软组织肉瘤肺转移的护理个案

软组织肉瘤肺转移的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，因“左大腿软组织肉瘤术后3年，咳嗽、胸闷2月余”于2025年3月10日入院。患者3年前因左大腿无痛性肿块就诊，行肿块切除术，术后病理提示：左大腿黏液纤维肉瘤，肿瘤大小5-×4-×3-，侵犯肌层，切缘阴性，免疫组化：Vimentin（+），CD34（-），S-100（-），Ki-67x约20%。术后行辅助化疗6周期（方案为ADM+IFO），定期复查未见明显异常。2月前无明显诱因出现阵发性干咳，伴活动后胸闷气促，休息后可缓解，无咯血、发热、胸痛等症状。自行口服“止咳糖浆”效果不佳，为进一步诊治来院。（二）入院查体体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重52kg，体重x19.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点。左大腿术区可见长约8-手术瘢痕，无红肿、渗液，*局部未触及肿块。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音粗，右肺下叶可闻及少量湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.影像学检查：胸部CT（2025年3月8日）示：双肺多发结节灶，以右肺下叶为主，最大病灶大小约3.2-×2.8-，边界欠清，部分病灶内可见小空泡影，双肺门及纵隔淋巴结未见明显肿大，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部超声示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。左大腿MRI示：术区未见肿瘤复发征象。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，乳酸脱氢酶180U/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，糖类抗原125（CA125）18U/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.0ng/mL。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。3.病理检查：行CT引导下右肺下叶病灶穿刺活检，病理提示：黏液纤维肉瘤肺转移，形态与原发灶一致，免疫组化：Vimentin（+），CD34（-），S-100（-），Ki-67x约25%。（四）护理评估1.身体功能评估：患者目前存在咳嗽、胸闷症状，活动耐力下降，日常生活活动能力评分（ADL）为70分，属于轻度依赖。疼痛评分（NRS）为2分，表现为偶有胸部隐痛。睡眠质量评分（PSQI）为6分，存在轻度睡眠障碍。2.心理社会评估：患者得知肿瘤转移后，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、担心治疗效果及预后，对疾病相关知识了解较少。家属支持系统良好，丈夫及子女能够给予情感及经济支持，但对患者的护理需求了解不够全面。3.营养评估：患者近1个月体重无明显变化，食欲尚可，饮食结构基本合理，但蛋白质摄入略显不足。营养风险筛查（NRS-2002）评分为1分，暂不存在营养风险，但需加强营养监测。4.治疗耐受性评估：患者既往化疗过程中出现过轻度恶心呕吐，经对症处理后缓解，无严重化疗不良反应史。心肺功能基本正常，肝肾功能良好，预计对后续治疗耐受性尚可。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺转移灶压迫肺组织、肺通气/血流比例失调有关。2.疼痛与肿瘤组织侵犯胸膜或胸壁有关。3.焦虑与担心肿瘤预后、治疗效果及疾病不确定性有关。4.知识缺乏与对软组织肉瘤肺转移的治疗方案、护理措施及自我管理知识了解不足有关。5.营养失调：低于机体需要量的风险与肿瘤消耗、治疗可能引起的胃肠道反应有关。6.潜在并发症：化疗相关性恶心呕吐、骨髓抑制、感染、肺栓塞等。（二）护理目标1.患者咳嗽、胸闷症状缓解，呼吸功能改善，血氧饱和度维持在95%以上。2.患者疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。3.患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗与护理，心理状态趋于稳定。4.患者及家属掌握软组织肉瘤肺转移的相关知识、治疗方案及自我管理技能。5.患者营养状况维持良好，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。6.无严重并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施规划1.呼吸功能护理：密切监测呼吸、血氧饱和度变化，给予氧疗、体位引流、呼吸功能锻炼等措施，改善气体交换。2.疼痛管理：按照癌痛三阶梯止痛原则，给予药物止痛及非药物止痛措施，定期评估疼痛效果。3.心理护理：采用倾听、沟通、心理疏导等方式，缓解患者焦虑情绪，鼓励家属参与支持。4.健康宣教：通过口头讲解、图文资料、视频等方式，向患者及家属传授疾病知识、治疗注意事项、自我护理方法等。5.营养支持：制定个性化饮食计划，指导患者合理饮食，必要时给予营养制剂补充。6.并发症预防与护理：密切观察化疗不良反应，做好骨髓抑制、感染、恶心呕吐等并发症的预防及护理工作。三、护理过程与干预措施（一）呼吸功能护理干预患者入院时存在阵发性干咳及活动后胸闷，血氧饱和度在静息状态下为94%，活动后降至90%。护理人员首先给予持续低流量吸氧（2L/min），监测血氧饱和度变化，每4小时记录1次，确保血氧饱和度维持在95%以上。指导患者采取半坐卧位或端坐位，利于肺部扩张，减轻呼吸困难症状。每日协助患者进行体位引流2次，每次15-20分钟，根据胸部CT显示的病灶位置，采取右侧卧位头低脚高位，促进右肺下叶分泌物排出。同时，指导患者进行有效咳嗽训练，先进行5-6次深呼吸，在深吸气末屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。为改善患者呼吸功能，教会患者使用呼吸训练器，每日3次，每次10-15分钟，记录训练器上的数值，观察呼吸功能改善情况。入院第3天，患者咳嗽症状有所减轻，胸闷缓解，活动后血氧饱和度可维持在93%-94%。入院第5天，复查血气分析：pH7.42，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg，呼吸功能较前改善。继续维持上述护理措施，并根据患者耐受情况逐渐增加活动量，从床上活动过渡到床边站立、行走，每次活动时间由5分钟逐渐增加至15分钟，避免过度劳累。（二）疼痛管理干预患者入院时NRS评分为2分，表现为偶有胸部隐痛，不影响睡眠及日常生活。护理人员向患者讲解疼痛评估的方法，鼓励患者主动报告疼痛情况。根据疼痛评分，给予非药物止痛措施，如放松训练、音乐疗法等，每日2次，每次20分钟。指导患者进行缓慢深呼吸，配合全身肌肉放松，同时播放舒缓的音乐，转移注意力，缓解疼痛。入院第4天，患者胸部隐痛频率增加，NRS评分升至4分，影响夜间睡眠。遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次。用药后30分钟评估疼痛情况，NRS评分降至2分。告知患者药物的作用机制、用法用量及可能的不良反应，如胃肠道不适等，指导患者饭后服用，以减轻胃肠道刺激。用药期间密切观察患者有无恶心、呕吐、胃痛等症状，患者未出现明显不良反应。入院第10天，患者疼痛控制稳定，NRS评分持续维持在2分以下，睡眠质量改善，PSQI评分降至4分。（三）心理护理干预患者入院初期情绪低落，不愿与人交流，常常独自流泪。护理人员主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，表达理解与关心。向患者介绍成功治疗的案例，增强其治疗信心。与家属沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、多关心患者，给予情感支持。组织患者参加科室举办的癌症患者支持小组活动，与其他患者交流经验，缓解孤独感。针对患者担心治疗效果的问题，邀请主管医生向患者详细讲解治疗方案的制定依据、预期效果及可能的不良反应，让患者对治疗有全面的了解。每日与患者进行1-2次心理沟通，评估其情绪变化。入院第7天，患者情绪明显好转，能够主动与护理人员交流治疗感受，对治疗的信心有所增强。入院第14天，患者焦虑自评x（SAS）评分由入院时的65分降至45分，焦虑情绪得到有效缓解。（四）健康宣教干预根据患者及家属的知识水平和接受能力，制定个性化的健康宣教计划。入院第1天，发放软组织肉瘤肺转移的健康教育手册，向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后等基础知识。入院第3天，针对化疗方案进行详细讲解，包括化疗药物的名称、作用、用法用量、常见不良反应及应对措施。例如，告知患者化疗期间可能出现恶心呕吐，可在化疗前30分钟遵医嘱使用止吐药物，饮食宜清淡易消化，避免油腻、辛辣刺激食物。入院第5天，指导患者及家属进行自我护理，包括皮肤护理、口腔护理、发热的观察与处理等。告知患者化疗期间可能出现骨髓抑制，导致白细胞降低，易发生感染，应注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的场所，保持室内空气流通。入院第10天，进行出院前的健康宣教，包括后续治疗计划、复查时间、饮食与活动指导、出现不适症状时的处理方法等。通过提问、回示教等方式，评估患者及家属的掌握情况，对于掌握不佳的内容进行反复讲解，直至其完全理解。（五）营养支持干预评估患者的饮食情况，患者食欲尚可，但蛋白质摄入不足。与营养师沟通，为患者制定个性化饮食计划，建议每日摄入优质蛋白质，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等，摄入量约为1.2-1.5g/kg体重。增加新鲜蔬菜和水果的摄入，保证维生素和膳食纤维的摄入。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，饮食宜清淡、易消化，避免辛辣、油腻、生冷食物。每日监测患者的体重变化，每周测量1次白蛋白、血红蛋白等营养指标。入院第7天，患者体重无明显变化，白蛋白水平为37g/L。入院第14天，患者体重增加0.5kg，白蛋白水平升至39g/L，营养状况维持良好。化疗期间，患者出现轻度恶心，无呕吐，指导其进食清淡易消化的食物，如粥、面条等，避免进食过甜、过咸食物，恶心症状逐渐缓解。（六）并发症预防与护理干预1.化疗相关性恶心呕吐的预防与护理：患者于入院第6天开始行化疗治疗，方案为吉西他滨联合多西他赛。化疗前30分钟遵医嘱给予帕洛诺司琼0.25mg静脉注射，地塞米松5mg静脉注射，预防恶心呕吐。化疗期间密切观察患者的胃肠道反应，每4小时评估1次。患者在化疗第1天出现轻度恶心，无呕吐，给予心理疏导，指导其深呼吸，分散注意力，并鼓励其少量多次进食。化疗第2天，恶心症状缓解，未出现呕吐。2.骨髓抑制的预防与护理：化疗期间每周复查血常规2次，密切观察白细胞、中性粒细胞、血小板等指标变化。化疗第5天，患者血常规示：白细胞计数3.0×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，给予重组人粒细胞集落刺激因子300μg皮下注射，每日1次，共3天。指导患者注意个人卫生，勤洗澡、勤换衣物，保持口腔清洁，饭后用漱口液漱口。避免接触感冒患者，室内每日开窗通风2次，每次30分钟。化疗第8天，复查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，骨髓抑制得到有效纠正。3.感染的预防与护理：密切监测患者体温变化，每4小时测量1次体温。保持患者皮肤完整，避免皮肤破损。观察患者有无咳嗽、咳痰、咽痛等感染症状。患者在化疗期间未出现发热及感染症状，体温持续维持在36.5-37.0℃。4.肺栓塞的预防与护理：评估患者的血栓风险，患者为癌症患者，存在血栓形成的风险。指导患者卧床期间进行踝泵运动，每日3次，每次10-15分钟，促进下肢血液循环。协助患者定时翻身，每2小时1次，避免长时间卧床。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛等症状，测量双下肢腿围，每日1次，两侧对比。患者住院期间双下肢腿围无明显差异，未出现肺栓塞的症状。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者经过21天的住院治疗与护理，各项护理目标基本达成。呼吸功能方面，咳嗽、胸闷症状明显缓解，静息状态下血氧饱和度维持在96%-98%，活动后血氧饱和度维持在94%-95%，呼吸功能得到有效改善。疼痛管理方面，NRS评分持续维持在2分以下，睡眠质量良好，PSQI评分降至3分。心理状态方面，患者焦虑情绪显著缓解，SAS评分降至40分，能够积极配合治疗与护理，主动参与自我管理。知识掌握方面，患者及家属能够准确说出疾病相关知识、治疗方案及自我护理措施，掌握率达到90%以上。营养状况方面，体重增加1kg，白蛋白水平升至40g/L，营养状况良好。并发症预防方面，未发生严重化疗不良反应及其他并发症，治疗过程顺利。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理方案的制定：根据患者的具体病情、心理状态及营养状况，制定了个性化的护理方案，使护理措施更具针对性和有效性。例如，针对患者的呼吸功能问题，结合胸部CT结果采取体位引流，提高了痰液排出效果；针对患者的焦虑情绪，邀请主管医生共同参与心理疏导，增强了患者的治疗信心。2.多学科协作护理：与营养师、主管医生密切协作，共同为患者制定治疗与护理计划。营养师根据患者的营养状况制定饮食计划，主管医生及时调整治疗方案，护理人员密切观察病情变化并反馈给医生，形成了良好的多学科协作模式，提高了护理质量。3.全程健康教育：将健康宣教贯穿于患者住院的全过程，从入院时的疾病基础知识讲解，到化疗期间的不良反应应对，再到出院前的自我管理指导，使患者及家属能够逐步掌握相关知识，提高了自我护理能力，为患者出院后的延续护理奠定了基础。（三）护理过程中存在的问题1.呼吸功能锻炼的依从性有待提高：患者在进行呼吸训练器锻炼时，有时会因疲劳或其他原因未能按时完成训练，影响了呼吸功能改善的进度。护理人员虽然进行了督促，但缺乏有效的激励机制，导致患者的依从性不够理想。2.疼痛评估的精细度不足：在疼痛管理过程中，主要采用NRS评分法进行疼痛评估，但对于疼痛的性质、持续时间、诱发因素等细节评估不够全面，可能影响疼痛干预措施的精准性。3