严重烧伤感染性休克器官功能保护策略

严重烧伤感染性休克器官功能保护策略演讲人01严重烧伤感染性休克器官功能保护策略02早期复苏与血流动力学优化：器官灌注的“基石”03抗感染治疗与炎症反应调控：阻断“二次打击”的核心环节04器官特异性保护策略：从“整体”到“局部”的精准干预05营养代谢支持与免疫调理：为器官功能恢复“添砖加瓦”06多学科协作与全程管理：构建器官功能保护的“立体防线”目录01严重烧伤感染性休克器官功能保护策略严重烧伤感染性休克器官功能保护策略作为从事烧伤救治二十余年的临床工作者，我深知严重烧伤感染性休克是烧伤患者死亡的主要原因之一。当患者体表面积烧伤超过50%，合并深度创面时，感染与休克往往相互交织，形成“恶性循环”：创面细菌内毒素入血引发全身炎症反应综合征（SIRS），毛细血管渗漏导致有效循环血量锐减，组织器官灌注不足，进而引发多器官功能障碍综合征（MODS）。数据显示，严重烧伤患者中感染性休克的发生率高达30%-50%，一旦合并MODS，病死率可超过70%。因此，器官功能的早期识别与动态保护，贯穿于烧伤感染性休克救治的全过程，是决定患者预后的核心环节。本文将结合临床实践与最新研究，从病理生理机制出发，系统阐述严重烧伤感染性休克中器官功能保护的核心策略，旨在为同行提供一套“早期预警-精准干预-全程管理”的实用方案。02早期复苏与血流动力学优化：器官灌注的“基石”早期复苏与血流动力学优化：器官灌注的“基石”器官功能损害的根源在于灌注不足。严重烧伤感染性休克时，毛细血管渗漏、心肌抑制、血管麻痹等多重因素导致“低排高阻”或“低排低阻”状态，组织氧输送（DO₂）与氧消耗（VO₂）失衡。早期复苏的目标是通过快速恢复有效循环血量、改善心输出量（CO）与组织灌注，打断“休克-器官损伤”的恶性循环。这一阶段的任何延误，都可能导致不可逆的细胞损伤。1液体复苏：“量”与“质”的平衡艺术液体复苏是抗休克的首要措施，但“何时补、补什么、补多少”需个体化精准把控。严重烧伤后第一个24小时液体复苏的经典公式（如Parkland公式）仍被广泛应用，但近年来更强调“目标导向复苏”（GDFT）理念，避免过度复苏或复苏不足。-复苏时机与初始液体选择：烧伤后即刻即存在毛细血管渗漏，若患者出现意识改变、尿量<0.5mLkg⁻¹h⁻¹、血乳酸>2mmol/L等组织灌注不足表现，应立即启动复苏。初始液体首选平衡盐溶液（如乳酸林格液），因其电解质成分接近细胞外液，可减少高氯血症风险。对于合并严重蛋白渗漏的患者，可联合5%白蛋白（初始剂量10-20g），提高胶体渗透压，减轻组织水肿。但需注意，白蛋白并非越早用越好——烧伤后6小时内毛细血管渗漏最严重，此时输注白蛋白可能加速渗漏，建议在循环初步稳定后（如伤后6-12小时）应用。1液体复苏：“量”与“质”的平衡艺术-复苏目标与动态监测：避免仅依赖“尿量>30mL/h”等单一指标，需综合血流动力学、氧代谢与器官功能指标设定个体化目标。核心目标包括：平均动脉压（MAP）≥65mmHg（老年患者或基础高血压者可适当提高至70-75mmHg）；中心静脉压（CVP）8-12mmHg（机械通气患者需调整为12-15mmHg以对抗胸腔内压）；尿量≥0.5-1.0mLkg⁻¹h⁻¹；混合静脉血氧饱和度（SvO₂）≥65%或中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%；血乳酸≤2mmHL且下降速率>20%/2h。对于液体反应性的判断，推荐被动抬腿试验（PLRT）或容量负荷试验（500mL晶体液输注15分钟，观察CVP变化≤3mmHg且CO增加≥15%提示有反应）。1液体复苏：“量”与“质”的平衡艺术-特殊人群的液体调整：老年患者心肾功能储备下降，需避免液体过负荷，建议初始液体量按公式计算的75%-80%给予，同时密切监测肺动脉楔压（PAWP）或超声下下腔静脉变异度（IVCcollapsibilityindex）；合并颅脑损伤者需维持MAP≥90mmHg以保证脑灌注，但需警惕液体过多加重脑水肿。2血管活性药物：从“升压”到“优化组织灌注”当充分液体复苏（≥30mL/kg晶体液）后MAP仍不达标，或存在持续低灌注表现（如高乳酸、尿量减少），需及时使用血管活性药物。其核心目标不仅是提升血压，更重要的是改善器官血流分布，逆转组织缺氧。-去甲肾上腺素（NE）的一线地位：作为α₁受体激动剂，NE收缩皮肤、黏膜血管，优先保证心、脑、肾等重要脏器灌注，同时轻微激动β₁受体增加心肌收缩力。起始剂量0.05-0.1μgkg⁻¹min⁻¹，根据血压调整，最大剂量不超过2μgkg⁻¹min⁻¹。临床观察发现，部分感染性休克患者对NE反应不佳，可能与血管内皮损伤导致一氧化氮（NO）过度释放有关，此时可联合使用血管加压素（0.03U/min），通过收缩内脏血管（如肠系膜上动脉）减少分流，改善肾脏灌注。2血管活性药物：从“升压”到“优化组织灌注”-正性肌力药物的应用指征：若CO降低（如CI<2.5Lmin⁻¹m⁻²）、心脏指数（CI）下降伴混合静脉血氧饱和度降低，提示心肌抑制，需加用正性肌力药物。多巴酚丁胺是首选，通过激动β₁受体增强心肌收缩力，同时轻度扩张血管，增加DO₂。起始剂量2-5μgkg⁻¹min⁻¹，最大不超过20μgkg⁻¹min⁻¹。需注意，多巴酚丁胺可能增加心肌氧耗，对于冠心病患者需监测心电图ST段变化。若存在严重心动过速（心率>120次/分），可换用米力农（磷酸二酯酶抑制剂），兼具正性肌力与血管扩张作用，负荷剂量25-50μg/kg，维持剂量0.25-0.5μgkg⁻¹min⁻¹。2血管活性药物：从“升压”到“优化组织灌注”-避免“单纯升压”误区：临床工作中常遇到为追求“达标血压”而盲目增加NE剂量的情况，这可能导致外周血管过度收缩，加重组织缺血。例如，一位烧伤面积70%的患者，在液体复苏后MAP仍维持在55mmHg，乳酸高达8mmol/L，此时将NE从0.2μgkg⁻¹min⁻¹升至0.5μgkg⁻¹min⁻¹后血压虽达70mmHg，但尿量进一步减少至0.3mLkg⁻¹h⁻¹，床旁超声示肾脏血流信号减弱。调整方案：减量NE至0.15μgkg⁻¹min⁻¹，加用多巴酚丁胺5μgkg⁻¹min⁻¹，并补充白蛋白20g后，尿量逐渐恢复至1.0mLkg⁻¹h⁻¹，乳酸下降至3mmol/L。这一案例提示我们：血压达标≠灌注改善，需结合器官功能指标动态调整药物方案。3容量管理与肺水肿预防：呼吸功能的“前置保护”严重烧伤患者因毛细血管渗漏、液体复苏过量、低蛋白血症等因素，极易并发急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS），发生率可达20%-30%。而肺水肿一旦形成，将显著增加病死率。因此，在复苏阶段即需将“肺保护”理念融入容量管理。-限制性液体策略的争议与平衡：近年“LungOpenStrategy”研究提出，对于烧伤合并ARDS患者，应采用限制性液体策略（每日液体入量<尿量+500mL），以减轻肺水肿。但需注意，限制性液体可能加重组织灌注不足，尤其对于合并脓毒症的患者。我们的经验是：在早期复苏阶段（伤后24-48小时）遵循“足量复苏”原则，优先保证心脑肾灌注；一旦进入感染性休克稳定期（如乳酸正常、血流动力学稳定），即过渡至“限制性液体策略”，每日液体入量根据体重、中心静脉压、氧合指数（PaO₂/FiO₂）动态调整，目标为维持肺动脉楔压（PAWP）≤14mmHg或超声下肺部超声（LUS）评分≤10分（LUS评分越高，肺水肿越重）。3容量管理与肺水肿预防：呼吸功能的“前置保护”-胶体溶液的合理应用：白蛋白与羟乙基淀粉（HES）是常用的胶体液，但HES对肾功能的影响及凝血抑制风险使其在烧伤患者中的应用受限。2013年“6S”研究显示，HES130/0.4增加肾替代治疗风险，因此目前推荐仅用于白蛋白不足（血清白蛋白<25g/L）且液体反应性阳性者，剂量不超过20g/24h。对于合并肾功能不全的患者，优先选择白蛋白联合利尿剂（如呋塞米20-40mg静脉推注，根据尿量调整），促进液体排出。-早期呼吸支持：从“无创”到“有创”的阶梯化干预：对于氧合指数（PaO₂/FiO₂）<300mmHg的患者，尽早给予高流量鼻导管氧疗（HFNC）或无创正压通气（NIPPV），避免气管插管损伤。HFNC的流量设置为40-60L/min，FiO₂0.4-0.6，可减少鼻咽部死腔，3容量管理与肺水肿预防：呼吸功能的“前置保护”改善氧合；若患者出现呼吸窘迫（呼吸频率>30次/分）、二氧化碳潴留（PaCO₂>50mmHg）或意识障碍，需立即气管插管行机械通气。机械通气参数设置遵循“肺保护性通气”原则：潮气量（VT）6mL/kg（预测体重），平台压≤30cmH₂O，PEEP根据FiO₂调节（FiO₂≤0.4时，PEEP5-8cmH₂O；FiO₂>0.4时，PEEP8-15cmH₂O），允许性高碳酸血症（PaCO₂≤60mmHg，pH≥7.25）。对于重度ARDS（PaO₂/FiO₂<100mmHg），推荐俯卧位通气，每日≥16小时，可显著降低病死率。03抗感染治疗与炎症反应调控：阻断“二次打击”的核心环节抗感染治疗与炎症反应调控：阻断“二次打击”的核心环节严重烧伤后，创面是感染的主要来源，细菌/内毒素入血可触发级联炎症反应，释放TNF-α、IL-1、IL-6等促炎因子，导致“全身炎症反应-免疫抑制”混合状态（CARS），进而引发器官功能损伤。因此，抗感染与炎症调控是器官功能保护的关键“防火墙”。1感染源的“精准控制”：从“创面”到“全身”感染源的彻底清除是抗感染治疗的前提，尤其在烧伤患者中，焦痂是细菌滋生的“温床”，延迟焦痂切除可使感染风险增加3-5倍。-创面处理：“早期”与“彻底”并重：对于烧伤面积>40%TBSA的患者，若无手术禁忌，推荐在伤后3-5天内行“首次削痂/切痂+自体皮移植术”。早期手术可减少细菌负荷，降低内毒素入血。临床工作中，我们曾遇到一例65%TBSA火焰烧伤患者，因家属担心手术风险拒绝早期手术，伤后第7天出现高热（T>39℃）、血象WBC>20×10⁹/L、血培养示铜绿假单胞菌阳性，合并肾功能不全（肌酐156μmol/L），最终被迫行“大面积切痂术”，术后虽控制感染，但因MODS死亡。这一教训告诉我们：对于严重烧伤患者，“等待创面自然脱痂”的保守观念已落后，早期手术干预是降低感染风险的关键。1感染源的“精准控制”：从“创面”到“全身”-导管相关感染的预防与处理：烧伤患者常深静脉置管、导尿管、气管插管等，导管相关血流感染（CRBSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）是常见院内感染。预防措施包括：严格执行无菌操作（穿刺部位消毒、铺巾）；每日评估导管留置必要性，尽早拔除；深静脉导管使用含氯己定/碘伏的抗菌敷料；VAP预防采用“床头抬高30-45”、声门下吸引、每日口腔护理（0.12%氯己定漱口）等。一旦怀疑CRBSI，需拔除导管并尖端培养，血培养阳性者根据药敏结果调整抗菌药物。-其他隐匿感染源的排查：烧伤患者免疫功能低下，易并发肺部感染（吸入性损伤后）、腹腔感染（肠道菌群移位）、脓毒性关节炎（深部组织坏死）等。需定期进行胸部CT、腹部超声、MRI等影像学检查，监测降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）等炎症指标。对于PCT持续>0.5ng/mL且临床感染征象明显者，需进一步排查隐匿感染灶。2抗菌药物的“合理使用”：从“经验”到“精准”抗菌药物是抗感染治疗的“利器”，但滥用可能导致耐药菌产生、菌群失调，加重器官损伤。烧伤感染常见的病原菌包括铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌（MRSA）、鲍曼不动杆菌、真菌等，需根据感染部位、病原菌流行病学特点及患者个体情况制定方案。-经验性抗菌治疗的时机与选择：对于烧伤后出现脓毒症（Sepsis-3标准：感染+SOFA评分≥2分）或感染性休克（感染+血管活性药物需求），应在1小时内启动抗菌药物。推荐“广覆盖+降阶梯”策略：铜绿假单胞菌首选哌拉西林他唑巴坦（4.5gq6h）或美罗培南（1.0gq8h）；MRSA首选万古霉素（15-20mg/kgq12h，目标谷浓度10-20mg/L）或利奈唑胺（600mgq12h）；若存在真菌感染高危因素（长期使用广谱抗菌药物、粒细胞减少、多次手术），可联合伏立康唑（负荷剂量6mg/kgq12h，维持剂量4mg/kgq12h）。需注意，万古霉素可能引起肾毒性，用药期间需监测尿量、肌酐；利奈唑烷可抑制骨髓造血，需定期复查血常规。2抗菌药物的“合理使用”：从“经验”到“精准”-目标性治疗与降阶梯策略：在获得病原学结果（血培养、创面分泌物培养）后，需根据药敏结果及时降阶梯，使用窄谱抗菌药物，减少耐药风险。例如，若创面培养示铜绿假单胞菌对头孢他啶敏感，可将美罗培南更换为头孢他啶（2.0gq8h）；若真菌培养示白念珠菌，可选用氟康唑（首剂800mg，之后400mgqd）。降阶梯的时机为：患者体温、血象、PCT等指标明显改善，血流动力学稳定，此时可停用广谱抗菌药物，避免二重感染（如艰难梭菌感染、念珠菌血症）。-局部抗菌药物的应用：对于创面感染，可在全身用药基础上联合局部抗菌药物，如磺胺嘧啶银乳膏（涂于创面，q12h）、纳米银敷料（具有广谱抗菌、促进创面愈合作用），可减少细菌负荷，降低全身抗菌药物用量。3炎症反应的“适度调控”：从“抑制”到“平衡”严重感染性休克中，过度炎症反应与免疫抑制并存，单纯“抗炎”或“免疫增强”均难以奏效，需动态评估炎症状态，实施“双向调控”。-促炎因子的拮抗剂应用：对于TNF-α、IL-1等关键促炎因子过度激活的患者，可尝试使用拮抗剂。例如，阿那白滞素（IL-1受体拮抗剂）用于治疗成人Still病或全身性幼年特发性关节炎，在烧伤脓毒症中的临床试验显示可降低IL-6水平，改善氧合；但需注意，此类药物可能增加感染风险，仅推荐用于常规治疗无效的高炎症反应患者。-糖皮质激素的争议与精准使用：既往指南推荐感染性休克患者使用氢化可的松（200mg/d），但近年研究显示，仅对于肾上腺皮质功能不全（基础皮质醇<10μg/d或ACTH刺激后皮质醇增值<9μg/d）的患者，激素治疗可改善预后。因此，目前建议：对于液体复苏+血管活性药物治疗仍不稳定的感染性休克患者，可进行ACTH兴奋试验，若证实肾上腺功能不全，则给予氢化可的松50mgq6h，疗程≤7天；避免长期使用大剂量激素，以免诱发高血糖、消化道出血等并发症。3炎症反应的“适度调控”：从“抑制”到“平衡”-免疫球蛋白与细胞免疫调节：静脉注射免疫球蛋白（IVIG）含有多种抗体，可中和细菌毒素、增强吞噬细胞功能，对于MRSA感染、中毒性休克综合征（TSS）患者有一定疗效，剂量400mgkg⁻¹d⁻¹，连用3-5天。此外，胸腺肽α1（1.6mg皮下注射，每周2次）可促进T细胞增殖，改善免疫功能，适用于长期使用免疫抑制剂的烧伤患者。04器官特异性保护策略：从“整体”到“局部”的精准干预器官特异性保护策略：从“整体”到“局部”的精准干预严重烧伤感染性休克中，心、肺、肾、肝、肠道等器官常相继受累，不同器官的病理生理机制各异，需制定针对性的保护策略，实现“既见森林，又见树木”。1心功能保护：维持“泵”功能的稳定烧伤感染性休克中心肌抑制的机制复杂，包括：内毒素直接抑制心肌收缩力、炎症因子（如TNF-α）诱导心肌细胞凋亡、冠脉微循环障碍导致心肌缺血等。心功能保护的核心是改善心肌能量代谢、减轻心脏负荷。-心肌能量代谢支持：磷酸肌酸是心肌细胞的“能量缓冲剂”，可改善心肌缺血缺氧，推荐静脉注射1-2gq12h；左卡尼汀促进脂肪酸β氧化，为心肌提供能量，剂量10-20mgkg⁻¹d⁻¹，静脉滴注。对于合并心绞痛、心肌缺血的患者，可使用硝酸甘油（5-10μg/min）扩张冠脉，但需避免低血压（MAP≥65mmHg）。1心功能保护：维持“泵”功能的稳定-心脏后负荷的优化：若患者存在高动力循环（CI>4.0Lmin⁻¹m⁻²，SVR<800dynscm⁻⁵），可使用小剂量β受体阻滞剂（如艾司洛尔10-50μgkg⁻¹min⁻¹），降低心率与心肌氧耗，但需在血流动力学稳定（CI>2.5Lmin⁻¹m⁻²）的前提下使用，避免抑制心肌收缩力。-心功能的动态监测：床旁超声是评估心功能的“听诊器”，可实时监测左室射血分数（LVEF）、E/A比值（舒张功能）、下腔静脉变异度（容量状态）。对于LVEF<40%的患者，提示严重心功能不全，需加用强心苷（如地高辛0.125mgqd，监测血药浓度）或左西孟旦（钙增敏剂，增加心肌收缩力而不增加氧耗，负荷剂量12μg/kg，维持剂量0.1μgkg⁻¹min⁻¹）。2肾功能保护：避免“沉默的器官”走向衰竭烧伤患者急性肾损伤（AKI）的发生率高达25%-40%，主要与肾灌注不足、肾毒性药物、感染等因素相关。AKI一旦进展至需要肾替代治疗（RRT），病死率可超过50%。肾功能保护的关键是早期识别、避免肾毒性、维持内环境稳定。-肾灌注的维持：保证MAP≥65mmHg是肾灌注的基础，对于老年或基础肾病患者，需维持MAP≥70mmHg；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类、非甾体抗炎药），若必须使用造影剂，需预先水化（生理盐水1mL/h持续12h），并使用N-乙酰半胱氨酸（600mgbid）预防造影剂肾病。-利尿剂的合理应用：对于液体复苏后仍少尿（尿量<0.5mLkg⁻¹h⁻¹）的患者，可尝试小剂量呋塞米（20-40mg静脉推注），若尿量无明显增加，则无需大剂量使用，以免加重电解质紊乱（低钾、低钠）。2肾功能保护：避免“沉默的器官”走向衰竭-肾替代治疗的时机与模式选择：目前RRT的启动时机已从“严格指征”（如无尿24h、血肌酐>442μmol/L）转向“早期启动”（如KDIGO2期：血肌酐升高至基线2倍或尿量<0.5mLkg⁻¹h⁻¹超过12h）。模式选择上：连续性肾脏替代治疗（CRRT）更适合血流动力学不稳定的患者，可缓慢清除水分与毒素，对血流动力学影响小；间断性血液透析（IHD）适用于血流动力学稳定、需快速清除水分（如肺水肿）的患者。对于合并高分解代谢（每日血肌酐升高>44μmol/L、尿素氮>7.1mmol/L）的患者，推荐延长式间断性肾替代治疗（SLED），兼顾IHD的效率与CRRT的稳定性。3肝功能保护：守护人体的“化工厂”肝脏是烧伤后代谢与解毒的核心器官，感染性休克时肝血流减少、内毒素血症可导致肝细胞损伤，表现为转氨酶升高、低蛋白血症、凝血功能障碍。肝功能保护的重点是减轻肝细胞损伤、促进胆汁排泄、改善凝血功能。-肝细胞的营养与修复：补充维生素K₁（10mgimqd，改善凝血功能）、还原型谷胱甘肽（1.2gqd，抗氧化、解毒）、腺苷蛋氨酸（1.0gqd，促进胆汁酸代谢）。对于合并肝性脑病（血氨>70μmol/L）的患者，需限制蛋白质摄入（<0.8gkg⁻¹d⁻¹），使用乳果糖（15-30mLtid，酸化肠道减少氨吸收）。-胆汁淤积的预防：长期禁食、肠外营养（PN）可导致胆汁淤积，建议早期肠内营养（EN）（伤后24-48小时内启动），促进胆囊收缩；若必须PN，可添加中链甘油三酯（MCT），减少长链甘油三酯对肝脏的负担。3肝功能保护：守护人体的“化工厂”-凝血功能的监测与纠正：烧伤患者常合并凝血功能障碍，INR>1.5或血小板<50×10⁹/L时，需输注新鲜冰冻血浆（FFP）与血小板；对于纤维蛋白原<1.5g/L的患者，可输注冷沉淀（10-15U/次），避免出血风险增加。4肠道功能保护：阻断“肠源性感染”的源头肠道是烧伤感染性休克中的“器官中心”，黏膜屏障破坏可导致细菌/内毒素移位，引发肠源性脓毒症，加重全身炎症反应。肠道功能保护的核心是维持黏膜完整性、促进肠道蠕动、减少菌群移位。-早期肠内营养：从“滋养”到“治疗”：伤后24-48小时内启动EN，采用“循序渐进”策略：初始速率20-30mL/h，若耐受良好（无腹胀、腹泻、胃潴留>500mL），每日递增20mL/h，目标热量25-30kcalkg⁻¹d⁻¹，蛋白质1.2-1.5gkg⁻¹d⁻¹。EN配方选择短肽型（如百普力），更易吸收；对于腹胀明显者，可添加促动力药物（如甲氧氯普胺10mgivq8h或红霉素3mgkg⁻¹d⁻¹）。4肠道功能保护：阻断“肠源性感染”的源头-益生菌与益生元的联合应用：益生菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌）可竞争性抑制致病菌黏附，增强肠道屏障功能。推荐使用含双歧杆菌三联活菌（630mgtid）或枯草杆菌二联活菌（2gtid），注意需与抗菌药物间隔2小时以上，避免被杀灭；益生元（如低聚果糖、低聚木糖）为益生菌提供营养，促进其增殖。-肠黏膜屏障的强化：谷氨酰胺是肠道黏膜细胞的“能源底物”，可促进黏膜修复，剂量0.3-0.5gkg⁻¹d⁻¹，静脉滴注（注意：谷氨酰胺不稳定，需现配现用）；生长激素（4-8IU/d，皮下注射）可促进蛋白质合成，改善肠道吸收，但可能增加血糖风险，需监测血糖并调整胰岛素用量。05营养代谢支持与免疫调理：为器官功能恢复“添砖加瓦”营养代谢支持与免疫调理：为器官功能恢复“添砖加瓦”严重烧伤患者处于高代谢状态（静息能量消耗REE比正常高50%-100%），蛋白质分解加速（每日丢失可达20-30g），若不及时补充，将导致负氮平衡、免疫功能下降，影响器官功能恢复。营养代谢支持的目标是“纠正代谢紊乱、支持免疫功能、促进组织修复”。1能量与蛋白质需求的个体化计算能量需求的计算是营养支持的基础，推荐间接测热法（IC）测定REE，若无法实施，可采用公式估算：男性REE（kcal/d）=66.47+13.75×体重（kg）+5.00×身高（cm）-6.75×年龄（岁）；女性REE（kcal/d）=655.1+9.56×体重（kg）+1.85×身高（cm）-4.68×年龄（岁），再乘以应激系数（烧伤1.2-1.5，感染1.3-1.6）。蛋白质需求为1.5-2.0gkg⁻¹d⁻¹，对于合并感染或创面愈合延迟者，可增加至2.0-2.5gkg⁻¹d⁻¹，其中优质蛋白（如乳清蛋白、支链氨基酸）占比≥50%。2营养支持途径的优选：肠内营养优先“如果肠道有功能，就优先使用肠道”是营养支持的基本原则。EN的优势在于：维护肠道黏膜屏障、减少细菌移位、降低肝胆并发症风险。-肠内营养的实施要点：对于鼻饲患者，床头抬高30-45，预防误吸；使用营养泵持续输注，避免一次性大量输入导致腹胀；定期监测胃残留量（每4小时1次，若>200mL暂停输注并评估）；添加膳食纤维（如洋车前子壳，10gbid）促进肠道蠕动，预防便秘。对于EN无法达到目标需求量（<60%）超过7天的患者，需联合肠外营养（PN），PN采用“全合一”输注（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素混合），减少感染风险。2营养支持途径的优选：肠内营养优先-特殊营养素的添加：ω-3多不饱和脂肪酸（如鱼油）可抑制炎症因子释放，改善免疫功能，推荐剂量0.1-0.2gkg⁻¹d⁻¹（提供EPA+DHA）；精氨酸可促进T细胞增殖，增强伤口愈合，剂量0.2-0.3gkg⁻¹d⁻¹；核苷酸（如核糖核苷酸）可促进淋巴细胞分化，提高IgG水平，剂量0.1-0.2gkg⁻¹d⁻¹。3代谢并发症的预防与处理营养支持过程中需密切监测代谢指标，及时调整方案。常见并发症包括：-高血糖：烧伤患者胰岛素抵抗明显，需强化胰岛素治疗，目标血糖8-10mmol/L（避免低血糖，血糖<3.9mmol/L时需静脉推注50%葡萄糖20mL）。-再喂养综合征：长期饥饿后突然补充大量碳水化合物可导致低磷、低钾、低镁，引发心律失常、呼吸衰竭。因此，对于营养不良患者，EN起始剂量应为目标的1/3，逐步增加，同时补充磷（0.32mmol/kg）、钾（40-60mmol/d）、镁（8-12mmol/d）。-肝功能异常：长期EN或PN可导致脂肪肝、胆汁淤积，需减少脂肪乳用量（<1.0gkg⁻¹d⁻¹），添加熊去氧胆酸（100mgtid），促进胆汁排泄。06多学科协作与全程管理：构建器官功能保护的“立体防线”多学科协作与全程管理：构建器官功能保护的“立体防线”严重烧伤感染性休克的救治绝非单一科室能完成，需烧伤科、ICU、感染科、外科、营养科、药学、康复科等多学科团队（MDT）协作，从入院到出院实施全程管理，才能最大限度保护器官功能，改善患者预后。1MDT的运作模式：从“会诊”到“一体化”MDT的核心是“一体化决策”，而非简单的“会诊后转诊”。建议建立“烧伤休克MDT小组”，每周固定时间召开病例讨论会，制定个体化治疗方案：01-早期评估（伤后24小时内）：由烧伤科评估创面面积与深度，ICU评估血流动力学与器官功能，感染科评估感染风险，营养科制定营养支持方案，共同制定“液体复苏-创面处理-抗感染”一体化计划。02-中期调整（伤后3-10天）：重点监测感染指标（PCT、血培养）、器官功能（乳酸、尿量、肝肾功能），根据结果调整抗菌药物、器官支持方案（如是否需要RRT、机械通气参数调整）。03-后期康复（伤后10天后）：由康复科介入，进行肢体功能训练、呼吸功能锻炼；心理科评估患者焦虑、抑郁状态，给予心理疏导；出院前由MDT制定长期随访计划，包括创面修复、器官功能评估、营养指导等。042全程监测与预警：从“被动抢救”到“主动预防”器官功能损害的早期识别是成功救治的关键，需建立“床旁-实验室-影像学”三维监测体系：-床旁监测：每小时记录生命体征（心率、血压、呼吸频率、体温）、尿量、意识状态；每4小时监测CVP、血气分析（包括乳酸、Scv