色素型基底细胞癌的护理个案

色素型基底细胞癌的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，65岁，退休农民，因“发现左面部黑色肿物3年，进行性增大6个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟史40年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，每周约2次，每次约50ml白酒。家族中无类似皮肤病病史，无恶性肿瘤家族史。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因发现左面部颧弓处出现一芝麻大小黑色斑点，无瘙痒、疼痛、渗液等不适，未予重视。此后斑点逐渐增大，6个月前开始增大速度加快，伴轻微瘙痒，偶有搔抓后少量渗血，自行涂抹“红霉素软膏”后渗血可停止，但肿物持续增大。为求进一步诊治，遂来我院皮肤科就诊，门诊行皮肤镜检查提示：左颧部可见直径约1.2-黑色结节，边界不清，可见不规则色素网，周边伴红晕，符合色素型基底细胞癌表现。门诊以“左面部色素型基底细胞癌”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。（三）身体评估T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，身高172-，体重68kg，BMI22.9kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，左面部颧弓处可见一大小约1.2-×1.0-黑色结节，质地硬，边界不清，表面稍粗糙，可见少量毛细血管扩张，无渗液、破溃，触之无明显疼痛，活动度差，与周围组织无明显粘连。双侧颈部、颌下未触及肿大淋巴结。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.皮肤镜检查（2025年3月8日，门诊）：左颧部皮损可见不规则色素网，周边伴放射状条索，*局部可见蓝灰色小球，边界模糊，符合色素型基底细胞癌特征（报告编hao：PM20250308012）。2.血常规（2025年3月10日，入院）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。3.生化检查（2025年3月10日，入院）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白42g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。4.凝血功能检查（2025年3月10日，入院）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。5.传染病筛查（2025年3月10日，入院）：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性。6.胸部CT（2025年3月11日，入院）：双肺纹理清晰，未见明显结节及实变影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，胸膜无增厚，胸腔无积液。7.头颅MRI（2025年3月11日，入院）：脑实质内未见明显异常信号，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰，中线结构居中。左面部颧弓处可见类圆形异常信号影，大小约1.1-×0.9-，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描轻度强化，边界欠清，邻近骨质未见明显破坏。（五）病理检查入院后于2025年3月12日在*局部麻醉下行左面部皮损组织活检术，病理回报（病理号：P20250568）：镜下可见肿瘤细胞呈基底样细胞排列，形成大小不一的细胞巢，巢周边细胞呈栅栏状排列，中央细胞排列紊乱，可见较多色素颗粒，符合色素型基底细胞癌诊断，未见明显浸润深度超过真皮浅层。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与色素型基底细胞癌皮损存在及手术切除有关。2.疼痛：与手术创伤、创面刺激有关。3.焦虑：与对疾病性质（恶性肿瘤）的担忧、手术效果及术后容貌改变的恐惧有关。4.知识缺乏：与对色素型基底细胞癌的疾病知识、治疗方法、术后护理及预防复发知识不了解有关。5.潜在并发症：创面感染、出血、瘢痕形成、色素沉着。（二）护理目标1.患者皮损处皮肤完整性得到保护，术后创面如期愈合，无感染、出血等并发症。2.患者疼痛程度控制在≤3分（NRS评分），舒适感提高。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属能掌握色素型基底细胞癌的相关知识、术后护理要点及预防复发措施。5.患者术后创面愈合良好，瘢痕形成最小化，色素沉着减轻。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与评估：密切观察患者左面部皮损的大小、颜色、质地、有无渗液、出血等情况，每日测量生命体征，监测血常规、生化等指标变化，确保患者身体状况符合手术要求。术前再次确认患者无感冒、发热等感染迹象，皮肤清洁无破损。2.心理护理：患者因确诊为恶性肿瘤，且手术部位在面部，担心手术效果及术后容貌改变，存在明显焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通交流，采用倾听、共情的方式了解其内心顾虑，向患者详细讲解色素型基底细胞癌的特点（恶性程度低、生长缓慢、转移率低）、手术治疗的必要性及安全性，介绍手术医生的临床经验和成功案例。同时向患者说明术后可通过美容缝合技术减少瘢痕形成，减轻其对容貌改变的担忧。鼓励患者家属给予情感支持，陪伴患者，增强其治疗信心。通过心理干预后，患者焦虑评分由入院时的7分（SASx）降至3分，能积极配合术前准备。3.术前准备：（1）皮肤准备：术前1日指导患者清洁面部皮肤，避免使用化妆品，术区剃除周围毛发（直径约5-范围），用碘伏消毒术区皮肤后用无菌纱布覆盖。（2）饮食准备：术前6小时禁食、2小时禁饮，防止术中呕吐、误吸。（3）药物准备：遵医嘱术前30分钟给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染，苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。（4）物品准备：准备好手术所需的无菌器械、敷料、*局麻药（2%利多ka因）等，确保物品灭菌合格、在有效期内。4.健康宣教：向患者及家属讲解手术过程、术中配合要点（如保持头部固定、避免随意移动）、术后注意事项（如创面保护、饮食要求等），指导患者进行术前适应性训练，如练习术中所需的体位。（二）术中护理患者于2025年3月15日在*局部麻醉下行左面部色素型基底细胞癌扩大切除术+*局部皮瓣转移修复术。术中护理要点如下：1.体位护理：协助患者取仰卧位，头偏向右侧，垫软枕抬高头部约15°，利于术区暴露和静脉回流，减少面部肿胀。确保患者体位舒适，避免肢体受压。2.生命体征监测：术中持续监测心率、血压、血氧饱和度，每15分钟记录一次。患者术中生命体征平稳，心率维持在70-80次/分，血压120-135/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%。3.手术配合：严格遵守无菌操作原则，协助手术医生进行术区消毒、铺巾。准确传递手术器械，及时补充术中所需物品。密切观察手术x，注意术区出血情况，及时为医生提供止血材料。术中切除标本及时标记送检，确保病理检查顺利进行。4.心理支持：术中与患者保持轻声交流，告知手术x情况，缓解其紧张情绪，鼓励患者坚持配合手术。（三）术后护理1.病情观察：术后返回病房，密切观察患者生命体征变化，每30分钟测量一次，直至生命体征平稳后改为每2小时测量一次。重点观察左面部手术创面的情况，包括敷料有无渗血、渗液，渗液的颜色、量、性质，术区周围皮肤有无肿胀、发红、疼痛加剧等感染迹象。术后24小时内创面敷料有少量淡红色渗液，给予更换无菌敷料，之后每日更换敷料一次。患者术后6小时生命体征平稳，未出现发热、头晕、恶心等不适。2.疼痛护理：术后患者术区出现轻度疼痛，NRS评分为4分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛缓解，NRS评分降至2分。指导患者避免搔抓、触碰术区，减少疼痛刺激。告知患者疼痛的原因及持续时间，减轻其对疼痛的担忧。术后第2天患者疼痛明显减轻，NRS评分维持在1-2分，未再使用止痛药。3.创面护理：（1）保持创面清洁干燥：每日用生理盐水清洁创面周围皮肤，用碘伏消毒创面边缘，更换无菌纱布敷料，动作轻柔，避免牵拉创面。观察创面愈合情况，术后3天创面无渗液，边缘皮肤开始出现红润，有新鲜肉芽组织生长。（2）避免创面受压：指导患者睡眠时取右侧卧位，避免左侧面部受压，睡觉时可使用软枕支撑头部。日常活动时避免碰撞术区，不戴帽子、口罩等压迫创面的物品。（3）皮瓣护理：观察皮瓣的颜色、温度、血运情况，确保皮瓣成活。术后皮瓣颜色红润，温度与周围皮肤一致，毛细血管充盈时间约2秒，提示血运良好。4.饮食护理：术后6小时给予流质饮食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食（粥、烂面条）、软食，最后恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，促进创面愈合。避免食用辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜、大蒜）、海鲜等易过敏食物，戒烟戒酒。5.用药护理：遵医嘱继续给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，共3天，预防感染。术后第3天患者血常规检查正常，无感染迹象，停用抗生素。指导患者正确服用维生素C片0.2g，每日3次，促进胶原蛋白合成，利于创面愈合。6.并发症预防与护理：（1）感染：密切监测体温变化，观察创面有无红肿、热痛、脓性渗液等感染表现。保持创面清洁，严格无菌操作，合理使用抗生素。患者术后体温一直维持在36.3-36.8℃，创面无感染迹象。（2）出血：术后24小时内是出血高发期，密切观察创面敷料渗血情况，告知患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加颅内压和面部压力的动作，防止创面出血。患者术后未出现明显出血。（3）瘢痕形成与色素沉着：术后7天拆线，拆线后指导患者避免阳光暴晒，外出时戴宽边帽子或使用遮阳伞，减少色素沉着。遵医嘱涂抹硅酮凝胶，每日2次，轻轻按摩创面周围皮肤，促进*局部血液循环，抑制瘢痕增生。7.健康宣教与康复指导：向患者及家属详细讲解术后康复注意事项：（1）创面护理：拆线后1周内避免创面接触水，保持清洁干燥；继续涂抹硅酮凝胶3-6个月，预防瘢痕增生。（2）生活习惯：戒烟戒酒，避免熬夜，保证充足睡眠；避免搔抓、摩擦创面，防止瘢痕加重。（3）饮食指导：继续保持清淡、营养均衡的饮食，多吃富含维生素C、维生素E的食物，如橙子、猕猴桃、菠菜、坚果等，有助于皮肤修复。（4）复查时间：术后1个月、3个月、6个月、1年到医院皮肤科复查，观察创面愈合情况及有无复发迹象。如有创面红肿、疼痛加剧、出现新的皮损等情况，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者因面部肿瘤和手术容貌改变产生的焦虑情绪，责任护士采用一对一沟通、案例分享、家属支持等多种方式进行心理干预，有效缓解了患者的焦虑状态，提高了其治疗依从性。患者从入院时的焦虑不安转变为积极配合，为手术顺利进行和术后康复奠定了良好的心理基础。2.精细化创面护理：术后严格执行创面护理流程，每日密切观察创面情况，及时更换敷料，保持创面清洁干燥。同时注重皮瓣血运的观察，确保皮瓣成活。通过精心护理，患者创面愈合良好，未出现感染、出血等并发症，拆线时创面一期愈合。3.全面的健康宣教：从术前到术后，分阶段为患者及家属提供详细的健康宣教，内容涵盖疾病知识、手术配合、术后护理、康复指导等方面。采用口头讲解、图文资料、示范操作（如硅酮凝胶涂抹方法）等多种形式，确保患者及家属能够理解和掌握相关知识，提高自我护理能力。（二）护理不足1.术前皮肤准备细节有待加强：在术前皮肤准备过程中，虽然对术区周围毛发进行了剃除，但未对患者面部皮肤的油脂分泌情况进行更细致的处理，可能增加术后感染的风险。此外，术前未向患者详细讲解皮肤准备的具体目的和重要性，导致患者对皮肤准备的配合度不够高。2.术后疼痛评估的频次不足：术后仅在患者主诉疼痛时进行NRS评分，未按照疼痛护理规范每4小时进行一次疼痛评估，可能存在疼痛变化未及时发现的情况。对于疼痛缓解后的持续观察不够，缺乏对疼痛原因的深入分析。3.延续性护理措施不够完善：虽然向患者告知了复查时间和注意事项，但未建立专门的延续性护理随访机制，如电hua随访、微xin随访等，无法及时了解患者出院后的创面恢复情况、瘢痕形成情况及心理状态变化，不利于对患者进行长期的康复指导。（三）改进措施1.优化术前皮肤准备流程：术前除剃除术区周围毛发外，增加面部皮肤清洁步骤，使用温和的洁面产品去除皮肤表面油脂和污垢，并用无菌生理盐水擦拭术区。同时，制作术前皮肤准备告知单，详细说明皮肤准备的目的、方法和注意事项，提高患者的配合度。术前由两名护士共同核对皮肤准备情况，确保符合手术要求。2.规范术后疼痛评估与护理：制定术后疼痛护理计划，明确每4小时对患者进行一次NRS疼痛评分，记录疼痛部位、性质、程度及缓解情况。对于疼痛评分≥3分的患者，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效和不良反应。建立疼痛评估记录表，实现疼痛护理的标准化和规范化。3.建立延续性护理随访机制：成立皮肤科延续性护理小组，为出院患者建立个人健康当案，记录患者的基本信息、手术情况、出院时创面情况等。出院后1周、2周、1个月、3个月通过电hua或微xin进行随访，了解患者创面愈合情况、瘢痕增生情况、用药情况及心理状态，及时解答患者的疑问，给予针对性的康复指导。对于随访