前置胎盘合并早产的护理个案

前置胎盘合并早产的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，32岁，孕3产1，孕28+3周，因“阴道少量流血2小时，伴下腹部阵发性隐痛”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年9月15日，预产期2025年6月22日。停经40天自测尿HCG阳性，停经12+1周行超声检查提示宫内早孕，单活胎，NT值1.8mm，未见明显异常。停经20+3周行唐氏筛查提示低风险，停经24+2周行四维超声检查提示胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，诊断为“完全性前置胎盘”，当时无阴道流血、腹痛等不适，医嘱建议卧床休息，避免剧烈活动，定期产检。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、输血史，否认药物过敏史。2019年足月顺产一女婴，体重3200g，现体健。（二）主诉与现病史患者入院前2小时无明显诱因出现阴道少量流血，色鲜红，量约10ml，无血块，随后出现下腹部阵发性隐痛，疼痛程度较轻，持续约20-30秒，间隔5-6分钟一次。患者无头晕、眼花、心慌、胸闷等不适，无阴道流液。家属立即陪同至我院急诊，急诊行超声检查提示：宫内单活胎，胎头位于下腹部，双顶径7.2-，gu骨长5.1-，羊水最大深度4.5-，羊水x13.0-，胎盘位于子宫下段前壁，完全覆盖宫颈内口，胎盘实质内未见明显异常回声，胎心145次/分，律齐。急诊血常规检查：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。急诊胎心监护提示：基线140-145次/分，变异中等，偶见早期减速，无晚期减速及变异减速。急诊以“完全性前置胎盘、先兆早产、孕3产1孕28+3周单活胎”收入我科。（三）体格检查入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，宫高26-，腹围90-，子宫下段无压痛，宫缩间歇期子宫软，宫缩时子宫体部变硬，宫缩频率5-6分钟/次，持续20-30秒/次，强度弱。胎心145次/分，律齐，位置于脐下左侧。外阴发育正常，阴道内可见少量鲜红色血液，宫颈管未消失，宫口未开，先露部为头，S=-3。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.超声检查（2025年5月10日急诊）：宫内单活胎，胎头位于下腹部，双顶径7.2-（符合28+1周），gu骨长5.1-（符合28+2周），头围26.5-（符合28+0周），腹围23.8-（符合28+3周），羊水最大深度4.5-，羊水x13.0-，胎盘位于子宫下段前壁，完全覆盖宫颈内口，胎盘成熟度Ⅰ级，胎盘实质内未见明显异常回声，脐动脉血流S/D值2.5，RI值0.6。胎心145次/分，律齐。2.血常规（2025年5月10日急诊）：白细胞计数10.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例75.2%（参考值50-70%），淋巴细胞比例20.3%（参考值20-40%），单核细胞比例3.5%（参考值3-8%），嗜酸性粒细胞比例0.8%（参考值0.5-5%），嗜碱性粒细胞比例0.2%（参考值0-1%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），红细胞压积37.5%（参考值33-45%），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），C反应蛋白6mg/L（参考值0-10mg/L）。3.凝血功能检查（2025年5月10日入院后）：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值1.0（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16.8秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原3.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（参考值0-0.5mg/L）。4.肝肾功能检查（2025年5月10日入院后）：谷丙转氨酶18U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素3.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素9.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（参考值20-35g/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐65μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿酸280μmol/L（参考值150-357μmol/L）。5.胎心监护（2025年5月10日入院后）：基线140-145次/分，变异中等（5-25次/分），偶见早期减速，持续时间约10-15秒，减速幅度约10-15次/分，与宫缩相关，无晚期减速及变异减速，宫缩频率5-6分钟/次，持续20-30秒/次，强度弱（宫腔压力约20-30mmHg）。（五）入院诊断1.完全性前置胎盘2.先兆早产3.孕3产1孕28+3周单活胎（六）病情评估患者目前为孕28+3周，属于晚期妊娠，诊断为完全性前置胎盘合并先兆早产。前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一，完全性前置胎盘出血时间早、出血量可能较多，严重时可导致母儿贫血、休克等并发症。患者目前阴道流血量较少，但存在阵发性宫缩，为先兆早产表现，若宫缩不能有效抑制，可能发展为难免早产，而孕28+3周胎儿出生后存活能力较差，易出现呼吸窘迫综合征、颅内出血等多种并发症，围生儿死亡率较高。患者目前生命体征平稳，血红蛋白正常，无明显贫血表现，凝血功能正常，胎心监护提示胎儿宫内情况尚可，但仍需密切观察病情变化，警惕阴道流血增多及宫缩加强。患者及家属对疾病认知不足，存在焦虑、担忧情绪，担心母儿安全。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有体液不足的风险与前置胎盘导致阴道流血有关。2.有胎儿受伤的风险与早产、胎盘功能异常有关。3.疼痛与子宫收缩有关。4.焦虑与担心母儿安全、对疾病预后不确定有关。5.知识缺乏与对前置胎盘、早产的疾病知识及自我护理方法不了解有关。6.潜在并发症：失血性休克、胎盘早剥、胎儿窘迫、早产、新生儿窒息等。（二）护理目标1.患者阴道流血停止或明显减少，生命体征维持平稳，无体液不足表现，血红蛋白水平稳定或有所上升。2.胎儿宫内情况良好，胎心监护正常，无胎儿窘迫表现，尽量延长孕周至34周以后。3.患者宫缩得到有效抑制，腹痛症状缓解或消失。4.患者及家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握前置胎盘、早产的相关知识及自我护理方法，能正确识别病情变化并及时报告。6.无严重并发症发生，若出现并发症能及时发现并配合医生处理。三、护理过程与干预措施（一）一般护理1.卧床休息与体位护理：患者入院后立即安置于安静、舒适的单人病房，保持病房空气流通，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。嘱患者绝对卧床休息，取左侧卧位，抬高臀部15-30°，以减少子宫对下腔静脉的压迫，增加回心血量，改善子宫胎盘血液循环，同时减轻对胎盘的刺激，减少出血风险。协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、排便等，避免患者自行起床活动。定期协助患者翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免用力过猛，防止诱发或加重出血。2.饮食护理：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、富含铁剂的易消化饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以补充营养，增强机体抵抗力，预防贫血。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，保持大便通畅，避免便秘时用力排便导致腹压增加，诱发或加重阴道流血及宫缩。指导患者养成定时排便的习惯，必要时遵医嘱给予乳果糖口服液等缓泻剂。3.皮肤护理：由于患者长期卧床，需加强皮肤护理，预防压疮发生。保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、足跟部等。使用气垫床，定期更换床单、被套，保持床单位整洁舒适。观察皮肤情况，每日检查皮肤有无红肿、破损等压疮先兆表现，发现异常及时处理。4.环境护理：保持病房安静，减少探视人员，避免不良刺激，为患者创造良好的休息环境。护士操作时动作轻柔，避免大声喧哗，合理安排治疗护理时间，保证患者充足的睡眠。（二）病情观察1.生命体征监测：每30分钟测量患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，待病情稳定后改为每1-2小时测量一次，并详细记录。密切观察患者有无头晕、眼花、心慌、胸闷、面色苍白等症状，警惕失血性休克的发生。若患者出现血压下降、脉搏加快、面色苍白等休克早期表现，立即报告医生，并做好抢救准备。2.阴道流血观察：密切观察患者阴道流血的颜色、量、性质及持续时间，使用会阴垫收集阴道流血，准确估计出血量，每小时观察并记录一次。若阴道流血量增多，颜色鲜红，或出现血块，立即报告医生。保持外阴清洁，每日用0.5%聚维酮碘溶液进行会阴擦洗2次，预防感染。3.宫缩观察：密切观察患者宫缩的频率、持续时间、强度及规律性，使用胎儿监护仪持续监测宫缩情况，每小时记录一次宫缩曲线。若宫缩频率增加、持续时间延长、强度增强，或出现规律性宫缩，立即报告医生，并遵医嘱给予宫缩抑制剂。4.胎儿情况观察：持续胎心监护，监测胎心变化，每15-30分钟观察并记录胎心基线、变异、加速及减速情况。若胎心出现基线变异减少或消失、晚期减速、变异减速等胎儿窘迫表现，立即报告医生，并采取左侧卧位、吸氧等措施，做好胎儿抢救准备。每日监测胎动，指导患者于早、中、晚各1小时数胎动，每小时胎动不少于3次，12小时胎动不少于10次。若胎动明显减少或异常增多，及时报告医生。5.实验室指标监测：遵医嘱定期复查血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室指标，观察血红蛋白、红细胞计数、血小板计数等变化，评估患者贫血情况及凝血功能状态。若血红蛋白持续下降，提示出血增多，及时报告医生，必要时遵医嘱给予输血治疗。（三）对症护理1.止血护理：患者目前阴道流血量较少，遵医嘱给予绝对卧床休息、左侧卧位等措施，减少出血。密切观察阴道流血情况，若出血增多，遵医嘱给予宫缩抑制剂，如硫酸镁，以减少子宫收缩对胎盘的牵拉，从而减少出血。同时，做好输血前准备，如血型鉴定、交叉配血试验等，以备急需。2.抑制宫缩护理：遵医嘱给予25%硫酸镁注射液60ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，初始滴速为2g/h，根据宫缩情况调整滴速，维持宫缩频率小于3次/小时。用药前及用药过程中密切观察患者的膝腱反射、呼吸、尿量等情况，膝腱反射必须存在，呼吸不少于16次/分，尿量不少于25ml/h。同时，准备好10%葡萄糖酸钙注射液，以备硫酸镁中毒时急救。用药期间每小时监测宫缩情况，记录宫缩频率、持续时间、强度，若宫缩得到有效抑制，遵医嘱逐渐减慢滴速。3.疼痛护理：评估患者腹痛的程度、性质、持续时间及伴随症状，向患者解释腹痛的原因，给予心理安慰，分散患者注意力，如听轻音乐、与患者聊天等。若腹痛明显，遵医嘱给予止痛药物，如间苯三酚注射液80mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，缓解子宫平滑肌痉挛引起的疼痛。用药后观察疼痛缓解情况，记录疼痛评分变化。（四）用药护理1.硫酸镁：严格按照医嘱控制输液速度，避免速度过快导致硫酸镁中毒。用药前检查膝腱反射，若膝腱反射减弱或消失，立即停止用药，并报告医生。用药过程中密切观察患者呼吸、尿量，若呼吸小于16次/分或尿量小于25ml/h，及时停药并报告医生。同时，监测血镁离子浓度，维持血镁离子浓度在2.0-3.0mmol/L之间。2.地塞米松：为促进胎儿肺成熟，遵医嘱给予地塞米松注射液6mg肌内注射，每12小时一次，共4次。用药前核对药物名称、剂量、有效期，严格无菌操作。注射后观察注射部位有无红肿、疼痛等反应。告知患者用药目的，减轻患者顾虑。3.铁剂：遵医嘱给予富马酸亚铁片0.2g口服，每日3次，预防和纠正贫血。指导患者饭后服用，以减少胃肠道刺激，服用期间避免与浓茶、牛奶同服，以免影响铁的吸收。观察患者服用后有无恶心、呕吐、便秘等胃肠道反应，及时给予相应处理。4.抗生素：为预防感染，遵医嘱给予头孢曲松钠注射液2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日一次。用药前严格执行皮试，皮试阴性后方可使用。输液过程中观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应，若出现过敏反应，立即停止输液，报告医生，并给予抗过敏治疗。（五）心理护理患者及家属因担心母儿安全，存在明显的焦虑、担忧情绪。护士主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其诉求，给予心理支持和安慰。向患者及家属详细讲解前置胎盘、早产的相关知识，包括疾病的原因、临床表现、治疗方法、预后及注意事项等，让患者及家属对疾病有充分的了解，减轻其认知上的误区和担忧。及时向患者及家属反馈病情变化和治疗效果，如阴道流血减少、宫缩得到抑制、胎心监护正常等，增强其治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解不良情绪。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。（六）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解前置胎盘、早产的病因、临床表现、并发症及预防措施等，告知患者绝对卧床休息的重要性，避免剧烈活动、性生活、便秘等诱发因素。2.自我监测教育：指导患者正确数胎动的方法，告知患者胎动异常的表现及处理措施。指导患者观察阴道流血、腹痛等症状，若出现阴道流血增多、腹痛加剧、胎动异常等情况，立即报告护士或医生。3.用药知识教育：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，告知患者严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药。如告知患者硫酸镁可能引起的不良反应及观察要点，地塞米松促进胎儿肺成熟的作用等。4.出院指导：告知患者出院后仍需继续卧床休息，避免劳累，加强营养，保持大便通畅。定期到医院产检，监测胎盘位置变化及胎儿生长发育情况。若出现阴道流血、腹痛、胎动异常等情况，立即到医院就诊。指导患者做好新生儿护理的准备工作，如了解新生儿喂养、保暖、皮肤护理等知识。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致全面：在护理过程中，密切监测患者的生命体征、阴道流血、宫缩、胎儿情况及实验室指标等，及时发现病情变化，并报告医生采取相应措施，有效预防了严重并发症的发生。例如，患者在入院后6小时出现宫缩频率增加至3-4分钟/次，立即报告医生，遵医嘱调整硫酸镁滴速后，宫缩逐渐减弱。2.用药护理规范到位：严格按照医嘱执行药物治疗，尤其是硫酸镁的使用，严格控制输液速度，密切观察膝腱反射、呼吸、尿量等指标，做好中毒急救准备，确保用药安全有效。同时，向患者及家属详细讲解用药知识，提高患者的用药依从性。3.心理护理与健康教育并重：充分关注患者及家属的心理状态，给予及时的心理支持和安慰，缓解其焦虑情绪。同时，开展全面的健康教育，让患者及家属掌握疾病知识和自我护理方法，提高其自我管理能力，积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.疼痛评估不够精准：在患者出现腹痛时，虽然进行了疼痛护理，但疼痛评估主要依靠患者的主观描述，缺乏客观的疼痛评估工具，如数字疼痛评分法等，可能导致疼痛评估不够精准，影响止痛药物的使用效果。2.康复指导不够个性化：在健康教育过程中，虽然涵盖