舌炎合并舌面红肿的护理个案

舌炎合并舌面红肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张桂兰，女性，68岁，退休教师，因“舌面疼痛、红肿1周，加重2天”于2025年10月15日就诊于我院口腔科门诊，门诊以“舌炎合并舌面红肿”收入院。患者无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，平素饮食规律，以清淡为主，但近1个月因牙齿松动咀嚼不便，进食流质及半流质食物较多。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现舌面轻微疼痛，伴轻微红肿，自行服用“维生素B2片”（具体剂量不详）后症状无明显缓解。2天前进食辛辣食物后，舌面疼痛骤然加重，呈烧灼样疼痛，舌面红肿范围扩大，影响进食及睡眠，张口受限，说话含糊不清，遂来我院就诊。门诊检查见舌背黏膜广泛充血、水肿，舌乳头萎缩，部分区域可见散在浅表溃疡，直径约0.2-0.3-，触痛明显。血常规检查示白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%，血红蛋白125g/L。门诊给予“氯己定含漱液”含漱后，为进一步系统治疗收入院。（三）既往史与个人史既往有“2型糖尿病”病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”控制血糖，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L之间，餐后2小时血糖未规律监测。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无特殊职业暴露史，配偶及子女体健，家族中无类似疾病史。（四）身体评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，体重55kg，身高158-，BMI22.0kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色略苍白，呈痛苦面容，说话声音含糊，回答问题尚切题。2.口腔专科检查：口唇无发绀，张口度约3-（正常约3.7-4.5-），口腔黏膜湿润，舌体肿胀明显，舌背黏膜广泛充血，呈鲜红色，舌乳头（丝状乳头、菌状乳头）普遍萎缩，舌背中部可见3处散在浅表溃疡，直径0.2-0.3-，表面覆少量淡黄色假膜，触痛（+++）。舌缘及舌尖部黏膜轻度充血，无溃疡及肿物。牙龈无红肿、出血，牙齿排列不齐，双侧后牙区多个牙齿松动（Ⅱ度）。咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大。3.其他系统评估：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-10-15门诊）：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比75.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比20.1%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。空腹血糖（2025-10-15住院）：7.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。餐后2小时血糖（2025-10-15住院）：11.2mmol/L（参考值＜7.8mmol/L）。糖化血红蛋白：6.8%（参考值4.0-6.0%）。血清维生素水平（2025-10-16）：维生素B12180pg/mL（参考值200-900pg/mL），叶酸3.2ng/mL（参考值3.1-17.5ng/mL），维生素B280nmol/L（参考值100-300nmol/L），铁蛋白15μg/L（参考值12-150μg/L）。肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。2.影像学检查：口腔颌面部超声（2025-10-16）：舌体肌层回声均匀，未见明显占位性病变，双侧颌下腺、腮腺未见异常。胸部X线片（2025-10-16）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.其他检查：口腔分泌物培养+药敏（2025-10-16）：结果回报为口腔正常菌群，无致病菌生长。（六）病情评估与诊断根据患者临床表现、口腔专科检查及辅助检查结果，目前主要诊断为：1.舌炎合并舌面红肿；2.2型糖尿病。患者舌炎发病与维生素B12、维生素B2缺乏及血糖控制不佳密切相关，舌面溃疡及红肿可能进一步诱发感染加重，且因疼痛导致进食困难，易引发营养失调。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.急性疼痛：与舌面黏膜充血、水肿及浅表溃疡有关。2.营养失调：低于机体需要量的风险，与舌面疼痛导致进食困难、维生素B族缺乏有关。3.有感染加重的风险：与舌面黏膜破损、血糖控制不佳有关。4.焦虑：与舌面疼痛影响进食及睡眠、担心疾病预后有关。5.知识缺乏：与缺乏舌炎病因、护理及糖尿病饮食管理知识有关。6.睡眠形态紊乱：与舌面烧灼样疼痛有关。（二）护理目标1.患者舌面疼痛评分由入院时的7分（NRS评分法）下降至3分以下，进食时疼痛明显缓解。2.患者每日摄入热量达到1500-1700kcal，营养指标（血红蛋白、血清维生素水平）逐渐恢复正常，体重无下降。3.患者舌面溃疡愈合，红肿消退，无感染加重迹象（如体温正常、白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复正常）。4.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗及护理，睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-8小时。5.患者及家属掌握舌炎的病因、口腔护理方法、维生素补充及糖尿病饮食管理知识。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日早晚各评估1次患者舌面疼痛程度，并记录于护理单上。入院时患者疼痛评分为7分，呈烧灼样疼痛，夜间疼痛明显影响睡眠。2.药物镇痛：遵医嘱给予“利多ka因胶浆10mL含漱tid”，含漱时指导患者将药液充分接触舌面及口腔黏膜，含漱时间不少于3分钟，含漱后30分钟内不进食、不饮水，以保证药物疗效。疼痛剧烈时（NRS评分＞5分），遵医嘱给予“布洛芬缓释胶囊0.3gpoprn”，并观察药物不良反应，如有无胃肠道不适。患者入院第1天夜间因疼痛难以入睡，给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服后，30分钟疼痛评分降至4分，顺利入睡。3.物理镇痛：给予口腔冷敷，用无菌纱布包裹冰袋，嘱患者含于口中（避免直接接触舌面溃疡处），每次15-20分钟，每日3次，可有效减轻舌面充血、水肿，缓解疼痛。指导患者避免进食过冷、过热、辛辣、刺激性食物，食物温度以37-40℃为宜，减少对舌面黏膜的刺激。4.疼痛缓解效果评价：入院第3天，患者疼痛评分降至3分，进食时疼痛明显减轻；入院第5天，疼痛评分降至2分，夜间睡眠良好，未再使用布洛芬缓释胶囊。（二）口腔护理干预1.口腔清洁：指导患者使用软毛牙刷，采用轻柔的刷牙方式，避免刷舌背溃疡区域，每日刷牙2次，每次3分钟。饭后及睡前使用“氯己定含漱液”含漱，每次15-20mL，含漱时间3-5分钟，每日4-6次，以保持口腔清洁，预防感染。对于舌面溃疡处，遵医嘱给予“康复新液”*局部涂抹，每日3次，促进溃疡愈合。涂抹时使用无菌棉签蘸取药液，轻柔涂抹于溃疡表面，避免用力摩擦。2.口腔黏膜观察：每日早晚进行口腔专科检查，观察舌面红肿消退情况、溃疡愈合进度、有无新的溃疡形成及假膜变化。入院第2天，舌面红肿略有减轻，溃疡表面假膜减少；入院第4天，舌面溃疡开始缩小，直径约0.1-0.2-，触痛（++）；入院第7天，舌面溃疡基本愈合，红肿明显消退，触痛（±）。3.口腔卫生指导：向患者及家属强调口腔卫生的重要性，告知含漱液的正确使用方法及注意事项，避免因操作不当影响疗效。指导患者饭后及时漱口，清除口腔内食物残渣，防止食物残渣刺激舌面黏膜。（三）营养支持干预1.营养评估：入院时评估患者营养状况，根据患者年龄、体重、身高及活动量，计算每日所需热量约为1600kcal。结合患者舌面疼痛、进食困难及糖尿病病史，制定个性化营养支持方案。2.饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、蔬菜泥、果汁（无渣）、米糊等。避免进食粗糙、坚硬、辛辣、过甜食物，防止刺激舌面黏膜及影响血糖控制。指导患者少食多餐，每日5-6餐，每餐量适中，以减轻进食时的疼痛及胃肠负担。3.维生素补充：遵医嘱给予“维生素B12注射液1000μgimqod”、“维生素B2片10mgpotid”、“复合维生素B片2片potid”。注射维生素B12时，选择臀大肌注射，严格执行无菌操作，观察注射部位有无红肿、硬结。口服维生素B2片时，告知患者药物可能使尿液呈黄色，属正常现象，消除患者顾虑。4.营养监测：每日记录患者进食量、进食种类，每周监测体重1次，复查血常规、血清维生素水平1次。入院第7天，患者体重55.5kg，较入院时增加0.5kg；血常规示血红蛋白128g/L；血清维生素B12250pg/mL，维生素B2120nmol/L，营养指标较前改善。（四）血糖控制干预1.血糖监测：入院后给予患者指尖血糖监测，每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖变化情况。入院第1天血糖值：空腹7.8mmol/L，早餐后2小时11.2mmol/L，午餐后2小时10.5mmol/L，晚餐后2小时9.8mmol/L，睡前8.2mmol/L。2.用药指导：遵医嘱继续口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，指导患者按时服药，不可自行增减剂量。告知患者药物的作用机制、常见不良反应（如胃肠道不适、乏力等）及应对方法。3.饮食干预：结合糖尿病饮食管理原则，调整患者饮食结构，控制碳水化合物摄入量，增加膳食纤维摄入。计算每日碳水化合物、蛋白质、脂肪摄入量分别占总热量的50%-60%、15%-20%、20%-30%。例如：每日主食（米糊、粥等）约200g，蛋白质（鸡蛋、牛奶、豆制品等）约70g，脂肪（植物油）约25g，蔬菜泥（绿叶蔬菜）约300g。4.血糖控制效果：通过饮食调整及规律服药，患者血糖逐渐下降。入院第3天血糖值：空腹7.2mmol/L，早餐后2小时9.5mmol/L，午餐后2小时8.8mmol/L，晚餐后2小时8.2mmol/L，睡前7.5mmol/L。入院第7天血糖值：空腹6.8mmol/L，早餐后2小时8.0mmol/L，午餐后2小时7.5mmol/L，晚餐后2小时7.2mmol/L，睡前6.5mmol/L，血糖控制趋于稳定。（五）感染预防干预1.体温监测：每日监测患者体温4次（8:00、12:00、16:00、20:00），观察有无发热症状。患者住院期间体温始终维持在36.5-37.0℃，无发热。2.感染指标监测：入院第3天复查血常规，白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比70.2%，较入院时明显下降；入院第7天复查血常规，白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.1%，恢复正常范围。3.无菌操作：在进行口腔护理、注射等操作时，严格遵守无菌操作规程，防止交叉感染。口腔护理用品（如棉签、含漱液）一人一物，定期更换。4.环境管理：保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。保持床单位整洁，及时更换污染的床单、被套。（六）心理护理干预1.焦虑评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分为58分，呈轻度焦虑。患者表现为情绪低落，担心舌炎难以治愈，影响日后进食及生活质量。2.沟通与支持：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉及担忧，向患者详细解释舌炎的病因、治疗方案及预后，告知患者通过积极治疗及护理，舌炎可逐渐痊愈，消除患者的顾虑。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟。具体方法：取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气3秒，使腹部膨胀，然后缓慢呼气5秒，重复进行。通过放松训练，缓解患者的焦虑情绪，改善睡眠质量。4.心理状态评价：入院第5天，再次采用SASx评估患者焦虑程度，评分为45分，焦虑情绪明显缓解。患者能主动与医护人员交流，积极配合治疗及护理。（七）健康指导干预1.疾病知识指导：向患者及家属讲解舌炎的常见病因（如维生素缺乏、血糖控制不佳、口腔卫生不良等）、临床表现及预防措施，告知患者定期复查血清维生素水平的重要性。2.口腔护理指导：指导患者出院后继续保持良好的口腔卫生习惯，坚持早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免过度用力刷牙。告知患者含漱液的正确使用方法，可每周使用1-2次氯己定含漱液预防口腔感染。3.饮食指导：强调均衡饮食的重要性，指导患者多食用富含维生素B族的食物，如动物肝脏、瘦肉、蛋类、奶制品、豆类、新鲜蔬菜水果等。避免长期进食流质或半流质食物，对于松动牙齿，建议出院后及时到口腔科就诊，进行相应治疗，改善咀嚼功能。同时，结合糖尿病饮食管理，指导患者控制总热量摄入，合理分配三餐，避免高糖、高脂食物，定期监测血糖。4.用药指导：告知患者出院后继续按医嘱服用维生素B2片、复合维生素B片及二甲双胍缓释片，不可自行停药或增减剂量。指导患者识别药物不良反应，如出现不适及时就医。5.复查指导：告知患者出院后1周复查口腔科门诊，观察舌炎恢复情况；每月复查血糖及糖化血红蛋白，每3个月复查血清维生素水平，及时调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院10天，经过系统的治疗及护理，舌面红肿完全消退，溃疡愈合，疼痛消失（NRS评分0分），进食恢复正常，张口度恢复至3.5-。血糖控制稳定，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖7.0mmol/L。血清维生素B12300pg/mL，维生素B2150nmol/L，营养指标恢复正常。患者焦虑情绪缓解，SAS评分40分，睡眠质量良好，每日睡眠时间7-8小时。患者及家属掌握了舌炎的护理知识及糖尿病饮食管理方法，能独立完成口腔护理及血糖监测。于2025年10月25日康复出院。（二）护理亮点与经验1.疼痛管理个体化：针对患者舌面疼痛特点，采用药物镇痛与物理镇痛相结合的方法，及时评估疼痛程度并调整干预措施，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.口腔护理精细化：每日密切观察舌面黏膜变化，采用多种口腔护理方法（含漱、*局部涂抹药物），保持口腔清洁，促进了溃疡愈合，预防了感染的发生。3.营养与血糖协同管理：结合患者糖尿病病史，制定了兼顾营养支持与血糖控制的饮食方案，同时补充维生素B族，既改善了患者的营养状况，又保证了血糖的稳定，为舌炎的愈合提供了良好的基础。4.心理护理人性化：通过有效的沟通与放松训练，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者配合治疗的积极性，促进了患者的身心康复。（三）护理不足与改进措施1.护理不足：（1）入