三度房室传导阻滞的护理个案

三度房室传导阻滞的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，78岁，因“反复头晕、乏力1周，加重伴晕厥1次”于2025年5月10日14:30入院。患者系退休教师，否认吸烟、饮酒史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，营养状况中等。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现头晕、乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，无恶心呕吐、视物旋转。家属未予重视，未及时就医。今日上午在家中行走时突然出现意识丧失，跌倒在地，持续约30秒后自行苏醒，醒后仍感头晕、胸闷，无头痛、肢体活动障碍。家属遂拨打120急救电hua，急诊送入我院。急诊查心电图示：三度房室传导阻滞，心室率38次/分，立即予吸氧、心电监护，并以“三度房室传导阻滞”收入心内科病房。（三）既往史既往有“高血压病”病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制尚可，波动在130-150/80-90mmHg。“2型糖尿病”病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。5年前曾因“冠心病心绞痛”行冠状动脉造影检查，未见明显血管狭窄，予药物保守治疗。否认慢性支气管炎、胃溃疡等其他慢性病史，否认手术、输血史。（四）体格检查T36.5℃，P38次/分，R20次/分，BP105/65mmHg，SpO₂94%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率38次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.心电图（2025-05-10急诊）：窦性心律，三度房室传导阻滞，心室率38次/分，QRS波群形态正常，时限0.10s，T波低平，ST段无明显偏移。2.心脏超声（2025-05-10入院后）：左心房内径36mm，左心室舒张末期内径52mm，左心室射血分数58%，室间隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm，各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔未见液性暗区。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数210×10⁹/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。空腹血糖7.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）65U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/ml。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，纤维蛋白原2.5g/L。4.动态心电图（2025-05-11）：窦性心律，三度房室传导阻滞，心室率波动在35-40次/分，可见交界性逸搏心律，未见室性早搏、室速等恶性心律失常，ST-T未见动态改变。（六）病情评估患者目前诊断明确为三度房室传导阻滞，心室率显著减慢（38次/分），已出现晕厥症状，提示心输出量明显下降，存在阿-斯综合征发作风险。患者高龄，合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，病情较为复杂，需密切监测病情变化，及时干预，预防严重并发症发生。同时，患者因突然晕厥入院，家属及患者本人存在焦虑情绪，需加强心理护理。二、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间心室率维持在安全范围，未再发生晕厥、阿-斯综合征等严重事件；心律失常得到有效控制，顺利完成必要的治疗措施（如临时起搏器植入）；基础疾病得到平稳管理；患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理要点，焦虑情绪缓解，无护理并发症发生。（二）具体目标1.心血管功能方面：入院24小时内心室率提升至50-60次/分，血压维持在110-140/70-90mmHg，SpO₂≥95%；住院期间无晕厥、胸痛、呼吸困难等症状发作。2.症状管理方面：患者头晕、乏力症状在3天内明显缓解，活动耐力逐渐提高，可在床上自主活动，无跌倒发生。3.治疗配合方面：患者及家属理解临时起搏器植入术的必要性，积极配合手术治疗，术后起搏器工作正常，无电极移位、感染等并发症。4.并发症预防方面：住院期间无肺部感染、压疮、深静脉血栓、电解质紊乱等并发症发生。5.健康指导方面：出院前患者及家属能正确描述三度房室传导阻滞的病因、症状及紧急处理措施；掌握口服药物的用法、用量及注意事项；知晓定期复查的重要性及复查项目。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命体征管理1.心电监护：入院后立即给予持续心电监护，设置心率报警下限50次/分，上限100次/分，密切观察心电图波形变化，重点监测心率、心律、PR间期、QRS波群形态及时限。每15-30分钟记录一次心率、心律变化，发现心室率低于40次/分或出现室性逸搏心律、室速等恶性心律失常时，立即报告医生处理。动态心电图监测期间，指导患者记录活动日记，详细记录活动时间、活动量及有无不适症状，为医生评估病情提供依据。2.生命体征监测：每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，密切观察血压变化，因患者合并高血压病史，需避免血压过低导致脑供血不足加重头晕症状。同时监测SpO₂，维持SpO₂≥95%，若SpO₂下降，及时调整氧流量或给予面罩吸氧。记录24小时出入量，观察尿量变化，评估心肾功能情况。3.意识状态观察：密切观察患者意识状态、精神状况，每小时评估一次，询问患者有无头晕、胸闷、视物模糊等症状。若患者出现意识淡漠、嗜睡或突然意识丧失，立即采取平卧、吸氧等措施，并报告医生，做好抢救准备。4.实验室指标监测：遵医嘱每日复查血常规、电解质、心肌酶谱、肝肾功能等指标，密切关注血钾变化，因低钾或高钾血症均可能加重心律失常。患者糖尿病病史，每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整降糖药物剂量，维持血糖在目标范围。（二）用药护理1.提升心率药物：入院后遵医嘱予异丙肾上腺素1mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，初始滴速为1μg/min，根据心率调整滴速，维持心室率在50-60次/分。用药期间密切观察心率、血压变化，每15分钟记录一次，避免心率过快导致心肌耗氧量增加。同时观察患者有无心悸、头痛、面色潮红等不良反应，若出现上述症状，及时减慢滴速并报告医生。2.降压药物：患者高血压病史，入院后血压波动在105-130/65-85mmHg，暂继续口服硝苯地平缓释片20mgbid，密切监测血压变化，避免血压过低。告知患者服药时间及注意事项，指导患者按时服药，不可自行增减剂量。3.降糖药物：继续口服二甲双胍缓释片0.5gbid，监测血糖变化，根据血糖结果调整用药。指导患者饮食控制，避免进食高糖食物，规律进餐。4.其他药物：遵医嘱予阿司匹林肠溶片100mgqn抗血小板聚集，预防血栓形成；予阿托伐他汀钙片20mgqn调脂稳定斑块。告知患者药物的作用及可能的不良反应，如阿司匹林可能引起胃肠道不适，若出现胃痛、黑便等症状及时告知护士。（三）生活护理1.休息与活动：患者入院初期因心室率慢，心输出量不足，需绝对卧床休息，床头抬高30°，以减轻心脏负担。告知患者卧床期间不可自行下床活动，如需翻身、洗漱等，由家属或护士协助完成。随着病情好转，心室率维持在安全范围后，逐渐增加活动量，先在床上进行四肢活动，再坐起、床边站立、室内行走，活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力、胸闷等不适，若出现不适立即停止活动，卧床休息。2.饮食护理：给予低盐、低脂、低糖、易消化饮食，每日盐摄入量控制在5g以内，避免进食辛辣、刺激性食物。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，防止加重心脏负担。鼓励患者多进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，预防便秘。患者糖尿病病史，指导其合理搭配食物，控制主食摄入量，避免进食高糖水果，可选择苹果、梨、柚子等低糖水果，在两餐之间食用。3.排便护理：患者卧床期间活动量减少，易发生便秘，需加强排便护理。每日评估患者排便情况，指导患者养成规律排便习惯，每日晨起或餐后半小时尝试排便。给予腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次15-20分钟，每日2次，促进肠蠕动。若患者出现排便困难，遵医嘱予乳果糖口服液10mlpoqd，必要时予开塞露40ml纳肛协助排便，避免患者用力排便导致心脏负荷增加，诱发心律失常。（四）症状护理1.头晕护理：患者入院时存在头晕症状，嘱其卧床休息，改变体位时动作缓慢，遵循“三部曲”（平卧→坐起→站立），避免突然改变体位导致体位性低血压，加重头晕。保持病室环境安静、光线柔和，避免强光刺激。密切观察头晕的程度、持续时间及伴随症状，记录头晕发作情况，及时报告医生。2.晕厥护理：患者入院前有晕厥发作史，需做好晕厥的预防及急救准备。床头备好抢救物品，如除颤仪、心电图机、吸氧装置、抢救药品等，确保抢救物品完好备用。告知患者及家属晕厥发作时的紧急处理措施，如出现头晕、眼前发黑时立即平卧，避免跌倒。若患者发生晕厥，立即将其平卧，头偏向一侧，防止窒息，同时给予吸氧，监测生命体征及心电图变化，报告医生进行抢救。3.胸闷心悸护理：密切观察患者有无胸闷、心悸症状，询问症状发作的时间、性质、持续时间及缓解方式。若患者出现胸闷、心悸，立即给予吸氧，卧床休息，监测心电图及生命体征变化，遵医嘱给予相应处理。安慰患者，缓解其紧张情绪，避免情绪波动加重症状。（五）心理护理患者因突然晕厥入院，对疾病缺乏了解，担心病情严重及治疗效果，存在焦虑、恐惧情绪。护士主动与患者及家属沟通交流，用通俗易懂的语言向其讲解三度房室传导阻滞的病因、治疗方法及预后，告知临时起搏器植入术的必要性、手术过程及安全性，缓解其焦虑、恐惧情绪。鼓励患者表达内心感受，耐心倾听其诉求，给予心理支持。家属因患者病情担忧，护士及时向家属反馈患者病情变化及治疗x，指导家属给予患者情感支持，共同帮助患者树立战胜疾病的信心。（六）治疗配合护理（临时起搏器植入术护理）1.术前护理：①完善术前检查，如血常规、凝血功能、传染病筛查、心电图、心脏超声等，评估患者手术耐受情况。②向患者及家属详细介绍手术目的、过程、注意事项及可能的并发症，签署手术知情同意书。③术前准备：备皮（颈部、胸部、腹gu沟区域），建立静脉通路，遵医嘱予术前用药（如苯巴比妥钠0.1gim）。④指导患者术前排空膀胱，更换手术衣，去除身上的金属物品。2.术中配合：①协助患者取平卧位，连接心电监护、血压监测、SpO₂监测。②配合医生进行*局部消毒、铺巾，传递手术器械及物品。③密切观察患者生命体征、意识状态及心电图变化，若出现心律失常、血压下降等情况，及时报告医生处理。④安慰患者，缓解其紧张情绪，指导患者配合手术操作，如保持体位不动。3.术后护理：①体位护理：术后患者取平卧位，术侧肢体（如右侧gu静脉穿刺者右侧下肢）制动6-8小时，避免弯曲，防止电极移位。6-8小时后可在床上适当活动，24小时后可下床活动，但避免剧烈运动。②伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥，每日更换敷料一次，遵医嘱予抗生素预防感染。③起搏器功能监测：持续心电监护，密切观察起搏器起搏信号、感知信号及起搏效果，确保起搏器工作正常。监测心率、心律变化，若出现起搏失败、电极移位等情况，立即报告医生处理。④并发症观察：观察患者有无发热、胸痛、呼吸困难等症状，警惕感染、气胸、血胸、电极移位等并发症的发生。术后每日复查血常规、体温，若出现发热、白细胞计数升高，及时报告医生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时到位：入院后立即给予持续心电监护，密切观察心率、心律变化，及时发现患者心室率过低情况，并遵医嘱给予异丙肾上腺素静脉滴注提升心率，为后续治疗争取了时间。动态心电图监测期间，指导患者详细记录活动日记，为医生评估病情提供了准确依据。2.用药护理规范：严格按照医嘱执行药物治疗，密切观察药物疗效及不良反应。在使用异丙肾上腺素期间，根据心率调整滴速，避免了心率过快导致的心肌耗氧量增加。同时，加强对降压、降糖药物的护理，确保基础疾病得到平稳管理。3.临时起搏器植入术护理细致：术前充分准备，术中密切配合，术后加强体位护理、伤口护理及起搏器功能监测，患者未发生电极移位、感染等并发症，起搏器工作正常。4.心理护理有效：通过与患者及家属的沟通交流，及时了解其心理状态，给予心理支持，缓解了患者及家属的焦虑、恐惧情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.对患者基础疾病管理的精细化程度有待提高：患者合并高血压、糖尿病、冠心病等多种基础疾病，虽然在护理过程中进行了相应的监测和护理，但在饮食指导、运动指导等方面的个性化程度不够，未能根据患者的具体情况制定更细致的管理方案。2.健康指导的时机和方式有待优化：在患者入院初期，因病情较重，患者及家属注意力集中在疾病治疗上，此时进行的健康指导效果不佳。健康指导的方式较为单一，以口头讲解为主，缺乏图文资料等辅助手段，患者及家属对知识的掌握程度不够理想。3.对患者跌倒风险的评估和干预不够全面：患者因头晕、乏力症状，存在跌倒风险，虽然采取了卧床休息、协助活动等措施，但未使用跌倒风险评估x进行系统评估，也未在病房内设置明显的防跌倒警示标识。（三）改进措施1.加强基础疾病的精细化管理：针对患者的高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，组织护理团队进行病例讨论，制定个