神经母细胞瘤化疗后的护理个案

神经母细胞瘤化疗后的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患儿萌萌，女，3岁6个月，因“神经母细胞瘤术后6个月，拟行第4周期化疗”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童基本一致。入院时神志清楚，精神状态尚可，身高98-，体重14kg，体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。（二）病史采集1.主诉：神经母细胞瘤术后6个月，化疗3周期后，为行第4周期化疗入院。2.现病史：患儿于2024年9月因“发现腹部肿块1周”就诊于我院，腹部B超示：腹膜后巨大实性占位，大小约6.5-×5.8-×4.2-，边界不清，血流信号丰富。进一步行腹部增强CT检查提示：腹膜后神经母细胞瘤可能性大，侵犯右侧肾上腺，伴腹膜后淋巴结转移。遂于2024年9月15日行“腹膜后神经母细胞瘤切除术+右侧肾上腺切除术”，术后病理检查示：神经母细胞瘤（分化型，FH型），肿瘤侵犯肾上腺包膜，切缘阴性，淋巴结转移1/8。术后恢复良好，于2024年10月起开始化疗，方案为COJEC（环磷酰胺、长春新碱、ka铂、依托泊苷），已完成3周期化疗。化疗期间出现Ⅱ度骨髓抑制、Ⅰ度胃肠道反应，经对症处理后缓解。本次为行第4周期化疗入院，入院时患儿无发热、咳嗽、呕吐、腹泻等不适，食欲睡眠尚可，大小便正常。3.既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史。4.个人史：按时进行预防接种，无不良生活习惯。5.家族史：父母体健，无家族遗传性疾病史，无肿瘤病史。（三）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。2.皮肤黏膜：皮肤色泽正常，弹性可，无黄染、皮疹、出血点及瘀斑。口唇黏膜湿润，无干裂，口腔黏膜光滑，无溃疡及白斑。肛周皮肤完整，无红肿、破损。3.淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大，包括颈部、腋窝、腹gu沟等部位。4.头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。5.胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸动度一致。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。腹部手术瘢痕长约8-，愈合良好，无红肿、渗液。全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。7.神经系统：神志清楚，精神状态尚可，烦躁哭闹时能安抚。粗测视力、听力正常。四肢活动自如，肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数4.5×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例40%，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L，红细胞计数4.2×10¹²/L。2.生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，间接胆红素6.4μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。3.肿瘤标志物（2025年3月10日）：神经元特异性烯醇化酶（NSE）18ng/mL（参考值0-16.3ng/mL），轻度升高；乳酸脱氢酶（LDH）230U/L（参考值109-245U/L），在正常范围。4.凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均在正常范围。5.腹部B超（2025年3月8日，外院）：腹膜后未见明显肿块回声，右侧肾上腺区未见正常肾上腺结构，未见肿大淋巴结，肝脾未见异常。6.胸部X线片（2025年3月10日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）心理社会评估患儿年龄较小，对医院环境及医疗操作存在恐惧心理，入院后表现为黏附母亲，易哭闹，对陌生人接触较为抗拒。家长对疾病的认知程度中等，了解神经母细胞瘤的严重性及化疗的必要性，但对化疗后的护理知识掌握不够全面，存在焦虑情绪，担心化疗副作用对患儿的影响及疾病的预后。家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用，家属支持系统良好，父母均陪伴患儿，积极配合治疗护理工作。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有感染的风险：与化疗药物导致骨髓抑制，白细胞计数减少有关。2.有出血的风险：与化疗药物引起血小板减少有关。3.营养失调：低于机体需要量与化疗引起的胃肠道反应（恶心、呕吐、食欲下降）有关。4.有口腔黏膜受损的风险：与化疗药物对口腔黏膜的刺激、骨髓抑制导致免疫力下降有关。5.焦虑（患儿及家属）：与患儿对医疗操作的恐惧、家属担心疾病预后及化疗副作用有关。6.知识缺乏：家属对化疗后护理知识（如感染预防、营养支持、副作用观察等）掌握不足。7.有皮肤完整性受损的风险：与化疗药物外渗、长期卧床受压、皮肤清洁不当有关。（二）护理目标1.患儿住院期间无感染征象，体温维持在正常范围，白细胞计数维持在安全水平。2.患儿住院期间无出血表现，皮肤黏膜无出血点、瘀斑，血小板计数维持在安全范围。3.患儿营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，能够摄入足够的热量和蛋白质。4.患儿口腔黏膜保持完整，无溃疡、疼痛等不适，能够正常进食。5.患儿恐惧情绪得到缓解，能够配合简单的医疗操作；家属焦虑情绪减轻，对疾病预后有合理的认知。6.家属能够掌握化疗后护理的相关知识和技能，能够正确应对患儿出现的常见问题。7.患儿皮肤保持完整，无药物外渗、压疮等皮肤损伤。（三）护理措施1.感染预防护理病情观察：密切监测患儿体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过37.5℃时每2小时测量一次，并记录体温变化趋势。观察患儿有无咳嗽、咳痰、咽痛、腹泻、尿频尿急等感染症状，及时发现感染迹象。环境护理：保持病室清洁整洁，空气新鲜，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%。每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床单位、床头柜、地面等物体表面2次。限制探视人员，探视者需戴口罩、洗手，避免与患儿密切接触，防止交叉感染。皮肤黏膜护理：保持患儿皮肤清洁干燥，每日温水擦浴1-2次，勤换内衣裤，选择宽松、柔软、透气的棉质衣物。加强肛周皮肤护理，每次排便后用温水清洗肛周，轻轻擦干，必要时涂抹护臀膏保护皮肤。注意口腔卫生，每日用生理盐水或口腔护理液为患儿进行口腔护理2-3次，指导年龄稍大的患儿饭后漱口。用药护理：遵医嘱按时给予升白细胞药物（如重组人粒细胞集落刺激因子），观察药物疗效及不良反应。若患儿出现感染症状，及时遵医嘱进行血常规、血培养等检查，并根据检查结果使用抗生素治疗。2.出血预防护理病情观察：密切观察患儿皮肤黏膜有无出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等情况，观察呕吐物、粪便、尿液的颜色性状，判断是否有消化道或泌尿道出血。监测血小板计数变化，当血小板计数低于50×10⁹/L时，加强出血风险评估；低于20×10⁹/L时，绝对卧床休息，避免剧烈活动。生活护理：指导患儿避免剧烈哭闹、跑跳等剧烈活动，防止碰撞、摔倒。保持患儿指甲短而清洁，避免搔抓皮肤引起出血。给予患儿温凉、细软的食物，避免食用坚硬、粗糙、辛辣刺激性食物，防止损伤口腔黏膜及消化道黏膜。用药护理：遵医嘱按时给予升血小板药物（如重组人血小板生成素），必要时输注血小板悬液。避免使用可能引起出血的药物，如阿司匹林等。3.营养支持护理饮食指导：根据患儿的口味和喜好，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，避免一次进食过多引起呕吐。化疗前2小时避免进食，化疗后待恶心呕吐症状缓解后再逐渐进食。胃肠道反应护理：化疗期间遵医嘱给予止吐药物（如昂丹司琼、格拉司琼），观察药物效果及不良反应。若患儿出现恶心呕吐，及时清理呕吐物，保持口腔清洁，安慰患儿，减轻其不适感。对于呕吐严重、无法进食的患儿，遵医嘱给予静脉营养支持，补充水分、电解质和能量，防止脱水和营养不良。营养评估：每日监测患儿体重变化，每周测量一次身高、腹围。观察患儿的精神状态、皮肤弹性、毛发指甲情况等，评估营养状况改善情况。定期复查血常规、生化指标，了解患儿的营养状况及肝肾功能。4.口腔黏膜护理口腔评估：每日观察患儿口腔黏膜的颜色、完整性，有无溃疡、白斑、出血等情况，询问患儿有无口腔疼痛、进食困难等不适。口腔清洁：根据患儿的年龄和配合程度，选择合适的口腔护理方法。对于3岁多的患儿，可由家属协助用生理盐水漱口，每日3-4次；对于不配合漱口的患儿，用注射器抽取生理盐水轻柔冲洗口腔，每日2-3次。口腔护理时动作要轻柔，避免损伤口腔黏膜。溃疡护理：若患儿出现口腔溃疡，遵医嘱给予口腔溃疡贴膜或口腔喷雾（如西瓜霜喷雾），缓解疼痛，促进溃疡愈合。鼓励患儿多饮水，保持口腔湿润。5.心理护理患儿心理护理：多与患儿沟通交流，使用温和、亲切的语言，给予患儿表扬和鼓励，建立良好的护患关系。为患儿提供玩具、图画书等，转移其对医疗操作的注意力。在进行医疗操作前，向患儿解释操作的目的和过程，用简单易懂的语言安慰患儿，减轻其恐惧心理。操作时动作要轻柔、迅速，避免给患儿造成不必要的痛苦。家属心理护理：主动与家属沟通，向其介绍患儿的病情、化疗方案、预期效果及可能出现的副作用，让家属对疾病有全面的了解。耐心倾听家属的担忧和诉求，给予心理支持和安慰，帮助家属树立战胜疾病的信心。鼓励家属参与患儿的护理过程，给予患儿更多的关爱和照顾，共同缓解患儿的恐惧情绪。6.健康指导疾病知识指导：向家属讲解神经母细胞瘤的相关知识，包括疾病的病因、治疗过程、预后等，让家属对疾病有正确的认知。化疗副作用护理指导：向家属介绍化疗常见的副作用（如骨髓抑制、胃肠道反应、口腔黏膜损伤等）及应对措施，指导家属观察患儿的病情变化，如出现发热、出血、呕吐等症状时及时告知医护人员。营养支持指导：向家属详细讲解患儿的饮食原则和注意事项，指导家属合理搭配食物，制作色香味俱全的食物，提高患儿的食欲。出院指导：告知家属出院后患儿的休息、活动、饮食、用药等注意事项，强调定期复查的重要性，指导家属按时带患儿复查血常规、生化指标、肿瘤标志物及影像学检查等。7.皮肤护理药物外渗预防：化疗药物输注时，选择粗直、弹性好的血管，避开关节部位。输注过程中密切观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗液等情况，一旦发现药物外渗，立即停止输注，更换穿刺部位，并根据药物性质采取相应的处理措施（如冷敷、热敷、使用解毒剂等）。压疮预防：鼓励患儿适当活动，避免长期卧床。对于卧床时间较长的患儿，定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作要轻柔，避免拖、拉、推等动作。保持床单位平整、清洁、干燥，避免潮湿和摩擦刺激皮肤。皮肤清洁：每日为患儿温水擦浴，保持皮肤清洁。避免使用刺激性强的肥皂和沐浴露，擦浴后涂抹温和的润肤露，保持皮肤滋润。三、护理过程与干预措施（一）化疗期间护理实施患儿于2025年3月11日开始第4周期COJEC方案化疗，具体用药为：环磷酰胺150mg/m²，静脉滴注，d1-5；长春新碱1.5mg/m²，静脉推注，d1、d8；ka铂200mg/m²，静脉滴注，d1-3；依托泊苷100mg/m²，静脉滴注，d1-3。化疗期间严格按照护理计划实施各项护理措施。1.感染预防护理：化疗前患儿血常规示白细胞计数4.5×10⁹/L，中性粒细胞比例55%。化疗第3天，复查血常规示白细胞计数3.0×10⁹/L，中性粒细胞比例40%，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子5μg/kg，皮下注射，每日一次。加强体温监测，每4小时测量一次体温，患儿体温均维持在36.5-37.2℃之间，无发热症状。病室每日开窗通风2-3次，每次30分钟，用含氯消毒剂擦拭物体表面2次，限制探视人员，家属及医护人员接触患儿前严格洗手、戴口罩。患儿皮肤清洁干燥，肛周皮肤完整，口腔黏膜光滑，无感染迹象。2.出血预防护理：化疗期间定期复查血常规，化疗第5天血小板计数为180×10⁹/L，第7天为150×10⁹/L，均在正常范围。指导患儿避免剧烈活动，玩耍时由家属陪同，防止碰撞摔倒。给予患儿温凉、细软的食物，如小米粥、鸡蛋羹、鱼肉泥等，避免食用坚硬、粗糙的食物。观察患儿皮肤黏膜无出血点、瘀斑，无鼻出血、牙龈出血，呕吐物、粪便、尿液颜色性状正常，无出血表现。3.营养支持护理：化疗第1天，患儿出现轻微恶心症状，无呕吐，遵医嘱给予昂丹司琼2mg，静脉推注后症状缓解。化疗第2天，患儿食欲略有下降，家属反映患儿进食量较平时减少约1/3。及时与家属沟通，调整饮食计划，给予患儿少食多餐，每餐给予少量高热量、高蛋白的食物，如牛奶、酸奶、鸡肉末等。化疗第3天，患儿出现呕吐1次，为胃内容物，量不多，遵医嘱再次给予昂丹司琼2mg静脉推注，并指导家属在化疗前1小时避免给患儿进食，化疗后待患儿无恶心感时再逐渐进食。通过调整饮食和用药干预，患儿胃肠道反应逐渐减轻，化疗第5天后食欲基本恢复正常，能够正常进食。每日监测患儿体重，化疗期间体重稳定在14kg左右，无明显下降。4.口腔黏膜护理：每日用生理盐水为患儿进行口腔护理2次，早晚各一次，指导家属协助患儿饭后漱口。化疗期间观察患儿口腔黏膜始终保持完整，无溃疡、疼痛等不适，患儿能够正常进食。5.心理护理：化疗前向患儿和家属详细介绍化疗的过程和注意事项，用患儿熟悉的玩具和图画书转移其注意力。在进行静脉穿刺时，护士耐心安慰患儿，边操作边与患儿交流，分散其注意力，患儿哭闹程度较前减轻，能够配合穿刺操作。每日与家属沟通患儿的病情变化，告知家属化疗x顺利，副作用较轻，缓解家属的焦虑情绪。家属能够积极配合护理工作，主动参与患儿的饮食和生活护理。6.皮肤护理：化疗药物输注时，选择患儿右侧肘正中静脉进行穿刺，使用静脉留置针。输注过程中密切观察穿刺部位，无红肿、疼痛、渗液等情况。化疗期间鼓励患儿适当下床活动，如在病房内散步、玩耍等，避免长期卧床。每日为患儿温水擦浴一次，保持皮肤清洁干燥，皮肤始终保持完整，无压疮和药物外渗等皮肤损伤。（二）化疗后骨髓抑制期护理化疗结束后第3天（2025年3月18日），患儿进入骨髓抑制期，复查血常规示白细胞计数1.8×10⁹/L，中性粒细胞比例25%，中性粒细胞绝对值0.45×10⁹/L；血红蛋白105g/L，血小板计数120×10⁹/L。针对骨髓抑制情况，加强护理干预。1.感染预防护理：将患儿安置在单人病房，实施保护性隔离。病室每日用紫外线消毒2次，每次30分钟，用含氯消毒剂擦拭物体表面3次。限制探视人员，禁止患有呼吸道感染等疾病的人员探视。医护人员接触患儿前严格执行手卫生，戴口罩、帽子，必要时戴手套。密切监测患儿体温变化，每2小时测量一次体温，患儿体温波动在36.8-37.3℃之间。指导患儿注意个人卫生，勤洗手，避免用手揉眼睛、挖鼻孔。给予患儿高蛋白、高维生素饮食，增强机体抵抗力。遵医嘱继续给予重组人粒细胞集落刺激因子5μg/kg，皮下注射，每日一次，连用3天。化疗结束后第5天，复查血常规示白细胞计数3.5×10⁹/L，中性粒细胞比例40%，中性粒细胞绝对值1.4×10⁹/L，骨髓抑制情况逐渐改善。2.出血预防护理：化疗结束后第5天，血小板计数降至90×10⁹/L，加强出血风险评估，指导患儿绝对卧床休息，避免剧烈活动。观察患儿皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，每日检查患儿口腔黏膜、牙龈情况，无出血表现。给予患儿温凉、细软的食物，避免食用带骨、带刺的食物，防止损伤消化道黏膜。化疗结束后第7天，血小板计数升至110×10⁹/L，出血风险降低。3.营养支持护理：骨髓抑制期患儿食欲尚可，继续给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如瘦肉粥、鸡蛋羹、新鲜蔬菜泥等。鼓励患儿多饮水，每日饮水量约1000-1200ml，促进代谢产物排出。每日监测患儿体重，体重维持在14.1kg，略有增加。（三）出院前护理与指导化疗结束后第10天（2025年3月21日），患儿骨髓抑制期已过，复查血常规示白细胞计数5.2×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，血红蛋白110g/L，血小板计数180×10⁹/L；生化指标均在正常范围；肿瘤标志物NSE降至15ng/mL，恢复正常。患儿精神状态良好，食欲正常，无感染、出血等并发症，达到出院标准。出院前对患儿家属进行详细的健康指导：①休息与活动：指导患儿出院后注意休息，避免过度劳累，适当进行户外活动，如散步、晒太阳等，增强体质，但要避免去人群密集的场所，防止交叉感染。②饮食指导：继续给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，合理搭配膳食，保证营养均衡，避免食用生冷、不洁、辛辣刺激性食物。③病情观察：指导家属观察患儿有无发热、咳嗽、呕吐、腹泻、皮肤出血点等异常情况，如有异常及时就医。④用药指导：告知家属出院后无需特殊用药，如有不适遵医嘱用药。⑤复查指导：指导家属按时带患儿复查，出院后1周复查血常规，2周复查生化指标和肿瘤标志物，1个月复查腹部B超，如有异常及时调整治疗方案。⑥心理支持：鼓励家属多陪伴患儿，给予患儿关爱和鼓励，帮助患儿保持良好的心理状态。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划的制定：根据患儿的年龄、病情、心理状态及家属的需求，制定了个性化的护理计划，针对性强，护理措施切实可行，有效预防了化疗后并发症的发生。例如，针对患儿年龄小、恐惧医疗操作的特点，加强了心理护理，通过玩具、图画书等转移患儿注意力，减轻了患儿的恐惧情绪，提高了患儿对医疗操作的配合度。2.多学科协作护理：在护理过程中，与医生、营养师、药师等多学科人员密切协作，共同关注患儿的病情变化和护理需求。例如，与营养师沟通，为患儿制定了科学合理的饮食计划，保证了患儿的营养摄入；与药师沟通，了解化疗药物的特性和不良反应，提前做好预防措施，减少了药物不良反应的发生。3.精细化护理干预：在骨髓抑制期，实施了精细化的护理干预，如保护性隔离、密切体温监测、加强营养支持等，有效预防了感染和出血等严重并发症的发生。通过及时给予升白细胞药物和升血小板药物，促进了骨髓功能的恢复，缩短了骨髓抑制期。（二）护理不足1.对患儿远期心理影响的关注不够：在护理过程中，虽然重视了患儿化疗期间的心理护理，但对患儿远期心理影响的关注不