严重创伤的损伤控制性手术策略

严重创伤的损伤控制性手术策略演讲人目录01.严重创伤的损伤控制性手术策略07.损伤控制性手术的未来展望03.严重创伤患者的损伤控制决策05.损伤控制性手术的并发症预防与处理02.损伤控制性手术的理论基础与历史演变04.损伤控制性手术的核心步骤与技术要点06.特殊人群的损伤控制策略01严重创伤的损伤控制性手术策略严重创伤的损伤控制性手术策略在严重创伤救治的战场上，时间就是生命，决策决定存亡。作为一名从事创伤外科工作十余年的临床医生，我亲历过无数与死神赛跑的惊心动魄：从高处坠落导致肝脾破裂、骨盆骨折的青壮年，交通事故引发严重颅脑损伤合并大出血的司机，到刀刺伤致心脏穿透的急症患者……在这些案例中，我深刻体会到，面对“致死三联征”（低温、酸中毒、凝血功能障碍）的严峻挑战，传统的“一期确定性手术”理念往往适得其反，而“损伤控制性手术”（DamageControlSurgery,DCS）策略的合理应用，才是挽救严重创伤患者生命的关键。本文将从理论基础、临床决策、核心技术、围手术期管理及未来展望等维度，系统阐述严重创伤的损伤控制性手术策略，以期与同行共同探讨这一关乎创伤救治成败的核心议题。02损伤控制性手术的理论基础与历史演变1损伤控制性手术的定义与核心内涵损伤控制性手术并非一种特定的手术方式，而是一种基于严重创伤病理生理特点的救治理念与策略体系。其核心内涵可概括为“三个阶段、两大目标”：即通过简化手术（第一阶段）控制致命性出血与污染，在ICU进行生理复苏（第二阶段），待患者生理状态稳定后再行确定性手术（第三阶段）；最终目标是在避免“二次打击”的前提下，最大限度挽救患者生命，为后续功能恢复创造条件。与传统手术追求“一期解剖修复”不同，DCS强调“先救命、后修复”，通过“分期手术”将手术创伤与患者自身创伤的叠加效应降至最低。2历史演变：从“彻底手术”到“有限干预”的理性回归DCS的理念雏形可追溯至19世纪末，但真正形成系统理论则源于20世纪战争创伤救治的经验总结。-早期探索（1900-1970s）：二战期间，surgeons发现对于严重腹部创伤患者，一期行肠切除吻合术的高死亡率（约60%），而仅作肠管外置、简单缝合关闭腹腔的患者生存率显著提高。这一现象提示，严重创伤患者的生理储备无法耐受复杂手术，有限干预可能更有利于生存。-理论形成（1980-1990s）：1993年，Rotondo等首次提出“损伤控制性手术”概念，并总结了“控制出血-控制污染-暂时性腹腔关闭”三步骤策略。同期，美国创伤外科协会（AAST）通过大宗病例研究证实，对于合并“死亡三联征”的严重创伤患者，DCS可将死亡率从传统手术的60%-70%降至30%-40%。2历史演变：从“彻底手术”到“有限干预”的理性回归-理念完善（2000s至今）：随着对创伤性凝血病（Trauma-InducedCoagulopathy,TIC）和创伤性休克病理生理机制的深入认识，DCS与“损伤控制复苏”（DamageControlResuscitation,DCR）理念深度融合，形成了“手术-复苏-再手术”的闭环管理模式，进一步提升了救治成功率。3生理学基础：创伤性代谢紊乱与手术耐受力的矛盾严重创伤后，机体可迅速发生一系列病理生理改变，这些改变直接决定了手术时机的选择与手术范围的界定：-创伤性凝血病（TIC）：约30%的严重创伤患者入院时即存在TIC，其机制与组织因子释放、蛋白C系统激活、纤溶亢进及血小板功能障碍密切相关。此时手术创伤将进一步消耗凝血因子，加剧出血风险。-低温与酸中毒：大量输注冷藏血液制品、腹腔开放暴露、体液丢失等因素可导致核心体温＜34℃；组织低灌注引发的无氧代谢则导致乳酸堆积，pH值下降。低温抑制凝血功能，酸中毒降低心肌收缩力，二者与TIC共同构成“死亡三联征”，形成恶性循环。-氧利用障碍：严重创伤后机体出现“全身炎症反应综合征”（SIRS），毛细血管通透性增加、微血栓形成导致组织氧输送障碍，此时复杂手术带来的额外创伤将加重氧耗，进一步恶化组织灌注。3生理学基础：创伤性代谢紊乱与手术耐受力的矛盾上述病理生理改变共同决定了：对于合并“死亡三联征”或存在高危因素（如预计手术时间＞3小时、输血需求＞10单位红细胞）的患者，强行实施一期确定性手术无异于“雪上加霜”，而DCS通过分期干预，为患者赢得生理恢复的“黄金窗口期”。03严重创伤患者的损伤控制决策1损伤控制手术的适应证与禁忌证准确把握DCS的适应证是救治成功的前提，其核心在于评估患者的“生理状态”与“损伤严重程度”是否匹配。1损伤控制手术的适应证与禁忌证1.1绝对适应证（必须启动DCS的情况）-致命性出血：穿透性胸部创伤（如心脏大血管损伤）、严重腹部创伤（肝脾肾破裂、盆腔大血管出血）经初步止血后仍存在活动性出血，或收缩压＜70mmHg、心率＞140次/分，提示濒死性大出血。-严重污染：结直肠损伤合并粪便污染、胰十二指肠损伤、严重软组织感染（如坏死性筋膜炎），若一期修复可能导致严重腹腔感染或吻合口漏。-“死亡三联征”已形成：核心体温＜34℃、pH值＜7.2、凝血酶原时间（PT）＞1.5倍正常值，或血小板计数＜50×10⁹/L。-合并严重颅脑损伤：GCS评分≤8分、颅内压（ICP）＞20mmHg，此时腹腔手术将加重脑组织低灌注与高颅压。-医疗资源限制：基层医院缺乏ICU支持、血源紧张或无法进行复杂手术时，需通过简化手术为转诊争取时间。1损伤控制手术的适应证与禁忌证1.2相对适应证（需综合评估的情况）-高龄合并基础疾病：＞65岁患者合并心肺肾功能不全、糖尿病等，生理储备差，对手术耐受性低。-严重多发伤：ISS评分＞40分，合并两个及以上解剖区域损伤（如腹部+骨盆+胸部），手术创伤叠加风险高。-大量输血后凝血功能障碍：24小时内输注红细胞＞20单位或血浆＞15单位，伴纤维蛋白原＜1.0g/L。1损伤控制手术的适应证与禁忌证1.3禁忌证（通常不建议DCS的情况）-生理状态稳定：生命体征平稳、无“死亡三联征”、预计手术时间＜2小时的单一部位损伤（如单纯脾破裂、肝叶破裂）。-非创伤性因素如肿瘤破裂、空腔脏器梗阻等，需行一期根治性手术。-终末期疾病：合并严重心肺疾病或恶性肿瘤晚期，预期寿命＜6个月者。2决策流程：从“评估”到“启动”的动态判断DCS决策并非一成不变，而是一个动态评估的过程，需结合“患者因素”“损伤因素”与“医疗因素”综合判断（图1）。2决策流程：从“评估”到“启动”的动态判断2.1初始评估：黄金1小时的快速判断-患者因素：年龄、基础疾病、生命体征（血压、心率、呼吸频率、体温）、意识状态（GCS评分）、氧合指数（PaO₂/FiO₂）。-损伤因素：损伤机制（高能量损伤如车祸坠落、低能量损伤如刀刺伤）、损伤部位（致命性出血优先处理）、ISS评分（＞25分为严重创伤）。-实验室指标：血常规（血红蛋白、血小板）、凝血功能（PT/APTT/纤维蛋白原）、血气分析（pH值、乳酸、BE值）、中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）。2决策流程：从“评估”到“启动”的动态判断2.2再评估：手术中的动态调整即使初始评估未达DCS标准，手术中仍需根据以下情况及时调整策略：-难以控制的出血：如肝静脉破裂、骨盆骨折静脉丛出血，填塞压迫30分钟仍无法止血，应立即简化手术。-生理指标恶化：术中体温＜35℃、pH值＜7.25、ScvO₂＜60%，提示患者无法耐受进一步手术。-手术时间延长：超过3小时仍未完成主要损伤修复，需考虑分期手术。案例分享：我曾接诊一名28岁男性，因车祸导致肝脾破裂、骨盆骨折、失血性休克。入室时血压60/40mmHg，心率150次/分，血红蛋白45g/L，立即启动DCS流程：快速开腹控制肝脾出血（纱布填塞+肝动脉结扎），骨盆外固定架固定，暂时性关闭腹腔。转ICU复温、纠正凝血病及酸中毒后，24小时二次手术行脾切除+肝修补，患者最终康复。这一案例充分体现了“动态决策”的重要性——若一期强行行肝脾修补，患者可能死于术中大出血或“死亡三联征”。04损伤控制性手术的核心步骤与技术要点损伤控制性手术的核心步骤与技术要点DCS的实施需严格遵循“控制出血-控制污染-暂时性关闭腹腔”三步骤，每个步骤的技术选择均需以“快速、有效、微创”为原则。1第一阶段：简化手术——控制致命性损伤1.1控制出血：从“压迫”到“血管介入”的多层次策略严重出血是严重创伤患者早期死亡的首要原因，控制出血需遵循“由简到繁、由快到准”的原则：-直接压迫与填塞止血：对于实质脏器（肝、脾、肾）破裂，可用纱布卷或止血材料（如Surgicel、氧化再生纤维素）直接填塞创面，通过压力促进血栓形成；对于骨盆骨折出血，采用外固定架或C型臂引导下螺钉固定骶髂关节，同时行腹膜后填塞。填塞时需注意“适度”——过松无法止血，过紧可能导致器官缺血（如肝门部填塞压迫胆总管）。-血管结扎与介入栓塞：对于明确责任血管（如肝右动脉、脾动脉），可在填塞前行动脉结扎；对于难以暴露的血管（如盆腔静脉丛），可请血管外科会诊行介入栓塞治疗。值得注意的是，门脉系统血管（如门静脉主干）原则上不结扎，以免引发肝坏死。-自体血回输：对于腹腔内积血＞1000ml且无明显污染的患者，采用CellSaver自体血回输系统可减少异体输血相关的并发症（如过敏、免疫抑制）。1第一阶段：简化手术——控制致命性损伤1.2控制污染：从“简单处理”到“有效引流”污染源的控制需以“减少毒素吸收、避免感染扩散”为目标，避免追求“解剖学完美修复”：-空腔脏器损伤：对于胃、小肠破裂，可单纯修补或行断端外置（如结肠造口）；对于十二指肠损伤，采用“十二指肠憩室化”或“管状造口”术式，避免一期吻合口漏；对于结直肠损伤，若腹腔污染严重，建议行Hartmann术（近端造口、远端关闭）或黏膜瘘管造口。-胆道与胰腺损伤：肝外胆管破裂可置T管引流；胰腺断裂行胰周引流，避免行胰肠吻合（易发生胰漏）。-泌尿系损伤：膀胱破裂行修补+耻骨上膀胱造瘘；输尿管断裂置双“J管引流，避免一期吻合。1第一阶段：简化手术——控制致命性损伤1.3避免不必要的探查：最小化手术创伤DCS手术探查需有“边界意识”：-穿透性腹部创伤：对于血流动力学稳定的患者，可根据伤口走行选择“有限探查”（如经伤口延长切口），避免不必要的全腹探查。-闭合性腹部创伤：遵循“先处理致命伤，后处理非致命伤”原则，如先控制出血，再处理污染灶，最后探查无明显活动性出血的脏器（如小肠挫伤可仅行冲洗引流）。2第二阶段：ICU复苏——打破“死亡三联征”的恶性循环DCS手术完成后，患者需立即转入ICU进行生理复苏，这一阶段的目标是“复温、纠酸、凝血”，为确定性手术创造条件。2第二阶段：ICU复苏——打破“死亡三联征”的恶性循环2.1复温：从“被动保暖”到“主动升温”低温是创伤患者预后的独立危险因素，核心体温每降低1℃，死亡率增加22%。复温措施包括：01-主动加温：使用变温毯（设定温度38-39℃）、加温输液仪（将液体加温至38℃）以及吸入加温湿化气体（温度37-42℃）。02-被动加温：覆盖保温毯、减少患者裸露面积，避免不必要的搬动。03注意：复温速度不宜过快（每小时提升0.5-1℃），以免发生复温性休克（外周血管扩张导致回心血量减少）。042第二阶段：ICU复苏——打破“死亡三联征”的恶性循环2.2纠正酸中毒：从“补液”到“改善灌注”酸中毒的本质是组织低灌注，因此治疗核心是改善氧输送而非单纯补充碳酸氢钠：-液体复苏：采用“限制性复苏”策略（收缩压维持在80-90mmHg），避免大量晶体液加重组织水肿；优先给予高渗盐水（7.5%氯化钠，4-6ml/kg）快速恢复有效循环血量。-血管活性药物：对于液体复苏后仍存在低血压的患者，使用去甲肾上腺素（0.01-0.5μg/kgmin）维持平均动脉压≥65mmHg，保证重要脏器灌注。2第二阶段：ICU复苏——打破“死亡三联征”的恶性循环2.3凝血病纠正：从“成分输血”到“凝血功能监测”1创伤性凝血病的治疗需遵循“早期、足量、平衡”原则，结合床旁凝血功能监测（如血栓弹力图TEG、旋转式血栓弹力图ROTEM）指导输血：2-新鲜冰冻血浆（FFP）：初始剂量15-20ml/kg，维持PT/APTT＜1.5倍正常值。3-血小板：当血小板计数＜50×10⁹/L或TEG提示血小板功能低下时，输注血小板（成人1单位/10kg体重）。4-纤维蛋白原：当纤维蛋白原＜1.5g/L时，输注冷沉淀（1-2单位/10kg体重）或纤维蛋白原浓缩物（3-4g可提升纤维蛋白原1g/L）。5-抗纤溶药物：对于纤溶亢进（D-二聚体＞正常值3倍）的患者，早期使用氨甲环酸（负荷量1g，随后1g/8h，＜3小时给药效果最佳）。2第二阶段：ICU复苏——打破“死亡三联征”的恶性循环2.4器官功能支持：预防“二次打击”-呼吸支持：对于低氧血症（PaO₂＜60mmHg）患者，给予肺保护性通气策略（潮气量6-8ml/kg，PEEP5-10cmH₂O），避免呼吸机相关肺损伤（VALI）。-肾功能保护：维持尿量≥0.5ml/kgh，必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT），既可清除炎症介质，又能纠正水电解质紊乱。3第三阶段：确定性手术——从“挽救生命”到“恢复功能”当患者生理指标稳定（核心温度≥36℃、pH值≥7.25、血小板≥75×10⁹/L、纤维蛋白原≥2.0g/L、无活动性出血）时，需在24-48小时内行确定性手术，完成最终修复。3第三阶段：确定性手术——从“挽救生命”到“恢复功能”3.1手术时机的选择-理想时机：术后24-48小时，此时患者体温、凝血功能、循环状态基本恢复，组织水肿较轻。-特殊情况：若出现腹腔间隔室综合征（ACS）、腹腔感染加重或迟发性出血，需提前手术（如术后12-24小时）。3第三阶段：确定性手术——从“挽救生命”到“恢复功能”3.2确定性手术的技术要点-腹腔探查：仔细评估前期填塞物的位置与效果，逐步取出填塞纱布，避免突然减压引发低血压。-损伤修复：肝脾破裂行不规则切除或修补；肠道损伤行一期吻合（需确认无缺血、污染）；血管损伤行自体血管移植或人工血管置换。-腹腔关闭：对于前期行暂时性腹腔关闭的患者，根据腹壁张力选择关闭方式：直接缝合（张力小）、人工补片修补（如聚丙烯补片）、腹壁牵张器（如ABRA系统）逐步关闭。注意：腹腔关闭时需避免“腹腔高压”（IAP＞12mmHg），若关闭后出现ACS表现（尿量减少、气道压升高、心输出量下降），需部分敞开腹腔或行腹壁疝二期修复。05损伤控制性手术的并发症预防与处理损伤控制性手术的并发症预防与处理DCS虽能挽救生命，但术后并发症发生率较高（约30%-50%），需早期识别与干预。1腹腔间隔室综合征（ACS）ACS是DCS最严重的并发症之一，发生率约5%-15%，死亡率高达50%-70%。-病因：腹腔填塞过紧、液体复苏过量、肠管水肿、腹腔感染。-诊断：IAP＞12mmHg（膀胱测压法），伴少尿、高碳酸血症（PaCO₂＞50mmHg）、心输出量下降。-处理：立即行腹腔减压（敞开腹腔），必要时使用负压辅助伤口闭合（VAC）技术逐步关闭腹腔；同时限制液体入量、利尿（呋塞米）、CRRT脱水。2腹腔感染与脓毒症-预防：术中彻底冲洗腹腔、合理使用抗生素（如头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）、保持腹腔引流管通畅。-处理：根据细菌培养结果调整抗生素，必要时再次手术清除感染灶；早期目标导向治疗（EGDT）：中心静脉压（CVP）8-12mmHg、平均动脉压（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kgh、ScvO₂≥70%。3再出血与凝血功能障碍-预防：术中彻底止血、避免过度填塞、术后监测凝血功能。-处理：介入栓塞或再次手术止血；输注凝血因子（FFP、血小板、纤维蛋白原），维持INR＜1.5、血小板＞75×10⁹/L。4腹壁切口疝与愈合不良-预防：避免强行关闭腹腔张力过大、使用生物补片减少感染风险、加强营养支持（白蛋白≥30g/L、血红蛋白≥90g/L）。-处理：术后3-6个月行疝修补术（优先选择腹腔镜下修补）。06特殊人群的损伤控制策略1老年严重创伤患者老年患者（＞65岁）合并基础疾病多、生理储备差，DCS适应证应适当放宽：-手术简化：对于脾破裂，优先选择脾动脉栓塞而非脾切除；对于肝破裂，采用明胶海绵填塞缝合而非肝叶切除。-复苏目标：避免过度输液（CVP维持在8-10mmHg），预防肺水肿；控制血糖（8-10mmol/L），减少感染风险。2孕妇严重创伤患者孕妇创伤救治需兼顾母体与胎儿安全：01-优先控制母体出血：如骨盆骨折出血，优先行外固定架固定而非剖宫产（除非胎儿窘迫或孕周＞34周）。02-避免胎儿辐射：行CT检查时，对腹部进行铅shielding；介入栓塞时尽量使用非离子型造影剂。033儿童严重创伤患者儿童生理特点与成人不同，DCS策略需调整：-液体复苏：采用“等渗晶体液”（如乳酸林格液），避免大量使用生理盐水（高氯性酸中毒）；输血比例为1:1:1（红细胞:血浆:血小板）。-手术技术：填塞材料需选择儿童专用型号（如小号纱布卷），避免压迫过紧导致器官缺血；确定性手术尽量保留器官组织