色素性紫癜性皮病的护理个案

色素性紫癜性皮病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，52岁，退休教师，因“双下肢皮疹伴瘙痒3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现双小腿伸侧散在针尖大小红色瘀点，伴轻度瘙痒，自行外用“炉甘石洗剂”后瘙痒稍缓解，但皮疹逐渐增多并蔓延至大腿下段，部分瘀点融合成斑片状，颜色由鲜红转为暗红，遗留褐色色素沉着。1周前因长时间站立后上述症状加重，出现双下肢轻度肿胀，瘙痒明显加剧，影响夜间睡眠，遂来我院皮肤科就诊，门诊以“色素性紫癜性皮病”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。（二）现病史患者3个月前首次发现双小腿伸侧出现散在红色瘀点，直径约1-2mm，压之不褪色，伴轻度瘙痒，无疼痛、灼热感，无发热、乏力、关节痛等全身症状。曾在当地社区医院就诊，诊断为“过敏性紫癜”，给予“氯雷他定片10mgqd”口服及“糠酸莫米松乳膏外用”治疗1周，皮疹无明显改善。后自行停用药物，皮疹缓慢增多，逐渐累及大腿下段，部分瘀点融合成直径0.5-1-的斑片，颜色转为暗红，消退后遗留棕褐色色素沉着斑。1周前患者因家中有事长时间站立（每日约6小时），双下肢皮疹明显增多，出现轻度肿胀，瘙痒加剧，夜间难以入睡，遂来我院就诊。入院时查体：双下肢（膝关节以下为主）可见弥漫性分布的针尖至米粒大小瘀点、瘀斑，部分融合成片，颜色鲜红至暗红，压之不褪色，皮损间可见棕褐色色素沉着斑，双小腿轻度指凹性水肿，皮温正常，无破溃、渗液。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史及食物过敏史，否认手术、外伤史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、化学物质接触史，无吸烟、饮酒史。已婚，育有1子，子女及配偶体健。家族史：否认家族性遗传病史及类似皮肤病史。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹（除双下肢外），无蜘蛛痣及肝掌。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢膝关节以下可见弥漫性瘀点、瘀斑及色素沉着，伴轻度指凹性水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）；尿常规：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），总胆红素12μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），血肌酐75μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；血沉20mm/h（参考值0-20mm/h）；C反应蛋白5mg/L（参考值0-10mg/L）；抗核抗体谱（-）；过敏原检测：尘螨（+），其余过敏原均为阴性。2.皮肤组织病理检查：取右小腿皮损组织行病理检查，结果示：表皮轻度角化过度，棘层轻度增厚，真皮浅层毛细血管扩张、充血，管周可见淋巴细胞、组织细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润，可见含铁血黄素沉着。病理诊断符合色素性紫癜性皮病表现。（六）护理评估1.皮肤完整性：双下肢存在弥漫性瘀点、瘀斑及色素沉着，伴轻度水肿，无破溃，但瘙痒明显，患者存在搔抓导致皮肤破损的风险。2.舒适感：患者因瘙痒影响睡眠，夜间睡眠质量差，双下肢水肿也带来一定的不适感。3.心理状态：患者皮疹分布于双下肢，影响外观，且病程较长，治疗效果不佳，担心疾病预后，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分（中度焦虑）。4.疾病认知：患者对色素性紫癜性皮病的病因、诱发因素、治疗及护理知识缺乏了解，曾被误诊为过敏性紫癜，自行停药影响治疗效果。5.生活习惯：患者退休后喜欢散步，但发病后因担心皮疹加重减少活动，长期站立后皮疹加重，存在不良生活习惯（长时间站立）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损的风险：与皮肤瘀点、瘀斑及瘙痒有关。2.睡眠形态紊乱：与皮肤瘙痒有关。3.焦虑：与皮疹影响外观、病程长及担心预后有关。4.知识缺乏：缺乏色素性紫癜性皮病的病因、治疗及护理知识。5.舒适度减弱：与双下肢水肿有关。（二）护理目标1.生理目标：患者双下肢皮肤瘙痒缓解，无新发瘀点、瘀斑，原有皮疹逐渐消退，色素沉着减轻；双下肢水肿消退；睡眠质量改善，每日睡眠时间达到7-8小时。2.心理目标：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗与护理。3.健康目标：患者及家属掌握色素性紫癜性皮病的病因、诱发因素、治疗及护理知识，能自觉规避诱发因素，正确进行皮肤护理及用药。（三）护理措施制定1.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，指导患者使用温水洗澡，水温37-40℃，避免使用刺激性肥皂及沐浴露；穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤；修剪指甲，避免搔抓皮肤，必要时戴手套；遵医嘱外用药物，观察用药后反应；密切观察皮肤皮疹变化，记录皮疹的部位、数量、颜色及形态。2.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持室内温度适宜（22-24℃），光线柔和；指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡，避免剧烈运动及情绪激动；遵医嘱给予抗组胺药物缓解瘙痒，观察药物疗效及不良反应；评估患者睡眠质量，记录睡眠时间及睡眠情况。3.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听患者的感受，给予心理支持与安慰；向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，减轻患者的担忧；鼓励患者家属给予患者关心与陪伴，增强患者治疗的信心；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。4.健康指导：向患者及家属讲解色素性紫癜性皮病的病因、诱发因素（如长时间站立、行走、搔抓、感染等）；指导患者避免诱发因素，避免长时间站立或行走，休息时抬高双下肢，促进静脉回流；告知患者药物的作用、用法、用量及不良反应，指导患者正确用药；指导患者合理饮食，避免辛辣刺激性食物，多吃富含维生素C的新鲜蔬菜水果；告知患者定期复查的重要性，出院后按时复诊。5.水肿护理：指导患者休息时抬高双下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流；避免穿过紧的袜子及鞋子，防止影响血液循环；观察双下肢水肿情况，记录水肿的程度、范围及变化；遵医嘱必要时给予利尿剂治疗，观察药物疗效及不良反应。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）1.皮肤护理干预：入院当天，责任护士为患者进行皮肤评估，向患者及家属讲解皮肤护理的重要性。指导患者使用温水洗澡，水温控制在38℃左右，避免用力搓揉皮肤，洗澡时间不超过15分钟。患者穿着我院提供的宽松棉质病号服，避免摩擦皮损处。责任护士协助患者修剪指甲，指甲长度控制在1-2mm，告知患者避免搔抓皮肤，若瘙痒难忍可轻轻拍打或告知护士。遵医嘱给予“地奈德乳膏”外用，每日2次，责任护士协助患者涂抹药物，确保药物均匀覆盖皮损处，涂抹后观察患者有无*局部烧灼感、红肿等不良反应。每日早晚各观察一次皮肤情况，记录皮疹的数量、颜色及形态，发现新发瘀点2处，及时告知医生，医生调整治疗方案，加用“维生素C注射液2g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注qd”。2.睡眠护理干预：入院第1天，评估患者睡眠情况，患者诉前一晚睡眠时间约4小时，夜间因瘙痒醒来3次。责任护士为患者调整病房环境，保持室内安静，拉上窗帘，调节室温至23℃。指导患者睡前用温水泡脚15分钟，听舒缓的轻音乐。遵医嘱给予“氯雷他定片10mgqn口服”，观察患者用药后反应，患者未出现嗜睡、头晕等不良反应。入院第2天，患者诉夜间睡眠时间约6小时，醒来1次，瘙痒症状较前减轻。继续保持睡眠环境稳定，指导患者坚持睡前放松措施。3.心理护理干预：入院第1天，与患者进行深入沟通，患者表示担心皮疹无法消退，影响美观，且病程较长，担心治疗费用。责任护士向患者详细讲解色素性紫癜性皮病的疾病知识，告知患者该病虽然病程较长，但预后良好，一般不会影响全身健康，通过规范治疗和护理，皮疹可逐渐消退。向患者介绍我院皮肤科的治疗经验及成功案例，增强患者的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。入院第2天，患者情绪较前好转，主动向护士询问疾病相关知识。责任护士指导患者进行深呼吸放松训练，每次10分钟，每日2次。入院第3天，再次评估患者焦虑情绪，SAS评分降至52分（轻度焦虑）。4.健康指导干预：入院第1天，向患者及家属发放色素性紫癜性皮病的健康宣教手册，采用通俗易懂的语言讲解疾病的病因、诱发因素。告知患者长时间站立是诱发皮疹加重的重要因素，指导患者卧床休息时抬高双下肢，高于心脏水平20-，避免长时间站立或行走。入院第2天，向患者讲解所用药物的作用、用法、用量及不良反应，如维生素C注射液可能引起胃肠道不适，氯雷他定片可能引起嗜睡等，告知患者若出现不适及时告知护士。入院第3天，指导患者合理饮食，避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，多吃新鲜的蔬菜水果，如橙子、苹果、菠菜等，补充维生素C。5.水肿护理干预：入院时患者双下肢轻度指凹性水肿，责任护士指导患者卧床休息时抬高双下肢，在小腿下方垫软枕，保持下肢舒适。避免患者穿过紧的袜子，每日测量双下肢腿围（膝下10-处），入院第1天左腿腿围32-，右腿腿围31-；入院第2天左腿腿围31.5-，右腿腿围30.5-；入院第3天左腿腿围31-，右腿腿围30-，水肿逐渐减轻。（二）住院中期护理（入院第4-7天）1.皮肤护理干预：患者皮肤瘙痒症状明显缓解，未出现搔抓皮肤的情况。继续遵医嘱外用“地奈德乳膏”，患者可自行正确涂抹药物。每日观察皮肤皮疹情况，原有瘀点、瘀斑颜色逐渐变暗，新发瘀点减少至每日0-1处。指导患者更换干净的病号服，保持皮肤清洁。协助患者进行皮肤按摩，促进*局部血液循环，但避免在皮损处用力按摩。2.睡眠护理干预：患者睡眠质量明显改善，每日睡眠时间达到7-8小时，夜间基本不醒来。遵医嘱继续给予“氯雷他定片10mgqn口服”，患者未出现药物不良反应。指导患者保持规律的作息时间，每天早上7点起床，晚上10点入睡。3.心理护理干预：患者焦虑情绪进一步缓解，SAS评分降至45分。患者主动与其他病友交流，分享治疗心得。责任护士定期与患者沟通，了解患者的心理需求，给予及时的心理支持。鼓励患者适当进行娱乐活动，如看报纸、听收音机等，转移注意力。4.健康指导干预：向患者及家属讲解疾病的康复过程，告知患者皮疹消退需要一定的时间，色素沉着可能需要数月甚至更长时间才能完全消退，避免患者因急于求成而产生焦虑。指导患者出院后的皮肤护理方法，如继续保持皮肤清洁，避免使用刺激性护肤品等。告知患者避免接触过敏原（尘螨），定期清洗床上用品，保持室内通风干燥。5.水肿护理干预：患者双下肢水肿基本消退，入院第7天测量左腿腿围30-，右腿腿围29.5-，指凹性水肿消失。指导患者适当下床活动，如在病房内缓慢行走，但避免长时间行走，活动后及时休息抬高下肢。（三）住院后期护理（入院第8-10天）1.皮肤护理干预：患者双下肢皮疹明显消退，大部分瘀点、瘀斑转为褐色色素沉着，无新发瘀点。遵医嘱逐渐减少“地奈德乳膏”的用量，由每日2次改为每日1次。指导患者观察皮肤色素沉着的变化，告知患者色素沉着会逐渐减轻。继续保持皮肤清洁，避免摩擦、搔抓皮肤。2.睡眠护理干预：患者睡眠质量良好，每日睡眠时间稳定在7-8小时，夜间无因瘙痒醒来的情况。遵医嘱停用“氯雷他定片”，观察患者睡眠情况，患者未出现瘙痒复发影响睡眠的现象。3.心理护理干预：患者情绪稳定，对疾病的预后充满信心，SAS评分降至40分。责任护士鼓励患者保持积极乐观的心态，出院后坚持遵医嘱治疗和护理。4.健康指导干预：对患者及家属进行出院前的健康指导总结，再次强调避免诱发因素的重要性，如避免长时间站立、行走，避免搔抓皮肤，避免接触过敏原等。指导患者出院后按时服药，外用药物“地奈德乳膏”每日1次，使用1周后改为隔日1次，再使用1周后停药，如有不适及时复诊。告知患者出院后1个月、3个月到皮肤科门诊复查，复查项目包括血常规、尿常规等。指导患者进行适当的体育锻炼，如散步、太极拳等，增强机体免疫力，但避免剧烈运动。5.水肿护理干预：患者双下肢水肿完全消退，腿围恢复正常，活动自如。指导患者出院后穿着宽松舒适的鞋子，避免长时间站立或久坐，休息时适当抬高下肢。四、护理反思与改进（一）护理成效1.皮肤状况改善：患者入院时双下肢弥漫性瘀点、瘀斑伴瘙痒，经过10天的护理干预，无新发瘀点、瘀斑，原有皮疹大部分消退，转为褐色色素沉着，瘙痒症状完全缓解，皮肤未出现破损、感染等情况。2.睡眠质量提高：患者入院前睡眠质量差，每日睡眠时间约4小时，经过护理干预后，每日睡眠时间达到7-8小时，睡眠形态恢复正常，停药后未出现瘙痒复发影响睡眠的现象。3.焦虑情绪缓解：患者入院时SAS评分为58分（中度焦虑），经过心理护理及健康指导，出院时SAS评分降至40分（无焦虑），能积极面对疾病，配合治疗和护理。4.疾病认知提升：患者及家属掌握了色素性紫癜性皮病的病因、诱发因素、治疗及护理知识，能正确进行皮肤护理和用药，了解出院后的注意事项及复查时间。5.水肿消退：患者入院时双下肢轻度指凹性水肿，经过抬高下肢、适当活动等护理干预，出院时水肿完全消退，腿围恢复正常。（二）护理不足1.皮肤护理细节不够完善：在入院初期，虽然指导患者避免搔抓皮肤，但未及时为患者提供手套，部分患者夜间睡眠时可能无意识搔抓皮肤，存在皮肤破损的风险。2.健康指导的深度不够：在讲解疾病诱发因素时，虽然提到了长时间站立，但未具体告知患者每次站立的时间限制及活动的频率，患者对活动量的掌握不够准确。3.心理护理的个性化不足：对患者的焦虑情绪评估后，主要采用讲解疾病知识、提供成功案例等方法，未根据患者的具体性格特点制定个性化的心理干预方案，心理护理的效果可能受到一定影响。4.病情观察的记录不够详细：在观察皮肤皮疹变化时，虽然记录了皮疹的数量、颜色及形态，但未采用图片记录的方式，无法更直观地对比皮疹的变化情况。（三）改进措施1.完善皮肤护理细节：对于瘙痒明显的患者，入院时及时为其提供棉质手套，避