深静脉血栓溶栓治疗的护理个案

深静脉血栓溶栓治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，65岁，因“左下肢肿胀、疼痛3天，加重1天”于2025年10月15日收入我院血管外科。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自主体位，查体合作。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，体重68kg，身高162-，BMI25.9kg/m²。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现左下肢肿胀，以小腿为主，伴轻微胀痛，活动后症状略有加重，休息后无明显缓解。1天前上述症状明显加重，左下肢肿胀蔓延至大腿，疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间难以入眠，遂来我院就诊。门诊行左下肢血管超声检查提示“左下肢深静脉血栓形成（gu静脉、腘静脉、胫后静脉）”，为进一步治疗收入院。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。（四）体格检查全身检查：神志清楚，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，右下肢无异常，左下肢情况如下。专科检查：左下肢明显肿胀，皮肤张力增高，皮温较右下肢稍高，颜色潮红。左大腿周径（髌骨上缘15-处）为52-，右大腿周径为45-；左小腿周径（髌骨下缘10-处）为38-，右小腿周径为32-。左下肢gu静脉、腘静脉走行区压痛明显，Homans征阳性（左下肢伸直，将踝关节急速背屈时，小腿肌肉深部疼痛），Neuhof征阳性（压迫小腿后方肌肉群时出现疼痛）。足背动脉搏动双侧对称，可触及，感觉、运动功能正常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L，D-二聚体5.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。生化检查：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白6.5%，总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，肝肾功能未见明显异常。2.影像学检查：左下肢血管彩色多普勒超声（2025年10月15日）：左gu静脉、腘静脉、胫后静脉管腔内可见低回声充填，管腔不能被压瘪，彩色血流信号消失，提示左下肢深静脉血栓形成（完全闭塞型）。胸部CT平扫：双肺未见明显异常，心影大小正常，纵隔淋巴结无肿大，胸腔无积液。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（六）护理评估1.生理功能评估：患者左下肢肿胀、疼痛明显，活动受限，睡眠受到影响。生命体征平稳，血压、血糖控制尚可。凝血功能提示D-二聚体显著升高，提示体内存在血栓形成与溶解过程。2.心理状态评估：患者因突然出现下肢肿胀疼痛、担心病情预后及溶栓治疗风险，表现出焦虑、紧张情绪，对治疗和护理配合度尚可，但存在一定的担忧。3.社会支持评估：患者有配偶及一子一女，家属对患者关心照顾周到，经济条件尚可，能承担治疗费用，社会支持系统良好。4.疾病认知评估：患者及家属对深静脉血栓的病因、治疗方法、护理要点及预防措施了解较少，需要加强健康指导。二、护理计划与目标（一）总目标通过积极有效的护理干预，确保溶栓治疗顺利进行，缓解患者左下肢肿胀、疼痛症状，预防溶栓并发症（如出血、肺栓塞等）的发生，促进患者下肢功能恢复，提高患者及家属对疾病的认知水平，改善患者心理状态，帮助患者顺利康复出院。（二）具体目标1.病情观察目标：溶栓治疗期间及治疗后，密切监测患者生命体征、意识状态、左下肢肿胀疼痛变化及实验室指标（凝血功能、血常规等），确保各项指标在安全范围内，及时发现异常情况并报告医生处理。2.症状护理目标：入院3-5天内，患者左下肢肿胀明显减轻，大腿周径缩小3-5-，小腿周径缩小2-3-，疼痛评分由入院时的7分（NRS评分法）降至3分以下，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时。3.并发症预防目标：溶栓治疗期间及治疗后，患者无出血倾向（如皮肤黏膜出血、牙龈出血、消化道出血、颅内出血等）发生，无肺栓塞等严重并发症发生。4.心理护理目标：通过心理疏导，患者焦虑、紧张情绪得到缓解，焦虑评分（SAS）由入院时的65分降至50分以下，能积极配合治疗和护理。5.健康指导目标：出院前，患者及家属能正确说出深静脉血栓的病因、溶栓治疗的注意事项、下肢功能锻炼方法、抗凝药物的服用方法及不良反应观察、预防深静脉血栓复发的措施等，掌握率达到90%以上。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.生命体征监测：入院后给予心电监护，每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，溶栓治疗期间加密监测频次至每15-30分钟1次，溶栓结束后24小时内每1小时监测1次，病情稳定后改为每4小时监测1次。密切观察患者意识状态，有无头晕、头痛、视物模糊等症状，警惕颅内出血的发生。记录24小时出入量，保持水电解质平衡。2.下肢肿胀疼痛监测：每日定时（上午9点、下午4点）测量双侧下肢周径（髌骨上缘15-、髌骨下缘10-处），并记录对比，观察肿胀消退情况。采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、性质、持续时间及缓解情况。观察下肢皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况，判断下肢血液循环状况。3.实验室指标监测：溶栓治疗前、溶栓中（每2小时1次）、溶栓结束后24小时内（每4小时1次）及之后每日复查凝血功能（PT、INR、APTT、TT、FIB）、血常规（血小板计数）。密切关注D-二聚体水平变化，评估血栓溶解情况。根据检查结果及时调整治疗方案，如APTT延长至正常对照值的1.5-2.5倍时，提示抗凝效果良好；若APTT过度延长（超过正常对照值3倍以上）或FIB明显降低（低于1.0g/L），应及时报告医生，考虑减少抗凝药物剂量或暂停用药。（二）溶栓治疗的护理1.溶栓前准备：（1）完善相关检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部CT等检查，排除溶栓禁忌证（如活动性出血、近期手术或创伤史、颅内肿瘤、严重高血压未控制等）。（2）患者准备：向患者及家属详细解释溶栓治疗的目的、方法、注意事项及可能的并发症，签署溶栓治疗知情同意书。建立两条静脉通路，一条用于输注溶栓药物，另一条用于输注其他药物及采血，避免在患肢进行静脉穿刺和输液。协助患者更换病号服，排空大小便，取平卧位休息。（3）药物准备：遵医嘱准备溶栓药物（如尿激酶），严格按照医嘱剂量配制药物，确保药物剂量准确无误。溶栓药物应现配现用，避免放置时间过长影响药效。2.溶栓中护理：（1）严格控制输液速度：采用输液泵精确控制溶栓药物的输注速度，确保药物在规定时间内匀速输注完毕。如医嘱给予尿激酶50万U加入0.9%氯化钠注射液100ml中，30分钟内滴完，输液泵速度设定为200ml/h。（2）密切观察不良反应：溶栓过程中密切观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血，有无鼻出血、呕血、黑便、血尿等症状。观察患者有无胸痛、呼吸困难、咯血、烦躁不安等肺栓塞表现，一旦出现异常情况，立即停止溶栓治疗，报告医生进行抢救。（3）心理支持：溶栓治疗期间患者可能会出现紧张、恐惧情绪，护理人员应陪伴在患者身边，多与患者沟通交流，给予心理安慰和支持，缓解患者的不良情绪，确保患者配合治疗。3.溶栓后护理：（1）继续观察出血情况：溶栓结束后24小时内是出血并发症的高发期，应密切观察患者的出血迹象，如穿刺部位有无渗血、血肿，有无肉眼血尿、黑便等。对于穿刺部位，按压时间应延长至5-10分钟，必要时用沙袋压迫止血。（2）患肢护理：溶栓后患者仍需卧床休息，抬高患肢20-30°，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀。避免患肢受压，禁止按摩、热敷患肢，防止血栓脱落引起肺栓塞。（3）抗凝治疗护理：溶栓治疗结束后，遵医嘱给予抗凝药物（如低分子肝素钙、华法林）进行后续治疗。低分子肝素钙采用皮下注射，注射部位选择腹部脐周2-以外区域，轮换注射点，避免在同一部位反复注射，注射后按压3-5分钟。华法林口服期间，应密切监测INR值，根据INR值调整药物剂量，使INR维持在2.0-3.0之间。告知患者及家属抗凝药物的不良反应，如出血倾向，指导患者注意观察并及时报告。（三）并发症预防与护理1.出血并发症的预防与护理：（1）预防措施：严格掌握溶栓及抗凝药物的适应证和禁忌证，准确执行药物剂量和输注速度。避免不必要的穿刺操作，减少穿刺次数，穿刺时尽量选择细小针头，穿刺后充分按压。指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作，防止颅内出血。保持口腔清洁，使用软毛牙刷刷牙，避免牙龈损伤。饮食宜清淡、易消化，避免食用辛辣、刺激性食物，防止消化道黏膜损伤。（2）护理措施：一旦发现患者出现出血症状，应立即报告医生，遵医嘱停止溶栓或抗凝治疗，给予止血药物治疗。对于皮肤黏膜出血，应密切观察出血范围和程度；对于消化道出血，应禁食水，给予胃肠减压，监测血压、心率变化，补充血容量；对于颅内出血，应立即给予脱水、降颅压治疗，密切观察意识、瞳孔变化，做好抢救准备。2.肺栓塞的预防与护理：（1）预防措施：急性期患者绝对卧床休息，避免患肢活动、按摩、热敷，防止血栓脱落。抬高患肢促进静脉回流，减轻肿胀。保持大便通畅，避免用力排便。遵医嘱及时、有效地进行溶栓和抗凝治疗，溶解血栓，防止血栓扩大。（2）护理措施：密切观察患者有无肺栓塞的临床表现，如突然出现的胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥、烦躁不安等。一旦怀疑肺栓塞，应立即让患者平卧，给予高流量吸氧（4-6L/min），建立静脉通路，遵医嘱给予抗凝、溶栓药物治疗。监测生命体征、血氧饱和度变化，做好心电监护，准备好抢救设备和药品，如除颤仪、呼吸机等，必要时配合医生进行抢救。3.下肢深静脉血栓后综合征的预防与护理：（1）预防措施：急性期过后，指导患者进行适当的下肢功能锻炼，如踝关节屈伸运动、gu四头肌收缩运动等，促进下肢静脉回流，改善下肢血液循环。鼓励患者早期下床活动，但应避免长时间站立或行走，穿着医用弹力袜，减轻下肢静脉压力。（2）护理措施：观察患者下肢有无色素沉着、皮肤增厚、湿疹、溃疡等症状，一旦出现，应及时给予相应护理，如保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损，给予*局部换药等。指导患者正确使用医用弹力袜，选择合适的型号和压力，白天穿着，夜间脱下。（四）患肢护理1.体位护理：患者入院后至溶栓治疗结束后24小时内，取平卧位，抬高患肢20-30°，垫软枕支撑，使患肢高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。避免患肢扭曲、受压，防止影响血液循环。24小时后，若病情稳定，可协助患者在床上进行轻微活动，但仍需保持患肢抬高体位。2.皮肤护理：保持患肢皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭患肢，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。观察患肢皮肤颜色、温度、感觉变化，有无皮肤破损、湿疹等情况。对于皮肤张力较高的部位，应注意防止皮肤破损，可适当涂抹润肤露，保持皮肤弹性。3.活动指导：急性期（发病1-2周内）患者绝对卧床休息，禁止下床活动、患肢按摩、热敷。溶栓治疗结束24小时后，可指导患者进行床上踝关节主动屈伸运动（背屈、跖屈），每次10-15分钟，每日3-4次；gu四头肌等长收缩运动，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，重复10-20次，每日3-4次。一周后，若患肢肿胀明显消退，疼痛缓解，可协助患者下床站立、缓慢行走，但应避免长时间站立或行走，行走时穿着医用弹力袜。逐渐增加活动量，避免剧烈运动。（五）心理护理1.焦虑情绪的缓解：患者入院后因对疾病和治疗不了解，容易产生焦虑情绪。护理人员应主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，向患者详细解释深静脉血栓的病因、治疗方法、预后及护理要点，用通俗易懂的语言解答患者的疑问，让患者了解疾病的可治性，增强治疗信心。2.家庭支持的利用：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心、照顾和心理支持，让患者感受到家庭的温暖。与家属共同制定护理计划，指导家属参与患者的护理过程，如协助患者进行下肢功能锻炼、观察病情变化等，提高家属的护理能力，减轻患者的心理负担。3.放松训练的指导：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进性肌肉放松训练等。深呼吸训练：患者取平卧位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，重复10-15次，每日2-3次。渐进性肌肉放松训练：从脚部开始，依次收缩和放x肢、腹部、胸部、上肢、面部肌肉，每个部位收缩5-10秒，放松20-30秒，通过放松身体来缓解紧张情绪。（六）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解深静脉血栓的常见病因（如长期卧床、手术、创伤、妊娠、肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症等）、临床表现（下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、Homans征阳性等）及严重并发症（肺栓塞、下肢深静脉血栓后综合征等），提高患者及家属对疾病的认识，增强预防意识。2.用药指导：（1）抗凝药物：告知患者出院后需继续服用抗凝药物（如华法林、利伐沙班等），严格按照医嘱剂量服药，不可自行增减剂量或停药。华法林治疗期间，应定期到医院监测INR值（每周1-2次，稳定后每4-6周1次），根据INR值调整药物剂量。告知患者抗凝药物的常见不良反应为出血，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、黑便、血尿等，一旦出现上述症状，应及时就医。（2）降压、降糖药物：患者有高血压、糖尿病病史，应继续规律服用降压、降糖药物，定期监测血压、血糖变化，将血压、血糖控制在理想范围内。3.饮食指导：指导患者养成良好的饮食习惯，饮食宜清淡、易消化，富含维生素、蛋白质和膳食纤维。多吃新鲜蔬菜、水果（如芹菜、菠菜、苹果、香蕉等），多饮水（每日饮水量1500-2000ml），保持大便通畅，避免便秘。减少高脂肪、高胆固醇、高糖食物的摄入，如动物内脏、油炸食品、甜点等，避免吸烟、饮酒。4.活动指导：指导患者出院后逐渐增加活动量，避免长时间卧床或久坐。坐立时应抬高患肢，避免交叉双腿，避免长时间站立或行走。日常活动时穿着医用弹力袜，选择合适的型号和压力，白天穿着，夜间脱下，定期更换弹力袜（一般每6个月更换1次）。进行适当的下肢功能锻炼，如散步、慢跑、踝关节屈伸运动、gu四头肌收缩运动等，每次运动时间不宜过长，以不引起疲劳为宜。5.定期复查指导：告知患者出院后定期到医院复查，复查项目包括下肢血管超声、凝血功能、血常规、肝肾功能等，以便医生了解病情恢复情况，调整治疗方案。一般出院后1周、1个月、3个月各复查1次，以后每3-6个月复查1次。如出现下肢肿胀、疼痛加重、皮肤颜色改变、呼吸困难等症状，应立即就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致全面：在溶栓治疗期间及治疗后，严格按照护理计划进行病情观察，包括生命体征、下肢肿胀疼痛变化、实验室指标等，能够及时发现患者的病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。例如，在溶栓治疗2小时后，患者APTT值为75秒（正常对照值35秒），及时报告医生后，医生适当减少了抗凝药物剂量，避免了出血并发症的发生。2.并发症预防措施到位：针对深静脉血栓溶栓治疗常见的出血、肺栓塞等并发症，制定了详细的预防措施，并严格落实。如严格控制溶栓药物的输注速度，避免不必要的穿刺操作，指导患者避免增加腹压的动作等，在整个护理过程中，患者未发生出血、肺栓塞等严重并发症。3.心理护理与健康指导相结合：在护理过程中，不仅关注患者的生理需求，还重视患者的心理状态，通过有效的心理疏导缓解了患者的焦虑情绪。同时，将健康指导贯穿于整个护理过程中，从入院时的疾病知识讲解到出院前的用药、饮食、活动指导，使患者及家属能够逐步掌握相关知识和技能，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.健康指导的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康指导，但在指导过程中，对于一些细节问题的讲解不够深入，如医用弹力袜的具体穿着方法、抗凝药物与其他药物的相互作用等。部分家属对健康知识的理解和掌握程度不够，需要进一步加强指导。2.患者功能锻炼的指导不够个性化：在指导患者进行下肢功能锻炼时，采用了统一的锻炼方法和强度，没有根据患者的具体病情恢复情况（如肿胀消退程度、疼痛缓解情况）制定个性化的锻炼计划。部分患者在锻炼过程中出现轻微不适，影响了锻炼的效果。3.多学科协作不够紧密：深静脉血栓的治疗和护理涉及血