药店医保自查专项工作总结报告

药店医保自查专项工作总结报告为贯彻落实医保部门关于加强医保基金监管、规范定点医药机构服务行为的要求，切实履行医保定点药店责任，保障医保基金安全合理使用，我店于[自查时间段]开展了医保服务自查专项工作。现将自查情况总结如下：一、自查工作的组织与实施为确保自查工作有序开展，我店成立了以店长为组长，质量负责人、医保专员、药师为成员的自查工作小组，制定《医保服务自查工作方案》，明确自查范围、内容、流程及责任分工。自查工作分为三个阶段：自查准备：组织全员学习医保政策及自查要求，明确各岗位自查职责；全面自查：对照医保服务规范，通过查阅资料、现场检查、调取系统数据、员工访谈等方式，对医保服务全流程逐项排查；整改提升：针对问题制定整改措施，明确整改责任人与时间节点，跟踪落实整改效果。二、自查内容及执行情况（一）医保政策执行情况1.医保目录管理：核查医保药品陈列、销售是否严格执行目录范围，重点排查“串换药品”“超范围销售”等行为。经检查，医保药品均按目录分类管理，销售记录与医保结算数据匹配；但个别新上架医保药品因医保编码录入延迟，导致结算时短暂出现“目录外”提示，已第一时间完成编码更新。2.处方管理：抽查近期医保处方，发现部分处方存在审核签字不及时、处方信息填写不完整（如患者联系电话缺失、诊断与用药关联性表述模糊）的问题；个别药师对“双通道”药品处方的审核标准掌握不够精准。3.收费与结算管理：比对医保结算数据与实际销售数据，未发现“分解收费”“重复收费”等违规行为；但因系统故障，个别单据结算延迟，已协调技术人员优化系统，确保结算及时准确。（二）医保服务管理1.服务规范执行：通过现场模拟、调取监控发现，多数员工能主动核验医保凭证，但个别新员工对“参保人告知书”讲解不够细致，存在遗漏关键条款的情况。2.信息系统管理：系统权限分配合理、数据备份及时，未发现信息泄露风险；但操作日志查询功能不便，不利于追溯历史操作，需优化系统模块。（三）内部管理情况1.制度建设：现有医保管理制度基本覆盖服务各环节，但部分制度与最新医保政策（如“门诊统筹”“共济账户”规则）衔接不够紧密，需修订完善。2.人员培训：培训多为集中学习，缺乏岗位差异化培训，导致部分员工对自身医保职责理解不深。3.宣传工作：宣传折页内容滞后（未更新“异地就医直接结算”等新政策），且仅通过店内海报宣传，渠道单一。三、自查发现的问题及整改措施（一）存在问题1.处方管理不规范：审核签字滞后、信息填写不完整，药师对特殊政策药品审核标准掌握不足；2.培训针对性不足：内容未结合岗位需求，员工对操作规范执行有偏差；3.宣传工作滞后：资料更新不及时、渠道单一，参保人政策知晓率低；4.信息系统功能待优化：结算对账效率低，操作日志查询不便。（二）整改措施1.规范处方管理：完善《医保处方审核流程》，明确“三查七对”要求（查完整性、合理性、合规性；对患者信息、诊断、药品等），要求药师1小时内完成审核签字；针对“双通道”药品，组织药师参加专项培训，制作《特殊药品审核指南》。2.优化培训体系：制定《岗位差异化培训计划》，区分收银员（结算操作、政策告知）、药师（处方审核、目录管理）、店员（凭证核验、服务规范）的培训内容，每月开展1次专项培训，考核结果与绩效挂钩。3.加强政策宣传：安排专人跟踪政策更新，及时更新宣传折页、海报；新增“医保政策咨询台”，并通过微信公众号、社区网格群推送政策解读，扩大宣传覆盖面。4.升级信息系统：联系服务商优化结算对账模块，实现数据自动匹配；完善操作日志功能，支持多维度查询，提升问题追溯效率。四、整改成效与不足（一）整改成效通过整改，处方审核及时率从[X]%提升至98%，信息填写完整率达100%；员工培训考核通过率从85%提升至95%；宣传更新后，参保人政策咨询量下降30%；信息系统优化后，结算对账时间缩短50%。（二）存在不足1.长效监管机制待完善：目前以“问题导向”为主，缺乏常态化风险预警机制；2.信息化管理水平需提升：医保系统与门店ERP系统数据互通性不足，库存与结算存在数据延迟。五、下一步工作计划1.建立长效监管机制：制定《医保服务质量考核细则》，将合规性纳入绩效考核；每周自查、每月复盘、每季度邀请专家评估，化解潜在风险。2.推进系统智能化升级：开发医保-ERP系统对接接口，实现药品数据实时同步，减少人工误差。3.深化政策培训与宣传：每季度开展“政策解读会”，邀请医保部门答疑；联合社区开展“医保政策进万家”活动，提升公众认知。4.强化服务质量提升：开展“医保服务之星”评选，优化