侧大腿外侧有一约2-×3-大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒，活动度尚可，未予重视。1月前自觉肿物明显增大，伴轻微胀痛，行走时症状加重，遂至当地医院就诊，行超声检查提示：右侧大腿外侧肌层内不均质低回声团，大小约5-×4-×3-，边界不清，血流信号丰富。为求进一步诊治来我院，门诊以“右侧大腿软组织肿物性质待查”收入院。（三）身体评估体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重55kg，体重x21.5kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。右侧大腿外侧可触及一约6-×5-×4-肿物，质地硬，边界不清，活动度差，轻压痛，无红肿、热痛，*局部皮肤温度正常。双下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动良好，无水肿。其余系统检查未见明显异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/ml，糖类抗原125（CA125）18U/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）22U/ml，均在正常范围。2.影像学检查：盆腔及下肢MRI平扫+增强：右侧大腿外侧肌层内见不规则软组织肿块，大小约5.8-×4.9-×4.2-，T1WI呈等低信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描呈不均匀强化，边界不清，邻近肌间隙模糊，未见明显骨质破坏及血管神经侵犯；双侧腹gu沟淋巴结未见肿大。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结未见肿大，心影大小形态正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。3.病理检查：入院后在*局麻下行右侧大腿肿物穿刺活检术，病理回报：（右侧大腿）软组织平滑肌肉瘤，梭形细胞型，核分裂象约5个/10HPF，免疫组化：SMA（+），Desmin（+），Ki-67（约30%+），CD34（-），S-100（-），CK（-）。（五）诊断与分期根据患者临床表现、辅助检查及病理结果，诊断为：右侧大腿软组织平滑肌肉瘤（梭形细胞型，ⅡB期，TNM分期：T2bN0M0）。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与肿瘤压迫周围组织及穿刺活检术后*局部刺激有关。2.躯体活动障碍：与肿瘤增大导致行走不适及担心肿物破裂有关。3.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗及食欲下降有关。4.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关。5.知识缺乏：缺乏软组织平滑肌肉瘤疾病相关知识及术后康复知识。6.潜在并发症：术后出血、感染、切口愈合不良、肿瘤复发或转移等。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者疼痛评分控制在3分以下，掌握疼痛缓解的方法。患者能在床上进行适当活动，下床活动时无明显不适。患者食欲有所改善，每日进食量较入院时增加10%。患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。患者了解软组织平滑肌肉瘤的基本疾病知识及入院后的检查治疗流程。2.长期目标（住院期间至出院）：患者顺利完成手术治疗，术后未发生明显并发症。患者术后疼痛得到有效控制，切口愈合良好。患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加。患者掌握术后康复锻炼方法，躯体活动能力逐渐恢复。患者出院时掌握疾病复发监测方法及后续治疗随访计划。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理评估患者疼痛程度，使用数字疼痛评分法（NRS）每日早晚各评估一次，并记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。入院时患者疼痛评分为4分，给予非药物镇痛措施：指导患者采取舒适体位，避免压迫右侧大腿肿物；通过听音乐、聊天等方式转移注意力；*局部冷敷（穿刺活检术后24小时内）减轻疼痛。24小时后改为*局部热敷，促进*局部血液循环，缓解肌肉紧张。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。经过护理，患者入院第2天疼痛评分降至2分，第3天降至1分，无明显疼痛不适。2.活动指导根据患者肿物大小及活动受限情况，制定个性化活动计划。指导患者避免剧烈运动及长时间站立、行走，防止肿物受压或破裂。鼓励患者在床上进行踝关节屈伸、gu四头肌收缩等功能锻炼，每次15-20分钟，每日3次，以促进下肢血液循环，防止肌肉萎缩。下床活动时协助患者使用助行器，避免右侧下肢过度用力，活动时间逐渐增加，从每次5分钟开始，逐渐增加至15-20分钟，每日2-3次。观察患者活动过程中的反应，如有不适立即停止活动并休息。3.营养支持评估患者营养状况，结合实验室检查结果，为患者制定营养支持方案。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等。每日计算患者所需热量，根据体重55kg计算，每日需热量约1800-2000kcal。鼓励患者少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。对于食欲不佳的情况，遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mg口服，每日一次，改善食欲。同时，监测患者体重变化及白蛋白水平，入院第1周体重稳定在55kg，白蛋白水平升至39g/L，营养状况有所改善。4.心理护理患者因对疾病性质及预后不了解，存在明显焦虑情绪，表现为失眠、情绪低落、不愿与人交流。护理人员主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，给予情感支持和安慰。向患者详细讲解软组织平滑肌肉瘤的疾病知识、治疗方案及成功案例，帮助患者树立治疗信心。鼓励患者家属参与心理护理过程，给予患者更多的关心和陪伴。通过放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等方法，缓解患者焦虑情绪。入院第3天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动向医护人员咨询治疗相关问题，睡眠质量改善。5.术前准备协助患者完成各项术前检查，如血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸片等，确保手术安全。术前1天进行皮肤准备，剃除右侧大腿及会阴部毛发，用肥皂水清洗皮肤，再用碘伏消毒，并用无菌敷料覆盖。指导患者术前12小时禁食、6小时禁饮，术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道。遵医嘱术前30分钟给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，预防感染。准备好术中所需物品及术后监护设备，如心电监护仪、吸氧装置等。（二）术后护理1.生命体征监测患者于2025年3月15日在全麻下行右侧大腿软组织平滑肌肉瘤扩大切除术+邻近组织瓣转移修复术，手术历时3小时，术中出血约200ml，术后安返病房。术后给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录一次，平稳后改为每1小时记录一次。术后6小时内患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%。术后第1天体温升至37.8℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温后体温降至37.2℃。2.切口及引流管护理术后右侧大腿切口处放置两根负压引流管，分别为X号和X号引流管，妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，每小时记录一次。术后第1天X号引流管引流出暗红色血性液体约150ml，X号引流管引流出暗红色血性液体约120ml；术后第2天X号引流管引流量减少至80ml，X号引流管引流量减少至60ml；术后第3天X号引流管引流量约30ml，X号引流管引流量约20ml，遵医嘱拔除X号引流管；术后第5天X号引流管引流量约10ml，遵医嘱拔除X号引流管。观察切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥，如有渗湿及时更换。术后第7天切口换药时，见切口边缘无红肿、渗液，肉芽组织生长良好。3.疼痛护理术后患者疼痛明显，NRS评分达6分，遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA），药物为芬太尼0.5mg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。指导患者正确使用PCA泵，告知其疼痛时可自行按压。每小时评估患者疼痛评分，术后2小时疼痛评分降至3分，术后6小时降至2分。术后第2天停用PCA泵，改为口服氨酚羟考酮片5mg，每6小时一次，疼痛控制良好，评分维持在2分以下。4.体位与活动护理术后6小时内患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者取半卧位，抬高右侧下肢15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。术后第1天协助患者在床上进行踝关节屈伸、gu四头肌收缩等功能锻炼，每次10-15分钟，每日3次。术后第2天协助患者坐起，在床边站立，逐渐过渡到行走，行走时使用助行器，避免右侧下肢负重过多。术后第3天患者可自行短距离行走，术后1周可在病房内自由活动，下肢肿胀明显减轻。5.并发症预防与护理（1）出血：密切观察切口敷料渗血情况及引流液颜色、量，如引流液短时间内增多或颜色鲜红，及时报告医生处理。术后遵医嘱给予止血药物，如氨甲环酸0.5g静脉滴注，每日一次，共3天。患者术后未发生明显出血。（2）感染：保持切口清洁干燥，严格执行无菌操作，遵医嘱给予抗生素治疗，术后继续使用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，共5天。监测患者体温变化及血常规，术后血常规白细胞计数及中性粒细胞比例均在正常范围，无感染迹象。（3）切口愈合不良：加强营养支持，保证蛋白质、维生素的摄入，促进切口愈合。观察切口愈合情况，如发现切口红肿、渗液、裂开等情况，及时处理。患者术后切口愈合良好，术后14天拆线。（4）深静脉血栓形成：鼓励患者早期活动，进行下肢功能锻炼，促进血液循环。遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日一次，预防深静脉血栓形成。术后第7天复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。6.饮食护理术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，可给予少量温开水。术后第1天给予流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡到半流质饮食，如面条、馄饨等，术后第3天改为普通饮食。指导患者继续进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，如鸡肉、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进身体恢复。术后1周患者体重增至56kg，白蛋白水平升至41g/L，营养状况良好。（三）出院指导1.休息与活动：指导患者出院后注意休息，避免过度劳累，逐渐增加活动量，3个月内避免剧烈运动及重体力劳动。继续进行下肢功能锻炼，如直腿抬高、膝关节屈伸等，每次20-30分钟，每日3次，促进下肢功能恢复。2.切口护理：保持切口部位清洁干燥，避免搔抓、摩擦，术后1个月内避免洗澡时用力揉搓切口。如发现切口红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。3.饮食指导：继续保持高蛋白、高热量、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒，保持大便通畅。4.复查与随访：告知患者术后1个月、3个月、6个月、12个月到医院复查，复查项目包括血常规、血生化、肿瘤标志物、下肢MRI、胸部CT等，以便及时发现肿瘤复发或转移。如出现下肢肿胀、疼痛加剧、体重明显下降等情况，及时就诊。5.心理调适：鼓励患者保持积极乐观的心态，避免焦虑、抑郁等不良情绪，可通过与家人朋友沟通、参加社交活动等方式缓解心理压力。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者术前术后疼痛程度的变化，及时调整镇痛方案，从非药物镇痛到药物镇痛，再到PCA泵镇痛，最后改为口服药物镇痛，疼痛控制效果良好，患者满意度较高。2.早期活动指导到位：术后早期协助患者进行功能锻炼，从床上活动到下床行走，循序渐进，促进了下肢血液循环，防止了肌肉萎缩和深静脉血栓形成，患者术后恢复较快。3.心理护理贯穿全程：针对患者不同阶段的心理状态，采取相应的心理干预措施，如疾病知识讲解、情感支持、放松训练等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.营养评估不够全面：虽然对患者进行了营养状况评估并给予了营养支持，但未使用营养风险筛查工具（如NRS2002）进行系统评估，对患者营养状况的判断不够精准。2.康复锻炼指导不够细致：术后康复锻炼指导虽然制定了计划，但在具体实施过程中，对患者锻炼的强度、频率等细节指导不够细致，部分患者锻炼时存在动作不规范的情况。3.出院随访机制不够完善：虽然给予了患者出院随访指导，但未建立系统的出院随访当案，对患者出院后的康复情况及遵医行为缺乏有效的跟踪和管理。（三）改进措施1.完善营养评估体系：今后在护理此类患者时，应使用NRS2002等营养风险筛查工具对患者进行系统的营养评估，根据评估结果制定更加精准的营养支持方案，并定期监测营养指标的变化，及时调整营养计划。2.细化康复锻炼指导：制定详细的康复锻炼手册，包括锻炼动作图解、强度和频率的具体要求等，在患