养老机构入住居民请假申请书范本

在养老机构的日常管理中，入住居民因就医、家庭事务、短期探亲等原因需临时外出时，规范的请假申请既是保障老人安全的必要管理环节，也能清晰界定机构与居民（及家属）的责任边界。以下从申请核心要素、范本示例及实用注意事项三方面，为居民及家属提供专业参考。一、请假申请的核心要素（需清晰呈现）一份完整的请假申请应包含以下内容，确保机构能全面评估外出的必要性与安全性：1.申请人基础信息：明确姓名、入住区域/房间号、入住时长（或日期），便于机构快速关联居民档案。2.请假事由：需具体且真实（如“前往XX医院复诊（附预约挂号凭证）”“返乡参与孙辈升学宴”），避免模糊表述（如“有事外出”）。3.请假时段：标注起止日期+具体时段（如“2024年9月1日上午8:00至9月3日下午17:00”）；若为临时短时间外出（如就医、办事），需明确预计返回时间（如“2024年9月1日上午9:00外出，预计12:00前返回”）。4.外出去向与保障：详细说明目的地（如“XX市XX区XX路XX号（子女住所）”“XX医院（地址：XX路XX号）”）；若有家属陪同，需注明家属姓名、关系及联系方式；独居老人外出需说明“已告知家属，随身携带应急联系卡（含机构、家属电话）”。5.责任承诺：需明确“外出期间的安全、健康及法律责任由本人（及监护人）自行承担，按时返回并主动销假”，避免后续纠纷。6.签字与日期：申请人（或监护人）签字（或按手印），标注申请日期，确保申请具备法律效力。二、请假申请书范本示例（场景化参考）以下为就医复诊+家属陪同、短期探亲+自行外出两种常见场景的范本，可根据实际情况调整：场景1：就医复诊（家属陪同）养老机构入住居民请假申请书致[XX养老机构]管理部：本人[张XX]，系贵机构[3号楼205室]入住居民，于[2023年10月]办理入住。因需前往XX市第一人民医院复诊（附9月25日挂号预约单），现申请请假外出，具体信息如下：1.请假时段：自[2024年9月1日上午8:00]至[2024年9月1日下午16:00]，预计外出时长约8小时。2.外出去向：XX市第一人民医院（地址：XX区健康路123号）。3.随行人员：由家属[李XX]（关系：女儿）全程陪同，家属联系电话：[XXX-XXXXXXX]。4.责任承诺：本人及家属承诺外出期间遵守医院规定，注意人身安全；按时返回机构并向护理站报备；若因外出发生意外、健康问题或纠纷，由本人及家属自行承担责任，与贵机构无关。恳请批准为盼！申请人（签字）：张XX家属（监护人）签字：李XX申请日期：2024年8月30日场景2：短期探亲（自行外出，家属知情）养老机构入住居民请假申请书致[XX康养中心]管理部：本人[王XX]，系贵机构[2号楼103室]入住居民，于[2023年8月]办理入住。因家中孙辈满月宴，需返乡（XX市XX县XX镇XX村）参与，现申请请假外出，具体信息如下：1.请假时段：自[2024年10月1日上午9:00]至[2024年10月5日下午15:00]，共计5天。2.外出去向：XX市XX县XX镇XX村（子女住所）。3.保障措施：已告知家属[赵XX]（关系：儿子），外出期间随身携带应急联系卡（含机构电话：XXX-XXXXXXX、家属电话：XXX-XXXXXXX），每日与家属通话报备安全情况。4.责任承诺：本人承诺外出期间遵守当地防疫规定及法律法规，注意饮食、出行安全；按时返回机构并主动到护理站销假；若因外出发生任何问题，由本人及家属自行承担责任，与贵机构无关。恳请批准为盼！申请人（签字）：王XX申请日期：2024年9月28日三、实用注意事项（确保申请高效通过+安全保障）1.事由佐证，提升可信度：就医类申请可附挂号单、病历；探亲类可附家属邀请信息（如微信聊天记录截图、短信）；事务类（如办证件）可说明具体事项（如“办理社保卡更换，需本人到场”）。机构会结合材料评估合理性，避免“虚假事由”影响后续申请。2.时间合规，遵守机构规定：多数养老机构对“短期请假”定义为3天内（含3天），超期需提前与机构沟通，按“临时退住”流程补充手续（如结清期间费用、保留床位等）。申请时需参考《入住协议》或《管理手册》中的请假条款。3.安全评估，避免风险：高龄（80岁以上）、失能/半失能、认知障碍类老人外出，建议家属全程陪同；机构可协助联系家属，或提供“外出风险告知书”由家属签字确认。若老人坚持自行外出，需确保通讯设备电量充足、携带定位手环（如有）。4.沟通前置，简化流程：申请前可先与护理员、护士长沟通，确认“是否需填写纸质申请表”“是否需提前报备去向至保安室”等细节；返回后24小时内主动销假（如到护理站登记、电话告知），避免机构