器官移植后骨肉瘤的护理个案

器官移x后骨肉瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，48岁，因“肾移植术后5年，左大腿疼痛伴肿胀1月余”于2025年3月10日入院。患者5年前因“慢性肾小球肾炎、尿毒症期”行同种异体肾移植术，术后规律服用免疫抑制剂（他克莫司1mgbid、吗替麦考酚酯0.5gtid、泼尼松5mgqd），定期复查血肌酐维持在80-110μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）65-75ml/min·1.73m²，移植肾功能稳定。否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认家族性肿瘤病史。（二）现病史患者1月前无明显诱因出现左大腿远端内侧隐痛，呈间歇性，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。随后疼痛逐渐加剧，转为持续性胀痛，夜间明显影响睡眠，伴左大腿远端肿胀，皮肤温度略高于对侧。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛稍缓解，但肿胀无明显改善。为求进一步诊治来院，门诊行左gu骨X线片示：左gu骨远端溶骨性骨质破坏，伴骨膜反应（Codman三角），考虑恶性肿瘤可能。遂以“左gu骨远端恶性肿瘤、肾移植术后”收入骨肿瘤科。入院时患者神志清楚，精神尚可，食欲稍差，睡眠欠佳（每晚睡眠约4-5小时），大小便正常，近1月体重下降约3kg。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重62kg，身高172-，BMI20.9kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。移植肾区（右下腹）无压痛，未触及肿块。专科检查：左大腿远端内侧明显肿胀，范围约10-×8-，皮肤颜色正常，皮温较对侧高约1℃，无静脉曲张及破溃。左gu骨远端可触及约8-×6-质硬肿块，边界不清，活动度差，压痛明显，叩击痛阳性。左膝关节活动度：屈曲110°，伸直0°，活动时疼痛加剧。左下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动可触及，末梢循环良好。右侧肢体未见异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，血肌酐95μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，尿酸350μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙、磷）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）2.0ng/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml，均正常。碱性磷酸酶（ALP）280U/L（正常参考值40-150U/L），乳酸脱氢酶（LDH）250U/L（正常参考值109-245U/L）。免疫抑制剂血药浓度：他克莫司血药浓度5.8ng/ml（治疗窗5-10ng/ml）。2.影像学检查：左gu骨CT平扫+增强：左gu骨远端可见不规则溶骨性骨质破坏，边界不清，累及骨皮质，骨膜增厚并可见Codman三角形成，周围软组织肿胀，增强扫描示病灶及周围软组织肿块轻度不均匀强化，考虑骨肉瘤。左膝关节MRI平扫+增强：左gu骨远端骨髓信号异常，T1WI呈低信号，T2WI压脂呈高信号，范围约9-×7-×5-，增强扫描明显强化，周围软组织水肿，髌上囊少量积液。胸部CT平扫：双肺野清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。全身骨扫描：左gu骨远端放射性浓聚灶，其余骨骼未见明显异常放射性分布。3.病理检查：在超声引导下行左gu骨远端肿块穿刺活检术，病理结果示：送检组织可见异型肿瘤细胞，呈梭形、多边形，核大深染，可见核分裂象，肿瘤细胞间可见骨样基质，符合骨肉瘤（普通型）。免疫组化：Vimentin（+），Osteocalcin（+），Ki-67x约30%。（五）病情评估与诊断根据患者病史、体格检查、辅助检查及病理结果，目前诊断为：1.左gu骨远端骨肉瘤（普通型，Enneking分期ⅡB期）；2.同种异体肾移植术后（5年）；3.免疫抑制剂治疗状态。护理评估：患者存在疼痛（NRS疼痛评分7分）、睡眠障碍、营养风险（NRS-2002评分3分，存在中度营养风险）、焦虑情绪（SAS评分55分，中度焦虑），同时面临免疫抑制剂使用与肿瘤治疗的矛盾，移植肾功能保护的挑战，以及后续手术、化疗可能带来的并发症风险。二、护理计划与目标（一）护理原则以患者为中心，围绕“肿瘤治疗-免疫调节-移植肾保护”三大核心，实施多学科协作护理，兼顾疼痛管理、营养支持、心理干预、并发症预防及康复指导，确保治疗顺利进行，最大限度改善患者生活质量，延长生存期。（二）护理目标1.疼痛管理：患者疼痛NRS评分控制在≤3分，夜间睡眠时长≥6小时，睡眠质量改善。2.营养支持：患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，白蛋白维持在35g/L以上，NRS-2002评分降至＜3分。3.心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至＜50分，能积极配合治疗与护理。4.移植肾保护：化疗及手术期间血肌酐维持在≤120μmol/L，eGFR≥60ml/min·1.73m²，无急性排斥反应发生。5.并发症预防：无化疗相关不良反应（如骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损害）、手术切口感染、深静脉血栓形成、病理性骨折等并发症发生。6.康复指导：患者及家属掌握疾病相关知识、自我护理技能及康复训练方法，术后能逐步恢复肢体功能。（三）护理重点1.动态监测免疫抑制剂血药浓度及移植肾功能，根据病情调整护理方案。2.规范疼痛管理，避免使用可能影响肾功能的镇痛药物。3.做好化疗前准备及化疗期间的不良反应观察与护理。4.加强手术前后的护理，重点关注切口愈合、肢体肿胀及功能恢复情况。5.提供个性化心理支持与营养指导，增强患者治疗信心。三、护理过程与干预措施（一）化疗前护理1.病情监测与评估：每日监测患者生命体征，密切观察左大腿肿胀、疼痛变化情况，每日评估NRS疼痛评分并记录。监测血常规、血生化、凝血功能及免疫抑制剂血药浓度，每周2次复查血肌酐、尿素氮，评估移植肾功能。患者入院时NRS疼痛评分7分，遵医嘱给予盐酸羟考酮缓释片10mgq12h口服，用药后30分钟评估疼痛评分降至4分，夜间睡眠时长增至5-6小时。3天后根据疼痛评分调整剂量至15mgq12h，疼痛评分稳定在2-3分，睡眠质量明显改善。2.心理护理：患者因肾移植术后并发骨肉瘤，担心肿瘤预后及治疗对移植肾的影响，出现明显焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者及家属详细讲解骨肉瘤的治疗方案（新辅助化疗+手术+辅助化疗）、免疫抑制剂调整的必要性及移植肾保护措施，介绍成功病例，增强患者治疗信心。同时鼓励家属给予情感支持，每日陪伴患者，共同参与护理计划制定。邀请心理医生会诊，给予放松训练指导，每日1次，每次20分钟。干预1周后，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。3.营养支持：患者近1月体重下降3kg，NRS-2002评分3分，存在中度营养风险。营养师会诊后制定个性化营养方案：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，每日蛋白质摄入量1.5-1.8g/kg，热量摄入30-35kcal/kg。指导患者多食用鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜水果等食物，避免辛辣刺激性食物。每日监测体重，每周复查白蛋白、血红蛋白。对于食欲差的情况，遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mgqd口服，促进食欲。干预1周后，患者食欲改善，每日进食量增加，体重稳定在62kg，白蛋白升至39g/L。4.化疗前准备：完善化疗前相关检查，如心电图、心脏彩超（左室射血分数65%）、肺功能等，排除化疗禁忌证。建立外周静脉留置针（PICC），选择右侧贵要静脉进行穿刺，成功后置管长度42-，X线定位导管尖端位于上腔静脉下段。向患者及家属讲解PICC维护方法及注意事项，避免导管脱出、堵塞及感染。备齐化疗所需药物及急救药品，如止吐药（帕洛诺司琼0.25mgiv）、保肝药（还原型谷胱甘肽1.2giv）等。5.健康宣教：向患者及家属讲解化疗期间的注意事项，如恶心呕吐、骨髓抑制、脱发等不良反应的表现及应对措施；指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集场所，预防感染；告知患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，以促进化疗药物排泄，保护肾功能。（二）新辅助化疗期间护理患者于2025年3月17日开始行新辅助化疗，方案为“MAID方案”（甲氨蝶呤+阿霉素+异环磷酰胺+美司钠），具体剂量根据体表面积（1.85m²）计算：甲氨蝶呤8g/m²ivgttd1，阿霉素20mg/m²ivd8-10，异环磷酰胺2g/m²ivgttd8-10，美司钠0.4giv0、4、8h（与异环磷酰胺同步及之后）。化疗周期为21天，共2个周期。1.化疗药物输注护理：严格按照化疗药物使用规范进行操作，甲氨蝶呤需避光输注，输注时间不少于4小时，输注过程中密切观察患者有无恶心、呕吐、头晕、心慌等不良反应。阿霉素输注时速度宜慢，避免药液外渗，输注前后用生理盐水冲管。异环磷酰胺输注时需同时给予美司钠解毒，确保美司钠给药时间准确。输注过程中每30分钟巡视一次，观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗液，发现异常及时处理。2.不良反应观察与护理：（1）消化道反应：化疗第1天患者出现恶心、呕吐，为胃内容物，共3次，NCI-CTC不良反应分级Ⅱ级。遵医嘱给予盐酸帕洛诺司琼0.25mgiv、地塞米松5mgiv，同时指导患者深呼吸、听音乐分散注意力，进食清淡易消化食物，少量多餐。用药后2小时恶心呕吐症状缓解，后续化疗期间预防性使用止吐药物，未再出现明显消化道反应。（2）骨髓抑制：化疗后第7天复查血常规：白细胞计数2.5×10⁹/L，中性粒细胞计数1.2×10⁹/L（NCI-CTC分级Ⅱ级），血红蛋白120g/L，血小板计数180×10⁹/L。遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μgihqd，连续使用3天。加强感染预防措施：保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟；限制探视人员，探视者需戴口罩、洗手；指导患者注意口腔卫生，每日用复方氯己定含漱液漱口4次；保持皮肤清洁，勤换衣物。化疗后第10天复查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞计数4.5×10⁹/L，骨髓抑制得到纠正。（3）肾功能监测：化疗期间每日监测尿量，每周2次复查血肌酐、尿素氮、尿酸。甲氨蝶呤输注后48小时、72小时监测血药浓度，分别为0.5μmol/L、0.1μmol/L，均在安全范围。患者化疗期间尿量维持在1500-2000ml/d，血肌酐波动在90-105μmol/L，尿素氮5.8-6.5mmol/L，移植肾功能稳定，未出现化疗药物肾损害。（4）脱发：化疗第2周患者出现头发脱落，为弥漫性脱发，患者出现自卑情绪。责任护士主动与患者沟通，告知脱发是化疗药物的常见不良反应，停药后头发会逐渐再生，鼓励患者佩戴假发或帽子，保持积极乐观的心态。家属也给予充分理解与支持，患者逐渐接受脱发的事实，情绪恢复稳定。3.免疫抑制剂调整与护理：化疗期间，由于患者免疫力较低，为降低感染风险，与肾移植科医生协作，将他克莫司剂量调整为0.5mgbid，吗替麦考酚酯剂量调整为0.25gtid，泼尼松剂量维持5mgqd。每周监测他克莫司血药浓度，维持在3-5ng/ml。密切观察患者有无移植肾排斥反应迹象，如移植肾区胀痛、尿量减少、血肌酐升高、发热等。化疗期间患者未出现移植肾排斥反应，移植肾功能稳定。4.疼痛与肢体护理：化疗期间患者左大腿疼痛评分维持在2-3分，继续按原剂量服用盐酸羟考酮缓释片。指导患者避免左下肢负重，卧床休息时抬高左下肢15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。每日观察左大腿肿胀程度、皮肤温度及颜色变化，触摸足背动脉搏动，确保末梢循环良好。避免对左大腿肿块进行按摩、挤压，防止病理性骨折。（三）手术前后护理患者完成2个周期新辅助化疗后，复查左gu骨MRI示：左gu骨远端肿瘤体积较前缩小约30%，肿瘤坏死率约60%，符合手术指征。于2025年5月5日在全麻下行“左gu骨远端骨肉瘤切除+人工肿瘤型膝关节置换术”，手术历时3.5小时，术中出血约800ml，输注红细胞悬液400ml，血浆200ml。1.术前护理：（1）病情监测：术前1周将免疫抑制剂调整为术前剂量（他克莫司1mgbid、吗替麦考酚酯0.5gtid、泼尼松5mgqd），监测他克莫司血药浓度为5.2ng/ml，血肌酐98μmol/L，移植肾功能稳定。完善术前相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，均无手术禁忌证。（2）皮肤准备：术前1天剃除左下肢毛发，范围从髂前上棘至足趾，用肥皂水清洗皮肤，再用碘伏消毒，无菌敷料包扎。指导患者洗澡，更换清洁衣物，预防手术切口感染。（3）肠道准备：术前1天午餐后口服聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中，2小时内喝完，促进肠道排空，减少术中污染及术后腹胀。术前8小时禁食，4小时禁饮。（4）心理护理：患者对手术存在恐惧情绪，担心手术风险及术后肢体功能恢复。责任护士向患者详细讲解手术过程、术后护理措施及康复训练计划，邀请术后恢复良好的患者分享经验，缓解患者恐惧情绪。术前晚遵医嘱给予地西泮5mg口服，帮助患者睡眠。2.术后护理：（1）生命体征监测：术后返回ICU监护，持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟记录1次，待病情稳定后转入普通病房。患者术后生命体征平稳，未出现休克、呼吸衰竭等并发症。（2）切口与引流管护理：术后左膝关节处放置负压引流管1根，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱出。观察引流液的颜色、性质及量，术后第1天引流液为暗红色血性液体，量约300ml；第2天引流液量约150ml；第3天引流液量＜50ml，遵医嘱拔除引流管。观察手术切口有无渗血、渗液，切口敷料保持清洁干燥，每日更换敷料1次。术后第5天切口无红肿、渗液，愈合良好。（3）疼痛护理：术后患者出现左膝关节切口疼痛，NRS疼痛评分6分，遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA），药物为芬太尼0.5mg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。用药后疼痛评分降至3分，患者可耐受。术后第3天停用PCA，改为口服盐酸羟考酮缓释片10mgq12h，疼痛控制良好。（4）肢体护理：术后抬高左下肢15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。使用下肢静脉泵预防深静脉血栓形成，每日2次，每次30分钟。观察左下肢肿胀程度、皮肤温度、颜色及感觉、血运情况，术后第2天左下肢轻度肿胀，给予红外线照射治疗，每日2次，每次20分钟，肿胀逐渐消退。术后第1天指导患者进行左踝关节背伸、跖屈运动，每小时10-15次；术后第3天开始进行左膝关节被动屈伸训练，从30°开始，逐渐增加角度，每日2次，每次15分钟。（5）移植肾保护：术后继续监测血肌酐、尿素氮，每日1次，血肌酐波动在100-110μmol/L，eGFR62-68ml/min·1.73m²，移植肾功能稳定。遵医嘱给予吗替麦考酚酯0.5gtid、他克莫司1mgbid、泼尼松10mgqd口服，逐渐将泼尼松减量至5mgqd。密切观察移植肾区有无压痛，尿量有无减少，未出现移植肾排斥反应。（6）并发症预防：①感染：术后遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgttq8h抗感染治疗，连续使用5天。保持病室清洁，严格执行无菌操作，加强口腔、皮肤护理。患者术后未出现发热、切口感染等感染症状。②深静脉血栓形成：除使用下肢静脉泵外，指导患者早期床上活动，多饮水，每日饮水量2000ml左右。术后第7天复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。③压疮：使用气垫床，每2小时翻身1次，按摩受压部位皮肤，保持床单清洁干燥，患者术后未发生压疮。（四）辅助化疗期间护理患者术后恢复良好，于2025年5月20日开始行辅助化疗，方案同新辅助化疗（MAID方案），共4个周期。辅助化疗期间的护理措施与新辅助化疗基本相同，但需重点关注手术切口愈合情况及肢体功能恢复与化疗的协调。1.切口愈合监测：辅助化疗期间每周观察手术切口愈合情况，切口无红肿、渗液，术后2周拆线，切口愈合良好，无延迟愈合或裂开。2.康复训练与化疗的协调：化疗期间患者可能出现乏力、骨髓抑制等不良反应，康复训练需根据患者体力情况调整强度和时间。骨髓抑制期间减少训练强度，以床上活动为主；体力恢复后逐渐增加训练时间和难度，如进行左膝关节主动屈伸训练、直腿抬高训练等，每日2次，每次30分钟。术后1个月左膝关节活动度达90°，术后3个月活动度达110°，基本恢复正常功能。3.免疫抑制剂管理：辅助化疗期间继续监测他克莫司血药浓度，维持在5-8ng/ml，根据血药浓度调整剂量。患者辅助化疗期间移植肾功能稳定，未出现急性排斥反应及严重感染。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理模式的应用：本例患者为肾移植术后骨肉瘤，病情复杂，涉及骨肿瘤科、肾移植科、麻醉科、营养科、心理科等多个学科。通过建立多学科协作团队，定期召开病例讨论会，共同制定治疗与护理方案，实现了肿瘤治疗与移植肾保护的有机结合，提高了护理质量。例如，在免疫抑制剂调整方面，肾移植科医生与骨肿瘤科医生共同评估患者病情，制定个性化的免疫抑制方案，既保证了肿瘤治疗的安全性，又保护了移植肾功能。2.疼痛管理的规范化：采用NRS疼痛评分x动态评估患者疼痛程度，根据评分及时调整镇痛药物剂量和种类，从口服非甾体类药物到阿片类药物，再到术后PCA镇痛，实现了疼痛的全程规范化管理，有效缓解了患者疼痛，改善了睡眠质量，提高了患者舒适度。3.个性化心理护理与营养支持：针对患者因肾移植术后并发肿瘤产生的焦虑情绪，采取了沟通交流、成功病例分享、心理医生会诊等多种心理干预措施，有效缓解了患者焦虑；根据患者营养风险评估结果，制定个性化营养方案，结合食欲促进药物，改善了患者营养状况，为后续治疗奠定了良好基础。（二）存在问题1.化疗期间患者教育的深度和广度有待加强：虽然在化疗前进行了健康宣教，但部分患者及家属对化疗不良反应的应对措施掌握不够全面，如在骨髓抑制期间对感染预防的重视程度不足，出现过不戴口罩与探视者密切接触的情况。2.康复训练的个体化程度需进一步提高：目前的康复训练计划主要基于常规术后康复指南制定，虽然能满足患者基本需求，但针对患者化疗期间体力波动大的特点，康复训练的调整不够及时和精准，部分患者在骨髓抑制期间仍进行了较强强度的训练