泌尿系统常见疾病诊断与治疗解析

泌尿系统常见疾病诊断与治疗解析泌尿系统作为人体重要的排泄与内分泌调节系统，其功能异常或器质性病变可显著影响生活质量，甚至危及生命。临床中，尿路感染、尿路结石、前列腺增生、肾小球肾炎及泌尿系统肿瘤等疾病较为常见，准确的诊断与规范的治疗是改善预后的关键。以下结合临床实践，对上述疾病的诊疗要点进行解析。一、尿路感染（UTI）（一）临床概述尿路感染是病原体（以细菌为主，大肠埃希菌占70%~80%）侵袭尿路黏膜或组织引发的感染性疾病，依感染部位分为下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）与上尿路感染（肾盂肾炎）。女性因尿道短、宽、直且毗邻肛门，加之育龄期激素变化、绝经后尿道黏膜萎缩等因素，发病率显著高于男性；尿路梗阻（如结石、前列腺增生）、糖尿病、长期留置导尿管者为高危人群。（二）诊断要点1.临床表现：下尿路感染（膀胱炎）：以尿频、尿急、尿痛（膀胱刺激征）为核心，可伴耻骨上区不适，一般无发热或仅低热。上尿路感染（肾盂肾炎）：除膀胱刺激征外，常伴腰痛（单侧或双侧）、高热（体温≥38℃）、寒战，严重时出现恶心、呕吐等全身症状。2.实验室检查：尿常规：白细胞尿（白细胞≥5/HP）、菌尿（尿沉渣涂片或培养见细菌），可伴镜下血尿。尿培养：清洁中段尿培养菌落数≥10万CFU/ml（真性菌尿），有助于明确病原体及药敏指导用药。血常规：上尿路感染时白细胞、中性粒细胞比例升高。3.影像学检查：反复发作或疑有尿路畸形、梗阻者，可行泌尿系超声、CT或静脉肾盂造影（IVU），排查结石、肿瘤、先天性畸形等易感因素。（三）治疗策略1.下尿路感染（膀胱炎）：采用短疗程抗菌治疗，如呋喃妥因（7天疗程）、磷霉素氨丁三醇（单剂）、三代头孢（如头孢呋辛，3~5天）或喹诺酮类（如左氧氟沙星，3天）。治疗期间多饮水（每日≥2000ml），以冲刷尿路。2.上尿路感染（肾盂肾炎）：轻症者：口服敏感抗菌药（如左氧氟沙星、头孢克肟），疗程10~14天。重症者（高热、血培养阳性）：静脉输注头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦等，待体温正常、症状缓解后改口服，总疗程2周。对症支持：退热（布洛芬）、止痛（双氯芬酸钠），纠正水、电解质紊乱。3.预防复发：女性性生活后及时排尿、清洁会阴部；绝经后可局部应用雌激素改善尿道黏膜屏障；反复发作者（每年≥3次），每晚睡前口服呋喃妥因50mg（低剂量抑菌治疗，疗程6~12个月）。二、尿路结石（尿石症）（一）临床概述尿路结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石及尿道结石，南方地区发病率较高，与气候（高温脱水）、饮食（高钙、高草酸、高嘌呤）、代谢异常（如甲状旁腺功能亢进致高钙尿）及尿路梗阻、感染密切相关。结石刺激尿路黏膜可引发疼痛、出血，梗阻可导致肾积水、肾功能损害。（二）诊断要点1.临床表现：肾/输尿管结石：突发肾绞痛（腰部或上腹部剧烈疼痛，向会阴部放射），伴镜下或肉眼血尿；输尿管下段结石可刺激膀胱，出现尿频、尿急。膀胱结石：排尿困难、尿频、尿急，典型表现为排尿中断（改变体位后可继续排尿）。2.实验室检查：尿常规：红细胞尿（伴感染时白细胞尿）。代谢筛查：血钙、磷、尿酸、甲状旁腺激素（PTH），24小时尿钙、草酸、尿酸定量，排查代谢性病因。3.影像学检查：超声：简便无创，可发现肾、输尿管上段及膀胱结石，评估肾积水程度。CT平扫：敏感度、特异度最高，可显示所有类型结石（包括尿酸盐等透光结石），明确梗阻部位。腹部平片（KUB）：仅显示含钙结石，需结合超声或CT诊断。（三）治疗策略1.保守治疗：结石<0.6cm、表面光滑、无梗阻者，尝试药物排石（坦索罗辛松弛输尿管平滑肌）+多饮水（每日2000~3000ml）+适度运动（跳绳、跑步）。肾绞痛时，予双氯芬酸钠（止痛）、山莨菪碱（解痉）。2.溶石治疗：尿酸结石：枸橼酸氢钾钠（碱化尿液，pH6.5~7.0）。胱氨酸结石：硫普罗宁（溶解胱氨酸结晶）。感染性结石（磷酸镁铵）：控制感染后，氯化铵酸化尿液（pH<5.5）。3.外科干预：体外冲击波碎石（ESWL）：适用于≤2cm的肾结石、输尿管上段结石，通过冲击波击碎结石。输尿管镜碎石取石术（URL）：输尿管中下段结石，经尿道插入输尿管镜，激光或气压弹道碎石。经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：>2cm的肾结石、铸型结石，建立经皮肾通道碎石。开放手术：仅用于复杂病例（如结石合并严重尿路畸形）。4.预防复发：草酸钙结石者低草酸饮食（少食用菠菜、浓茶）；尿酸结石者低嘌呤饮食（避免动物内脏、海鲜）；定期复查超声（每半年），监测结石复发。三、良性前列腺增生（BPH）（一）临床概述BPH是老年男性常见疾病，与双氢睾酮（DHT）刺激前列腺间质、腺体增生有关，导致尿道梗阻，出现下尿路症状（LUTS）：储尿期（尿频、夜尿增多、尿急）与排尿期（排尿困难、尿线变细、尿不尽）症状。长期梗阻可致肾积水、肾功能衰竭，并发尿路感染、膀胱结石。（二）诊断要点1.临床表现：依据国际前列腺症状评分（IPSS）评估症状严重程度（0~35分，≥8分需干预）。直肠指诊（DRE）可触及前列腺增大、中央沟变浅，质韧（需与前列腺癌鉴别，后者质硬、结节状）。2.辅助检查：超声：经腹/直肠超声测量前列腺体积（正常<20ml，BPH常>30ml），评估残余尿量（正常<5ml，BPH时可增多）。尿流率：最大尿流率（Qmax）<10ml/s提示梗阻严重，10~15ml/s可疑梗阻。前列腺特异性抗原（PSA）：鉴别BPH与前列腺癌，PSA>4ng/ml时需进一步穿刺活检（BPH也可轻度升高，结合f/tPSA比值判断）。（三）治疗策略1.观察等待：症状轻（IPSS<7分）、不影响生活质量者，定期随访（每年IPSS、DRE、超声、PSA）。2.药物治疗：α受体阻滞剂（坦索罗辛、特拉唑嗪）：松弛前列腺平滑肌，快速改善排尿困难。5α还原酶抑制剂（非那雄胺、度他雄胺）：缩小前列腺体积，需长期用药（3~6个月起效），适用于体积>30ml、PSA升高者。M受体拮抗剂（托特罗定、索利那新）：缓解尿频、尿急，可与α受体阻滞剂联用。3.手术治疗：经尿道前列腺电切术（TURP）：金标准，适用于药物无效、反复尿潴留、合并膀胱结石者。经尿道前列腺激光剜除术：出血少、切除彻底，适用于大体积前列腺。开放性前列腺摘除术：仅用于巨大前列腺或合并膀胱憩室者。4.生活方式调整：限制睡前饮水，避免饮酒、咖啡；适度运动，避免久坐、憋尿。四、肾小球肾炎（一）急性肾小球肾炎（AGN）临床概述多为链球菌感染后（如急性扁桃体炎、皮肤感染）诱发的免疫复合物性肾炎，儿童及青少年多见，起病急，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿为核心表现，可伴一过性肾功能减退。诊断要点前驱感染史（感染后1~3周发病）。临床表现：肉眼/镜下血尿（常为首发症状）、轻中度蛋白尿（<3.5g/d）、晨起眼睑水肿（非凹陷性）、轻中度高血压（水钠潴留所致）。实验室检查：补体C3、CH50下降（8周内恢复），抗链球菌溶血素O（ASO）升高，血肌酐可一过性升高。超声：双肾体积正常或稍增大，皮质回声增强。治疗策略一般治疗：卧床休息至肉眼血尿消失、水肿消退；低盐（<3g/d）、优质低蛋白（1g/kg/d）饮食，水肿时利尿剂（呋塞米）。抗感染：青霉素或头孢类（过敏者用红霉素），疗程7~10天。对症治疗：控制血压（硝苯地平、ACEI/ARB，血肌酐>265μmol/L时慎用），严重少尿、急性肾损伤者临时血液透析。（二）慢性肾小球肾炎（CGN）临床概述病因多样（原发性、继发性如狼疮性肾炎、糖尿病肾病），病理类型复杂（系膜增生性、膜性等），以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本表现，病程迁延，缓慢进展至慢性肾衰竭。诊断要点临床表现：起病隐匿，多因体检发现蛋白尿、血尿，或因水肿、高血压就诊；晚期出现贫血、肾性骨病等并发症。实验室检查：24小时尿蛋白定量（可轻可重），血肌酐、尿素氮升高，eGFR下降；自身抗体（ANA、抗dsDNA）、血糖（排查糖尿病肾病）等辅助鉴别病因。肾穿刺活检：明确病理类型，指导治疗（如微小病变型对激素敏感，局灶节段性肾小球硬化预后差）。治疗策略控制蛋白尿：ACEI/ARB（如贝那普利、氯沙坦）减少蛋白尿（目标<1g/d），监测血钾、血肌酐；激素/免疫抑制剂（如泼尼松、环磷酰胺）依病理类型选用。控制高血压：目标<130/80mmHg（蛋白尿>1g/d时<125/75mmHg），优先ACEI/ARB，联合钙通道阻滞剂、利尿剂。对症支持：贫血时促红细胞生成素（EPO）+铁剂；钙磷紊乱时骨化三醇+磷结合剂（碳酸钙）。生活方式：低盐、优质低蛋白（0.6~0.8g/kg/d，加用α酮酸）饮食，避免肾毒性药物（如氨基糖苷类、含马兜铃酸中药）。五、泌尿系统肿瘤（以膀胱癌、肾癌为例）（一）膀胱癌临床概述最常见的泌尿系肿瘤，男性高发，与吸烟（最重要危险因素）、化工染料接触、慢性膀胱炎密切相关，病理以尿路上皮癌（移行细胞癌）为主。诊断要点临床表现：间歇性无痛性肉眼血尿（可自行缓解，易延误诊治），伴尿频、尿急（肿瘤侵犯膀胱三角区），晚期出现腰痛、下肢水肿。实验室检查：尿脱落细胞学（查找癌细胞，特异性高），尿肿瘤标志物（NMP22、BTA）辅助诊断。影像学检查：超声（发现膀胱占位），CTU（显示肿瘤侵犯范围），MRI（判断肌层侵犯及淋巴结转移）。膀胱镜+活检：确诊金标准，明确病理类型（低/高级别尿路上皮癌）。治疗策略非肌层浸润性癌（Ta、T1、Tis）：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT），术后即刻膀胱灌注化疗（吡柔比星），高危者加用卡介苗（BCG）灌注。肌层浸润性癌（T2~T4a）：根治性膀胱切除术+尿流改道（回肠膀胱/原位新膀胱），术前新辅助化疗（顺铂+吉西他滨）。转移性癌：全身化疗（顺铂+吉西他滨）、免疫治疗（帕博利珠单抗）、靶向治疗（FGFR抑制剂厄达替尼，针对突变者）。（二）肾癌（肾细胞癌）临床概述占肾脏恶性肿瘤80%~90%，与吸烟、肥胖、遗传（VHL综合征）有关，病理以透明细胞癌为主，早期多无症状，常为体检偶然发现。诊断要点临床表现：“肾癌三联征”（血尿、腰痛、腹部肿块）少见，多为偶然发现的肾占位；副瘤综合征（发热、高血压、贫血），转移症状（骨痛、咳嗽咯血）。实验室检查：血常规（贫血/红细胞增多），血生化（血钙升高、血肌酐异常），肿瘤标志物（CA125、CEA无特异性）。影像学检查：CT平扫+增强（典型“快进快出”：动脉期强化，静脉期减退），MRI（鉴别良恶性、判断侵犯范围）。肾穿刺活检：小占位或疑似转移者，明确病理指导治疗。治疗策略局限性肾癌（T1~T2N0M0）：根治性肾切除术（开放/腹腔镜）或保留肾单位手术（NSS，适用于肿瘤<4cm、对侧肾功能差者）。局部进展性肾癌（T3~T4或N1M0）：根