“冷肿瘤”炎症微环境重塑的免疫治疗策略

“冷肿瘤”炎症微环境重塑的免疫治疗策略演讲人“冷肿瘤”炎症微环境重塑的免疫治疗策略01重塑冷肿瘤炎症微环境的免疫治疗策略02冷肿瘤炎症微环境的特征与形成机制03挑战与展望：走向“个体化、精准化”的微环境重塑04目录01“冷肿瘤”炎症微环境重塑的免疫治疗策略“冷肿瘤”炎症微环境重塑的免疫治疗策略引言：冷肿瘤免疫治疗的困境与微环境重塑的必然性在肿瘤免疫治疗领域，“冷肿瘤”始终是临床转化的难点与瓶颈。与“热肿瘤”（如黑色素瘤、经典霍奇金淋巴瘤）中富集的肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）和活跃的免疫微环境不同，冷肿瘤（如大部分胰腺癌、肝癌、前列腺癌、胶质母细胞瘤等）往往表现为免疫细胞浸润稀少、免疫检查点分子低表达、促炎因子不足及免疫抑制性细胞因子占主导的“免疫沙漠”状态。这种“冷”的炎症微环境不仅限制了免疫检查点抑制剂（ICIs）等现有疗法的疗效，更成为制约肿瘤免疫治疗突破的核心障碍。作为一名长期深耕肿瘤微环境（TME）研究的临床转化工作者，我深刻体会到：冷肿瘤的治疗困境并非源于肿瘤细胞的“不可治”，而是其免疫微环境的“不配合”。近年来，随着单细胞测序、空间转录组及代谢组学等技术的发展，“冷肿瘤”炎症微环境重塑的免疫治疗策略我们对冷肿瘤炎症微环境的复杂性有了更深刻的认识——它并非静态的“免疫抑制屏障”，而是一个动态、多维度、可调控的“生态系统”。因此，重塑冷肿瘤的炎症微环境，打破免疫耐受，诱导“冷肿瘤转热”，已成为当前免疫治疗研究的核心方向与必然选择。本文将从冷肿瘤炎症微环境的特征与形成机制出发，系统阐述当前基于微环境重塑的免疫治疗策略，并探讨其临床挑战与未来方向。02冷肿瘤炎症微环境的特征与形成机制1冷肿瘤炎症微环境的“冷”特征冷肿瘤的炎症微环境在细胞组分、分子信号及功能状态上均表现出显著的“免疫抑制”特性，具体可归纳为以下三个层面：1冷肿瘤炎症微环境的“冷”特征1.1免疫细胞浸润的“量”与“质”的双重缺陷-免疫细胞稀少：通过多重免疫组化（IHC）或流式细胞术分析，冷肿瘤组织中CD8+细胞毒性T淋巴细胞（CTLs）、CD4+辅助性T细胞及自然杀伤（NK）细胞的浸润密度显著低于热肿瘤，部分患者甚至检测不到TILs；12-免疫抑制性细胞富集：肿瘤相关巨噬细胞（TAMs，主要为M2型）、髓系来源抑制细胞（MDSCs）、调节性T细胞（Tregs）等免疫抑制细胞在冷肿瘤中占比显著升高，通过分泌IL-10、TGF-β等抑制性因子，直接或间接抑制抗肿瘤免疫应答。3-免疫细胞功能耗竭：即使存在少量TILs，其表型也多为“耗竭状态”（如表达PD-1、TIM-3、LAG-3等抑制性分子），分泌IFN-γ、TNF-α等效应细胞因子的能力显著下降，无法有效杀伤肿瘤细胞；1冷肿瘤炎症微环境的“冷”特征1.2细胞因子与趋化因子的“失衡”状态冷肿瘤的炎症微环境中，促炎与抗炎因子网络严重失衡：-促炎因子不足：IFN-γ、IL-2、IL-12等驱动T细胞活化与增殖的促炎因子表达低下，无法有效启动和维持抗肿瘤免疫应答；-抗炎因子/免疫抑制性因子占主导：IL-10、TGF-β、VEGF、TGF-β等因子高表达，一方面抑制T细胞功能，另一方面促进血管生成、基质重塑，形成免疫抑制性微环境；-趋化因子缺失：CXCL9、CXCL10、CXCL11等介导T细胞向肿瘤部位趋化的因子表达不足，导致T细胞即使被激活，也无法有效浸润至肿瘤实质。1冷肿瘤炎症微环境的“冷”特征1.3肿瘤基质与代谢微环境的“物理”与“生化”屏障-基质屏障：癌相关成纤维细胞（CAFs）在冷肿瘤中大量活化，分泌大量胶原蛋白、纤维连接蛋白等细胞外基质（ECM）成分，形成致密的“间质屏障”，阻碍免疫细胞浸润；同时，CAFs通过分泌肝细胞生长因子（HGF）、成纤维细胞激活蛋白（FAP）等因子，直接抑制T细胞功能；-代谢抑制：肿瘤细胞的“Warburg效应”导致葡萄糖耗竭、乳酸堆积，造成局部酸性微环境，抑制T细胞活化和NK细胞功能；此外，色氨酸代谢产物（如犬尿氨酸）、腺苷等免疫抑制性代谢产物积累，进一步削弱抗肿瘤免疫。2冷肿瘤炎症微环境“冷”特征的形成机制冷肿瘤免疫抑制微环境的形成是肿瘤细胞、基质细胞、免疫细胞及微环境信号多方作用的结果，其核心机制可概括为“肿瘤细胞主动塑造”与“微环境被动适应”的双重过程：2冷肿瘤炎症微环境“冷”特征的形成机制2.1肿瘤细胞的“免疫编辑”与“逃逸”No.3-抗原呈递缺陷：部分冷肿瘤（如胰腺癌）存在MHC-I类分子表达下调、抗原加工呈递相关基因（如TAP1、LMP2）突变，导致肿瘤抗原无法被T细胞识别，形成“免疫隐形”；-免疫检查点分子低表达：与热肿瘤不同，冷肿瘤中PD-L1、PD-L2等免疫检查点分子表达普遍较低，使得ICIs缺乏作用靶点；同时，肿瘤细胞通过高表达CD47、PD-L1等“别吃我”信号，逃避免疫细胞清除；-分泌免疫抑制性因子：肿瘤细胞直接分泌TGF-β、IL-10等因子，或通过诱导基质细胞分泌上述因子，抑制T细胞活化，促进Tregs分化。No.2No.12冷肿瘤炎症微环境“冷”特征的形成机制2.2基质细胞的“协同抑制”-CAFs的“双刃剑”作用：CAFs不仅是ECM的主要来源，还可通过分泌CXCL12（结合CXCR4抑制T细胞浸润）、IL-6（促进Tregs分化）等因子，直接或间接抑制抗肿瘤免疫；01-MDSCs的“免疫抑制网络”：MDSCs通过消耗精氨酸（抑制T细胞增殖）、产生活性氧（ROS）和一氧化氮（NO）、诱导Tregs分化等多种机制，广泛抑制innate和adaptive免疫应答。03-TAMs的“极化偏倚”：肿瘤微环境中的M-CSF、IL-4、IL-10等因子诱导巨噬细胞向M2型极化，M2型TAMs通过分泌IL-10、TGF-β及精氨酸酶-1（Arg-1），抑制T细胞功能，促进肿瘤血管生成和转移；022冷肿瘤炎症微环境“冷”特征的形成机制2.3代谢紊乱与缺氧的“恶性循环”-缺氧驱动免疫抑制：冷肿瘤（如肝癌、胰腺癌）常存在显著缺氧，缺氧诱导因子-1α（HIF-1α）在缺氧条件下激活，一方面促进VEGF分泌（血管生成，但血管结构异常，不利于免疫细胞浸润），另一方面诱导PD-L1表达、促进Tregs分化，抑制T细胞功能；-代谢产物积累：肿瘤细胞快速增殖导致葡萄糖、谷氨酰胺等营养物质耗竭，同时乳酸、犬尿氨酸等代谢产物积累，不仅直接抑制免疫细胞功能，还可通过酸化微环境诱导免疫细胞凋亡或功能耗竭。03重塑冷肿瘤炎症微环境的免疫治疗策略重塑冷肿瘤炎症微环境的免疫治疗策略基于对冷肿瘤炎症微环境特征的深入理解，当前免疫治疗策略的核心在于“打破抑制、激活免疫、重塑微环境”，通过多维度、多靶点的干预，将“冷肿瘤”转化为“热肿瘤”。以下从免疫检查点调控、细胞治疗、代谢干预、微生物组调节、物理/化学干预及联合治疗六个维度，系统阐述当前的研究进展。1免疫检查点调控：从“单一阻断”到“多重激活”免疫检查点是肿瘤细胞与免疫细胞相互作用的关键“开关”，冷肿瘤中尽管PD-L1表达较低，但其他免疫检查点分子（如TIM-3、LAG-3、TIGIT、VISTA等）仍可能发挥重要作用。因此，针对免疫检查点的调控策略已从传统的PD-1/PD-L1单一阻断，拓展至“新型靶点阻断”+“共刺激分子激活”的多维模式。1免疫检查点调控：从“单一阻断”到“多重激活”1.1新型免疫检查点阻断：克服“低PD-L1”困境-TIM-3阻断：TIM-3表达于耗竭T细胞及TAMs，其配体Galectin-9、HMGB1等可诱导T细胞凋亡。抗TIM-3抗体（如cobolimab、tesetacept）在临床前研究中可恢复T细胞功能，联合PD-1抑制剂在晚期肝癌、胰腺癌中显示出初步疗效（ORR约10-15%）；-LAG-3阻断：LAG-3通过与MHC-II类分子结合，抑制T细胞活化。抗LAG-3抗体（如relatlimab）已与PD-1抑制剂（nivolumab）联合获批用于黑色素瘤治疗，在冷肿瘤（如非小细胞肺癌、肝癌）的III期临床试验中也显示出协同效应；1免疫检查点调控：从“单一阻断”到“多重激活”1.1新型免疫检查点阻断：克服“低PD-L1”困境-TIGIT阻断：TIGIT表达于T细胞、NK细胞，通过与CD155（肿瘤细胞及APC表面分子）结合，抑制NK细胞杀伤及T细胞活化。抗TIGIT抗体（如tiragolumab）联合PD-L1抑制剂（atezolizumab）在III期临床试验中显著改善非小细胞肺癌患者的无进展生存期（PFS），目前正探索其在胰腺癌等冷肿瘤中的应用；-VISTA阻断：VISTA是一种主要表达于髓系细胞的免疫检查点，在冷肿瘤中高表达，通过抑制T细胞活化。抗VISTA抗体（如danviroc）在临床前研究中可增强抗肿瘤免疫，I期临床试验中显示出良好的安全性。1免疫检查点调控：从“单一阻断”到“多重激活”1.2共刺激分子激活：打破“免疫耐受”-4-1BB（CD137）激动剂：4-1BB是TNF受体超家族成员，表达于活化T细胞、NK细胞，其激动剂（如utomilumab、urelumab）可增强T细胞增殖、存活及细胞毒性。临床研究表明，4-1BB激动剂联合PD-1抑制剂可增加冷肿瘤中TILs密度，部分患者肿瘤缩小；-GITR激动剂：GITR表达于Tregs及效应T细胞，激动剂（如TRX518）可抑制Tregs功能，同时增强效应T细胞活化，在临床前模型中可有效逆转冷肿瘤免疫抑制；-OX40激动剂：OX40表达于活化CD4+和CD8+T细胞，其激动剂（如MEDI6469）可促进T细胞增殖、存活及记忆形成，联合PD-1抑制剂在胰腺癌等冷肿瘤中显示出协同抗肿瘤效应。2细胞治疗策略：从“过继回输”到“微环境适配”细胞治疗是直接将具有抗肿瘤活性的免疫细胞输注患者体内，打破免疫抑制的核心策略。针对冷肿瘤微环境的特殊性，传统细胞治疗（如LAK细胞、CIK细胞）疗效有限，而“改良型细胞治疗”通过优化细胞表型、靶向微环境，展现出巨大潜力。2细胞治疗策略：从“过继回输”到“微环境适配”2.1CAR-T细胞治疗：靶向“冷肿瘤”的新突破传统CAR-T细胞在血液肿瘤中疗效显著，但在实体瘤（尤其是冷肿瘤）中面临“浸润不足”“微环境抑制”“抗原逃逸”三大挑战。针对冷肿瘤特点，CAR-T细胞的改良策略包括：-靶向“间质/基质”相关抗原：针对CAFs高表达的FAP、成纤维细胞活化蛋白（FAP-CAR-T）可清除CAFs，降解ECM屏障，促进CAR-T细胞浸润；临床前研究表明，FAP-CAR-T联合抗PD-1可显著增强胰腺癌模型中的T细胞浸润及肿瘤杀伤；-靶向“免疫抑制性细胞”：针对Tregs高表达的CD25（IL-2Rα）、MDSCs高表达的CD33（CD33-CAR-T）可选择性清除免疫抑制细胞，减轻免疫抑制；2细胞治疗策略：从“过继回输”到“微环境适配”2.1CAR-T细胞治疗：靶向“冷肿瘤”的新突破-“装甲CAR-T”策略：通过基因编辑技术将CAR-T细胞与免疫检查点抗体（如PD-1单链抗体）、细胞因子（如IL-12、IL-15）或趋化因子（如CXCL9）结合，使其在局部微环境中持续分泌抗肿瘤因子，抵抗抑制。例如，IL-12装甲CAR-T可在肿瘤局部激活TAMs，促进M2型向M1型转化，增强抗肿瘤免疫。2细胞治疗策略：从“过继回输”到“微环境适配”2.2TILs治疗：从“筛选扩增”到“微环境改造”TILs治疗是分离肿瘤组织中的TILs，体外扩增后回输患者，联合IL-2治疗。冷肿瘤中TILs数量少且功能耗竭，传统TILs治疗疗效有限。改良策略包括：-“新抗原靶向”TILs筛选：通过单细胞测序结合TCR测序，筛选识别肿瘤新抗原的高亲和力TCR-TILs，增强特异性；-“耗竭逆转”扩增：在体外扩增过程中加入PD-1抑制剂、IL-15等因子，逆转TILs的耗竭表型，增强其杀伤功能；-联合微环境调节：TILs回输前联合放疗、化疗或免疫检查点抑制剂，可增加肿瘤抗原释放，改善TILs浸润环境。例如，黑色素瘤TILs联合PD-1抑制剂的有效率可达40-50%，正探索其在胰腺癌、肝癌等冷肿瘤中的应用。2细胞治疗策略：从“过继回输”到“微环境适配”2.3NK细胞治疗：激活“先天免疫”利器NK细胞是先天免疫的核心效应细胞，无需预先致敏即可杀伤肿瘤细胞，且不易引起移植物抗宿主病（GVHD）。冷肿瘤中NK细胞数量少且功能受抑（如肿瘤细胞高表达MICA/B，诱导NK细胞凋亡）。NK细胞治疗策略包括：-“双特异性”NK细胞衔接器：如CD16×PD-L1双特异性抗体，可同时结合NK细胞（CD16）及肿瘤细胞（PD-L1），激活NK细胞杀伤；-CAR-NK细胞：构建靶向肿瘤抗原（如GD2、HER2）的CAR-NK细胞，增强特异性杀伤；临床前研究表明，CAR-NK细胞在肝癌模型中可有效浸润并杀伤肿瘤，且不易引起细胞因子风暴；-NK细胞体外活化扩增：通过IL-15、IL-21细胞因子及CD137激动剂体外活化NK细胞，增强其细胞毒性。3代谢干预：打破“代谢抑制”的恶性循环代谢紊乱是冷肿瘤免疫抑制的核心机制之一，通过调控肿瘤微环境的代谢状态，可恢复免疫细胞功能，增强抗肿瘤免疫。3代谢干预：打破“代谢抑制”的恶性循环3.1糖代谢调控：解除“乳酸抑制”-LDHA抑制剂：乳酸脱氢酶A（LDHA）是催化丙酮酸转化为乳酸的关键酶，抑制LDHA（如FX11、GNE-140）可减少乳酸生成，改善酸性微环境，恢复T细胞功能；临床前研究表明，LDHA抑制剂联合PD-1抑制剂可显著增强胰腺癌模型中的抗肿瘤免疫；-PD-1/PD-L1抑制剂联合“代谢调节剂”：如二氯乙酸盐（DCA，抑制糖酵解关键酶PDK1），可逆转肿瘤细胞的Warburg效应，减少乳酸积累，增强T细胞浸润。3代谢干预：打破“代谢抑制”的恶性循环3.2氨基酸代谢调控：恢复“营养平衡”-IDO抑制剂：吲哚胺2,3-双加氧酶（IDO）是色氨酸代谢的关键酶，其过度表达导致色氨酸耗竭及犬尿氨酸积累，抑制T细胞功能。IDO抑制剂（如epacadostat）联合PD-1抑制剂在III期临床试验中未能显著改善总生存期（OS），但联合其他代谢调节剂（如TGF-β抑制剂）仍具探索价值；-精氨酸补充：MDSCs通过精氨酸酶-1（Arg-1）消耗精氨酸，抑制T细胞增殖。外源性补充精氨酸（如L-精氨酸）或开发Arg-1抑制剂，可恢复T细胞功能。3代谢干预：打破“代谢抑制”的恶性循环3.3腺苷通路阻断：解除“腺苷抑制”腺苷是肿瘤微环境中重要的免疫抑制分子，通过A2A/A2B受体抑制T细胞、NK细胞功能。腺苷通路抑制剂包括：-CD73抑制剂：CD73将AMP转化为腺苷，抗CD73抗体（如oleclumab）可减少腺苷生成，联合PD-1抑制剂在非小细胞肺癌、乳腺癌中显示出疗效；-A2A/A2B受体拮抗剂：如ciforadenant、preladenant，可阻断腺苷与受体结合，恢复T细胞功能。临床前研究表明，A2A拮抗剂联合PD-1抑制剂可显著增强胰腺癌模型中的肿瘤杀伤。4微生物组干预：调节“免疫微生态”肠道菌群及肿瘤内微生物组通过调节宿主免疫、影响代谢产物，深刻影响肿瘤微环境。近年来，微生物组干预成为冷肿瘤免疫治疗的新兴方向。4微生物组干预：调节“免疫微生态”4.1肠道菌群调节：改善“全身免疫状态”-粪菌移植（FMT）：将健康供体的肠道菌群移植至患者体内，可调节肠道菌群结构，增强抗肿瘤免疫。临床研究表明，对PD-1抑制剂响应良好的黑色素瘤患者，其肠道菌群以产短链脂肪酸（SCFA）菌（如Akkermansiamuciniphila、Faecalibacteriumprausnitzii）为主；将上述菌群移植至无响应患者，可提高PD-1抑制剂响应率；-益生菌/益生元：补充益生菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌）或益生元（如膳食纤维），可促进SCFA生成（如丁酸），增强Treg分化及肠屏障功能，改善全身免疫状态。4微生物组干预：调节“免疫微生态”4.2肿瘤内微生物干预：直接激活“局部免疫”肿瘤内微生物（如细菌、病毒）可通过表达病原相关分子模式（PAMPs），激活TLR信号通路，促进DC细胞成熟及T细胞浸润。例如：01-溶瘤病毒：如溶瘤腺病毒（T-VEC）、溶瘤疱疹病毒（G47Δ），可选择性感染并裂解肿瘤细胞，释放肿瘤抗原，同时激活TLR3/9通路，诱导IFN-γ等促炎因子分泌，将“冷肿瘤”转化为“热肿瘤”；02-肿瘤内细菌接种：如减毒沙门氏菌、李斯特菌，可靶向定植于肿瘤组织，激活局部免疫反应。临床前研究表明，肿瘤内接种减毒沙门氏菌联合PD-1抑制剂可显著增强肝癌模型中的抗肿瘤免疫。035物理与化学干预：打破“基质屏障”与“免疫沉默”放疗、化疗、局部消融等传统治疗手段可通过诱导免疫原性细胞死亡（ICD），释放肿瘤抗原，打破免疫抑制微环境，为免疫治疗增敏。5物理与化学干预：打破“基质屏障”与“免疫沉默”5.1放疗：诱导“原位疫苗”效应放疗可导致肿瘤细胞DNA损伤，释放HMGB1、ATP等“危险信号”，激活DC细胞，促进肿瘤抗原呈递；同时，放疗可上调肿瘤细胞PD-L1表达，为免疫检查点抑制剂提供靶点。针对冷肿瘤，立体定向放疗（SBRT）联合PD-1抑制剂可显著增加TILs浸润，改善局部控制率。例如，胰腺癌SBRT联合PD-1抑制剂在临床研究中显示出客观缓解（ORR约20%），且部分患者出现远端转移灶消退（“远端效应”）。5物理与化学干预：打破“基质屏障”与“免疫沉默”5.2化疗：“免疫调节”而非单纯“细胞毒”1传统化疗药物（如吉西他滨、紫杉醇、奥沙利铂）在杀伤肿瘤细胞的同时，可通过以下机制调节免疫微环境：2-清除免疫抑制细胞：如环磷酰胺可选择性清除Tregs，增强效应T细胞功能；吉西他滨可减少MDSCs浸润；3-诱导ICD：奥沙利铂、阿霉素等可诱导肿瘤细胞表达CALR、释放ATP，激活DC细胞；4-促进抗原呈递：化疗可上调MHC-I类分子表达，增强肿瘤抗原呈递。临床研究表明，吉西他滨联合PD-1抑制剂在胰腺癌中可延长患者PFS，部分患者获得长期生存。5物理与化学干预：打破“基质屏障”与“免疫沉默”5.3局部消融术：破坏“免疫抑制巢”射频消融（RFA）、微波消融（MWA）等局部消融术可通过高温破坏肿瘤组织，释放肿瘤抗原，同时减少TAMs、MDSCs等免疫抑制细胞浸润。临床研究表明，肝癌消融术联合PD-1抑制剂可显著提高1年无复发生存率（RFS），其机制可能与诱导系统性抗肿瘤免疫应答有关。6联合治疗策略：构建“多维度、协同性”免疫网络冷肿瘤免疫抑制机制的复杂性决定了单一治疗策略的局限性，联合治疗已成为当前研究的核心方向。理想的联合策略应覆盖“抗原释放-免疫细胞活化-免疫细胞浸润-免疫细胞功能维持”全链条，实现“1+1>2”的协同效应。2.6.1“免疫检查点抑制剂+化疗/放疗”：经典组合，协同增敏化疗/放疗可释放肿瘤抗原，清除免疫抑制细胞，上调PD-L1表达，为ICIs提供“弹药”和“靶点”。例如：-吉西他滨+白蛋白紫杉醇+nivolumab：在转移性胰腺癌III期临床试验中，中位OS从8.5个月延长至11.1个月，HR=0.72；-SBRT+pembrolizumab：在晚期非小细胞肺癌中，1年OS率达75%，显著优于单纯SBRT。6联合治疗策略：构建“多维度、协同性”免疫网络6.2“细胞治疗+免疫检查点抑制剂”：增强“持久性”CAR-T/TILs联合ICIs可逆转细胞治疗的耗竭状态，增强其持续杀伤能力。例如：01-CAR-T联合PD-1抑制剂：在实体瘤中，可减少CAR-T细胞的PD-1表达，增强其浸润及杀伤；02-TILs联合PD-1抑制剂：在黑色素瘤中，可提高TILs的扩增效率及功能，增加完全缓解（CR）率。036联合治疗策略：构建“多维度、协同性”免疫网络6.3“代谢调节+免疫治疗”：打破“代谢抑制”代谢调节剂（如LDHA抑制剂、IDO抑制剂）可改善微环境代谢状态，恢复免疫细胞功能，为免疫治疗创造有利条件。例如：01-LDHA抑制剂+PD-1抑制剂：在胰腺癌模型中，可减少乳酸积累，增加CD8+T细胞浸润，显著抑制肿瘤生长；02-腺苷通路抑制剂+PD-1抑制剂：在肝癌中，可阻断腺苷介导的T细胞抑制，增强抗肿瘤免疫。036联合治疗策略：构建“多维度、协同性”免疫网络6.4“微生物组干预+免疫治疗”：调节“免疫微生态”-FMT+PD-1抑制剂：在黑色素瘤中，对PD-1抑制剂无响应患者接受响应者FMT后，客观缓解率达30%；肠道菌群调节（如FMT、益生菌）可增强ICIs的响应率，其机制包括：促进SCFA生成、调节Treg/Th1平衡、增强DC细胞功能。例如：-A.muciniphila补充+PD-1抑制剂：在肺癌模型中，可增强T细胞浸润，提高肿瘤控制率。01020304挑战与展望：走向“个体化、精准化”的微环境重塑挑战与展望：走向“个体化、精准化”的微环境重塑尽管冷肿瘤炎症微环境重塑策略取得了显著进展，但临床转化仍面临诸多挑战：1肿瘤异质性：个体化治疗的“拦路虎”冷肿瘤（如胰腺癌、肝癌）存在显著的肿瘤内异质性，不同病灶甚至同一病灶的不同区域，免疫微环境特征差异显著。例如，胰腺癌原发灶与转移灶的TILs密度、CAFs活化程度、代谢状态可能完全不同，这导致“一刀切”的联合治疗方案难以适用于所有患者。2生物标志物的缺乏：疗效预测的“盲区”目前，尚无公认的冷肿瘤微环境重塑疗效预测生物标志物。PD-L1表达、TMB等在热肿瘤中有效的标志物在冷肿瘤中预测价值有限；而微环境相关标志物（如CAFs密度、MDSCs比例、代谢产物水平）检测复杂，难以标准化临床应用。3联合治疗的毒性管理：安全性的“平衡术”联合治疗（如“化疗+放疗+免疫治疗+细胞治疗”）虽可增强疗效，但也显著增加不良反应风险。例如，ICIs联合化疗可能导致免疫相关不良反应（irAEs）发生率升高；CAR-T细胞治疗可引发细胞因子释放综合征（CRS）及神经毒性。如何在疗效与安全性之间找到平衡，是联合治疗临床应用的关键。4耐药性的产生：长期疗效的“瓶颈”即使通过微环境重塑诱导“冷转热”，部分患者仍可能因免疫逃逸（如肿瘤抗原丢失、MHC-I类分子下调、新的免疫检查点分子上调）而产生耐药。