舌下腺囊肿根治术的护理个案

舌下腺囊肿根治术的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，45岁，因“发现舌下肿物3月余，进行性增大1周”于2025年5月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。月经规律，末次月经2025年4月25日。患者职业为教师，日常工作需较多用嗓，对疾病预后及术后恢复存在担忧。（二）主诉与现病史患者3月前无意中发现舌下左侧出现一黄豆大小肿物，无明显疼痛、麻木、吞咽困难等不适，未予重视。此后肿物缓慢增大，1周前自觉肿物增长速度加快，目前已增至鸽蛋大小，进食时偶有异物感，说话时轻微影响发音，遂来我院口腔科就诊。门诊查体后以“舌下腺囊肿（左侧）”收入院，患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查1.一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.86kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科检查：口腔卫生状况良好，牙龈无红肿出血，牙齿排列整齐，无龋齿及松动。左侧舌下区可见一囊性肿物，大小约3.0-×2.5-×2.0-，边界清，质地柔软，表面光滑，无压痛，触之有波动感，肿物与周围组织无明显粘连，伸舌时肿物可轻度移位，无舌运动受限。挤压肿物时，未见清亮液体自导管口溢出。右侧舌下区未见异常，双侧颌下腺导管口无红肿，挤压颌下腺可见清亮唾液溢出。口底黏膜无充血、溃疡，咽后壁无充血，扁桃体无肿大。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025年5月10日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠1xmmol/L、氯100mmol/L）均正常。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。2.影像学检查：口腔颌面部超声（2025年5月10日）：左侧舌下区可见一囊性无回声区，大小约3.1-×2.6-×2.1-，边界清晰，形态规则，囊壁薄而光滑，内透声好，后方回声增强，CDFI示肿物内部及周边未见明显血流信号。提示左侧舌下腺囊肿。颌面部CT平扫（2025年5月11日）：左侧舌下区见类圆形低密度影，CT值约8HU，边界清楚，大小约3.0-×2.5-×2.2-，邻近组织受压移位，未见明显侵犯征象，颌骨骨质结构完整，未见骨质破坏。提示左侧舌下腺囊肿。3.其他检查：心电图（2025年5月10日）：窦性心律，心率76次/分，心电图大致正常。胸部X线片（2025年5月10日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。（五）病情评估与诊断根据患者的临床表现（左侧舌下区囊性肿物，进行性增大，质地柔软，有波动感）、专科检查及辅助检查结果（超声及CT提示左侧舌下腺囊肿），初步诊断为“舌下腺囊肿（左侧）”。患者目前生命体征平稳，无手术禁忌证，拟行“左侧舌下腺囊肿根治术+舌下腺切除术”。护理评估方面，患者存在的主要护理问题包括：焦虑（与对手术过程及预后不了解有关）、知识缺乏（缺乏疾病及手术相关护理知识）、潜在并发症（术后出血、感染、舌运动障碍、涎瘘等）。二、护理计划与目标（一）护理问题与护理目标1.焦虑：与担心手术安全性、术后恢复及对工作的影响有关。护理目标：患者入院至术前焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。2.知识缺乏：缺乏舌下腺囊肿疾病知识、手术相关知识及术后康复护理知识。护理目标：患者术前能够复述疾病相关知识、手术流程及术后注意事项，掌握术后自我护理方法。3.潜在并发症：术后出血、感染、舌运动障碍、涎瘘、吞咽困难、疼痛。护理目标：患者术后未发生严重并发症，或并发症发生后得到及时有效处理。具体目标包括：术后24小时内无活动性出血；术后体温维持在38.5℃以下，伤口无红肿、渗液；术后舌运动功能逐渐恢复，无明显受限；术后无涎瘘形成；术后吞咽功能逐渐恢复，进食无明显困难；术后疼痛评分维持在3分以下。4.营养失调：潜在低于机体需要量，与术后进食受限有关。护理目标：患者术后营养状况维持良好，体重无明显下降，白蛋白水平维持在35g/L以上。（二）具体护理措施计划1.焦虑缓解护理：①入院时热情接待患者，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，帮助患者尽快熟悉环境，减少陌生感。②主动与患者沟通，耐心倾听其担忧，了解焦虑的具体原因，针对性地进行心理疏导。③向患者详细讲解疾病的病因、治疗方法及手术的必要性、安全性，介绍手术医生的临床经验及成功案例，增强患者对手术的信心。④指导患者采用放松技巧，如深呼吸、渐进式肌肉放松、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。⑤鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴、关心患者。2.知识宣教护理：①采用口头讲解、发放健康宣教手册、图片展示等多种方式，向患者及家属介绍舌下腺囊肿的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗原则等。②详细讲解手术相关知识，如手术时间、手术方式、麻醉方式、术前准备内容及目的、术后可能出现的情况及应对措施。③术后康复护理知识宣教，包括伤口护理、口腔卫生、饮食指导、活动指导、并发症观察等，确保患者及家属理解并掌握。3.并发症预防与护理：①术后出血预防：术前完善凝血功能检查，评估出血风险；术后密切观察伤口渗血情况，指导患者避免用力咳嗽、咳痰、打喷嚏，避免剧烈活动，勿用舌头舔伤口或用力漱口；告知患者术后若出现伤口大量渗血、吐出大量鲜血或血凝块，应及时告知医护人员。②感染预防：术前做好口腔清洁，遵医嘱予口腔含漱液漱口；术后保持伤口清洁干燥，密切观察体温变化及伤口情况，遵医嘱使用抗生素；指导患者进食后及时漱口，保持口腔卫生。③舌运动障碍预防：术后指导患者适当进行舌运动训练，如伸舌、卷舌、顶腮等，促进舌运动功能恢复，避免长期制动导致舌肌萎缩。④涎瘘预防：术后指导患者减少酸性食物及刺激性食物的摄入，避免唾液分泌过多；密切观察伤口周围有无唾液漏出，若出现*局部肿胀、积液，及时告知医生处理。⑤吞咽困难护理：术后根据患者吞咽情况调整饮食种类，从冷流质饮食逐渐过渡到半流质、软食；指导患者小口慢咽，避免呛咳。⑥疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），术后遵医嘱给予止痛药，同时可采用冷敷等物理方法缓解疼痛。4.营养支持护理：①术前评估患者营养状况，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，为手术做好营养储备。②术后根据患者伤口恢复情况，制定合理的饮食计划：术后6小时可进冷流质饮食（如冰牛奶、米汤、果汁等），避免过热食物刺激伤口；术后1-2天改为半流质饮食（如粥、烂面条、鸡蛋羹等）；术后3-5天根据伤口愈合情况过渡到软食（如软饭、馒头、鱼肉等），逐渐恢复正常饮食。③告知患者术后饮食禁忌，如避免辛辣、刺激性食物，避免过硬、油炸食物，戒烟戒酒。④定期监测患者体重、白蛋白等营养指标，及时调整饮食方案。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理实施：患者入院当天，责任护士主动与患者沟通，发现患者因担心手术疼痛及术后影响发音、进食而表现出明显焦虑。责任护士向患者详细介绍了舌下腺囊肿根治术的手术过程，说明手术在全麻下进行，术中不会有疼痛感，术后通过规范护理，发音和进食功能均可逐渐恢复。同时，向患者展示了类似手术成功患者的康复案例，鼓励患者积极面对。指导患者进行深呼吸放松训练，每天2次，每次15分钟。患者家属也积极配合，给予患者充分的关心和支持。入院第2天，采用焦虑自评x（SAS）对患者进行测评，得分45分，焦虑情绪较入院时明显缓解。2.术前准备：①完善各项检查：协助患者完成血常规、凝血功能、生化、心电图、胸部X线片等术前检查，确保检查结果及时回报，并将结果整理后交给主管医生。②口腔准备：术前3天指导患者使用复方氯己定含漱液漱口，每天3次，每次含漱1分钟，保持口腔清洁。术前1天请口腔科医生进行口腔洁治，去除牙石、菌斑。③皮肤准备：术前1天为患者进行术区皮肤准备，剃除左侧颌下及颈部毛发，范围上至下颌缘，下至锁骨上，两侧至耳后，并用肥皂水清洗干净，再用75%乙醇消毒皮肤。④胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁水，术前晚给予患者开塞露20ml塞肛，促进排便，预防术后腹胀。⑤药物准备：遵医嘱术前30分钟给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，阿托品0.5mg肌内注射，以镇静、抗胆碱，减少唾液分泌。⑥物品准备：准备好术后所需的冰袋、口腔护理用物（如漱口液、棉签、纱布等）、引流装置等。⑦术前指导：指导患者练习床上大小便，避免术后因体位改变导致排便困难；指导患者进行有效咳嗽、咳痰，预防术后肺部感染。3.病情观察：术前密切监测患者生命体征，每天测量体温、脉搏、呼吸、血压3次，患者生命体征均平稳。观察患者舌下肿物有无变化，有无出现疼痛、出血等情况，患者肿物无明显变化，无特殊不适。（二）术后护理1.全麻术后护理：患者于2025年5月12日在全麻下行“左侧舌下腺囊肿根治术+舌下腺切除术”，手术历时1.5小时，术中出血约30ml，术后安返病房，带回全麻气管插管，给予心电监护、氧气吸入（流量3L/min）。①体位护理：术后取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。待患者意识清醒、生命体征平稳后，改为半坐卧位，抬高床头30°-40°，以利于伤口引流，减轻*局部肿胀。②生命体征监测：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟测量1次，共测量6次，待生命体征平稳后改为每1小时测量1次，持续24小时。患者术后体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%，生命体征平稳。③呼吸道护理：保持呼吸道通畅，及时清除口腔及气管插管内的分泌物，观察患者呼吸频率、节律及呼吸音，防止发生窒息。术后2小时患者意识清醒，遵医嘱拔除气管插管，拔除后观察患者有无呼吸困难、声音嘶哑等情况，患者呼吸平稳，无异常。2.伤口及引流管护理：①伤口观察：术后密切观察伤口渗血情况，伤口覆盖无菌纱布，注意纱布有无渗血、渗液，渗血颜色、量及性质。术后6小时内伤口有少量淡红色渗血，予更换纱布1次，之后渗血逐渐减少。观察伤口周围有无肿胀、淤血，术后24小时内给予左侧颌下区冰袋冷敷，每次冷敷15-20分钟，间隔30分钟，以减轻*局部肿胀和疼痛。②引流管护理：术后伤口放置橡皮引流条1根，妥善固定引流条，防止脱落，观察引流液的颜色、量及性质，做好记录。术后24小时引流液为淡红色血性液体，量约20ml，术后48小时引流液明显减少，约5ml，遵医嘱拔除引流条。拔除后观察伤口有无积液、肿胀，患者伤口愈合良好，无积液。3.口腔护理：术后保持口腔清洁，防止伤口感染。术后6小时开始指导患者使用复方氯己定含漱液漱口，每天4次，每次含漱1分钟，动作轻柔，避免刺激伤口。对于患者无法自行漱口的情况，责任护士用生理盐水棉球为患者进行口腔擦拭，每天2次，擦拭时注意避开伤口区域。术后第3天患者口腔黏膜清洁，无异味，伤口无红肿、渗液。4.饮食护理：术后6小时遵医嘱给予患者冰牛奶50ml，观察患者有无吞咽困难、呛咳等情况，患者无不适。之后逐渐增加冷流质饮食量，如米汤、果汁等。术后第1天改为半流质饮食，给予粥、鸡蛋羹等，指导患者小口慢咽，避免过热、过硬食物。术后第3天患者进食半流质饮食无明显不适，改为软食，如软饭、鱼肉等。术后第5天患者可正常进食软食，食欲良好，无吞咽困难。5.疼痛护理：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者术后疼痛程度，术后6小时患者疼痛评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后再次评估疼痛评分降至2分。术后第1天患者疼痛评分3分，再次给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，疼痛缓解。术后第2天患者疼痛评分2分，无需药物止痛，指导患者采用听轻音乐、分散注意力等方法缓解疼痛。术后第3天患者疼痛评分1分，疼痛基本缓解。6.并发症观察与护理：①出血观察：术后密切观察患者有无活动性出血，如吐出大量鲜血、血凝块，伤口渗血不止等。术后24小时内患者无活动性出血，伤口渗血逐渐减少。②感染观察：监测患者体温变化，术后每天测量体温4次，患者术后体温维持在36.5℃-37.2℃之间，无发热。观察伤口有无红肿、渗液、异味等感染迹象，伤口愈合良好，无感染发生。③舌运动障碍观察：术后第1天指导患者进行简单的舌运动，如伸舌、卷舌，患者舌运动轻度受限，无明显麻木感。术后第3天患者舌运动功能逐渐恢复，可正常伸舌、卷舌。术后第5天患者舌运动功能基本恢复正常。④涎瘘观察：观察伤口周围有无唾液漏出、*局部肿胀等情况，患者术后无涎瘘形成。⑤吞咽困难观察：术后第1天患者吞咽时偶有异物感，无呛咳。术后第3天吞咽异物感消失，可正常吞咽。7.营养状况监测：术后定期监测患者体重及白蛋白水平，术后第1天体重59.5kg，白蛋白38g/L；术后第3天体重59.3kg，白蛋白37g/L；术后第5天体重59.5kg，白蛋白38g/L，患者营养状况维持良好，无明显下降。（三）出院指导患者于2025年5月17日康复出院，出院时伤口愈合良好，拆线，舌运动功能正常，无吞咽困难、疼痛等不适。责任护士给予详细的出院指导：①饮食指导：继续进食软食1周，避免辛辣、刺激性食物，避免过硬、油炸食物，戒烟戒酒。1周后逐渐恢复正常饮食，注意营养均衡，多进食高蛋白、高维生素食物，促进伤口完全愈合。②口腔卫生：继续使用复方氯己定含漱液漱口1周，每天3次，保持口腔清洁。饭后及时漱口，早晚刷牙，使用软毛牙刷，避免刺激伤口部位。③活动指导：术后1周内避免剧烈运动，如跑步、跳跃等，避免过度劳累。1个月内避免大声说话、长时间用嗓，减少唾液分泌，利于伤口恢复。④伤口护理：出院后注意观察伤口愈合情况，若出现伤口红肿、疼痛、渗液、出血等异常情况，及时来院就诊。术后1个月回院复查，检查伤口愈合情况及舌运动功能。⑤用药指导：遵医嘱口服抗生素3天（阿莫西林胶囊0.5g，每天3次），预防感染。若出现疼痛，可口服布洛芬缓释胶囊缓解，避免长期服用。⑥心理指导：告知患者术后恢复良好，消除其顾虑，鼓励患者保持积极乐观的心态，回归正常工作和生活。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者因担心手术及术后恢复而产生的焦虑情绪，责任护士通过详细的沟通了解其焦虑原因，采用一对一的心理疏导、展示成功案例、指导放松技巧等个性化护理措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者以良好的心态配合治疗和护理。术前SAS评分从入院时的55分降至45分，术后患者情绪稳定，积极参与康复训练。2.精细化术后护理：在术后护理过程中，注重细节管理，如术后24小时内持续冰袋冷敷减轻肿胀，定时更换伤口纱布，严格执行口腔护理操作，根据患者疼痛评分及时给予止痛措施等。通过精细化的护理干预，患者术后未发生出血、感染、涎瘘等并发症，伤口愈合良好，疼痛得到有效控制，吞咽及舌运动功能恢复顺利。3.全面的健康宣教：采用多种宣教方式，如口头讲解、发放手册、图片展示等，向患者及家属系统地进行疾病知识、手术知识及术后康复知识宣教。在术前、术后及出院前多次强化宣教内容，确保患者及家属理解并掌握。患者术后能够自觉遵守饮食禁忌，正确进行口腔护理和舌运动训练，为术后康复奠定了良好的基础。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了NRS评分法评估患者疼痛程度，但在术后早期，患者可能因伤口疼痛不敢准确表达疼痛评分，导致评估结果存在一定偏差。例如术后6小时患者初次评估疼痛评分为4分，给予止痛药后疼痛缓解，但回顾性分析发现患者当时面部表情较为痛苦，可能实际疼痛程度高于评估分数。2.术后饮食指导的细化程度不够：虽然制定了术后饮食过渡计划，但在具体