体外循环操作规范流程与注意事项

体外循环操作规范流程与注意事项一、引言体外循环（ExtracorporealCirculation，ECC）作为心脏外科、大血管外科等领域的核心技术，通过替代心脏与肺的功能维持循环与氧合，为复杂手术创造无血操作环境。规范的操作流程与细致的注意事项是降低并发症、保障患者安全的关键，其质量直接影响手术预后与患者远期康复。二、操作规范流程（一）术前准备1.设备与耗材准备设备调试：全面检查血泵（离心泵/滚压泵）、氧合器（膜式/鼓泡式）、变温水箱、动脉微栓滤器、管路系统的完整性与功能，确保电源、气源稳定，备用设备处于应急启动状态。预充液配置：根据患者体重、体表面积及手术类型，配制预充液（含晶体液、胶体液、肝素、碳酸氢钠等），预充量需覆盖管路死腔并维持循环初始压力（通常成人预充量1-1.5升，小儿按体重调整）。预充过程中严格排气，避免气栓风险。2.人员协作准备组建多学科团队：灌注师（核心操作者）、麻醉医师、外科医师、体外循环护士需明确分工，术前进行病例讨论，明确手术方案、体外循环时长、温度管理策略（常温/浅低温/深低温）及应急预案。技能与知识更新：团队成员需定期参与体外循环技术培训，熟悉设备故障处理（如血泵停转、氧合器渗漏）及紧急情况处置流程（如大出血、恶性心律失常）。3.患者评估与预处理基础状态评估：完善心功能（EF值、BNP）、肺功能（血气、肺顺应性）、肝肾功能（肌酐、胆红素）、凝血功能（APTT、血小板计数）检查，评估血管条件（超声确认动静脉插管部位无血栓、狭窄）。肝素化预评估：对肝素过敏或存在肝素诱导血小板减少症（HIT）风险的患者，提前准备替代抗凝方案（如阿加曲班）。（二）术中体外循环建立与运行1.动静脉插管与肝素化经皮或切开置管（主动脉、上/下腔静脉），插管深度与位置需经超声或直视确认，避免血管损伤。静脉推注肝素（成人2-4mg/kg，小儿3-5mg/kg），5分钟后监测活化凝血时间（ACT），目标值>480秒（心脏手术）或>400秒（非心脏大血管手术），不足时追加肝素。2.体外循环启动与参数调控流量管理：初始流量按体重（成人2.2-2.4L/m²·min，小儿80-120ml/kg·min）设定，根据血压（维持平均动脉压50-70mmHg）、中心静脉压（<10cmH₂O）及血气结果动态调整，避免流量骤变。氧合与通气：氧合器氧浓度根据动脉血氧分压（PaO₂目标100-200mmHg）调整，二氧化碳分压（PaCO₂）维持35-45mmHg，必要时通过变温水箱调节气体交换效率。温度管理：浅低温（32-35℃）或深低温（18-28℃）需严格控制降温/复温速率（<1℃/min），复温时鼻咽温与血温差不超过2℃，防止组织损伤。3.抗凝与滤器维护持续监测ACT（每30分钟1次），根据结果调整肝素剂量；手术结束前30分钟停用肝素，准备鱼精蛋白中和（剂量为肝素用量的1:1-1:1.5，需缓慢推注并监测血压）。动脉微栓滤器需定期检查滤过情况，发现堵塞或压差过高时及时更换，防止血栓形成或流量不足。（三）体外循环撤离与术后管理1.停循环与撤离指征手术操作完成后，逐步复温至鼻咽温36-37℃，确认心脏自主节律恢复、心肌收缩力良好（必要时经食管超声评估），方可尝试撤离。深低温停循环患者需严格控制停循环时间（通常<60分钟），复温后维持体外循环辅助15-30分钟，确保脏器灌注充分。2.设备与耗材处理撤离后立即冲洗管路，按《医疗器械消毒技术规范》进行高温消毒或一次性耗材无害化处理，设备归位并记录运行参数（如流量、温度、ACT曲线）。3.患者监护与支持循环与呼吸：持续监测心率、血压、中心静脉压，使用血管活性药物（多巴胺、肾上腺素）维持心功能；呼吸机辅助通气，根据血气调整参数，预防急性肺损伤。脏器功能：监测尿量（目标>0.5ml/kg·h）、肌酐及电解质，必要时启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）；评估肝功能（胆红素、转氨酶），给予保肝支持。凝血管理：术后6小时内监测ACT、血小板计数，必要时补充血小板、新鲜冰冻血浆，平衡抗凝与出血风险。三、核心注意事项（一）设备安全与维护定期（每月）对血泵、氧合器进行性能校准，更换老化管路与密封件；预充液配制需双人核对，确保成分、剂量准确。建立设备故障应急预案，如血泵骤停时立即启动备用泵，同时手工挤压管路维持临时循环；氧合器渗漏时迅速更换并评估患者失血情况。（二）人员协作与应急处置术中保持团队沟通顺畅，灌注师需与外科医师同步操作（如主动脉阻断/开放时调整流量），麻醉医师实时反馈患者生命体征。突发大出血时，立即增加灌注流量、补充血制品，外科团队快速止血；恶性心律失常时，配合电复律或药物治疗，维持循环稳定。（三）患者个体化管理小儿患者需精细化调整流量（按体重计算），预充液中添加白蛋白维持胶体渗透压；老年患者关注血管弹性，降低灌注压波动，预防脑血管意外。合并慢性肾功能不全者，体外循环中避免使用肾毒性药物，术后优先选择CRRT而非利尿剂，减轻肾脏负担。四、并发症预防与处理（一）栓塞并发症气栓：预充排气不彻底、管路连接松动可导致气栓，表现为血压骤降、血氧饱和度降低。处理：立即头低位、降低流量，经右心吸引排气，必要时高压氧治疗。血栓：滤器堵塞、抗凝不足是主因，表现为肢体缺血、脏器梗死。预防：严格抗凝监测，定期更换滤器；处理：溶栓（尿激酶）或外科取栓，同时调整抗凝方案。（二）感染风险术前严格皮肤消毒，术中无菌操作，术后及时处理伤口渗血；设备与耗材需灭菌合格，预充液现配现用。疑似感染时，立即留取血培养、分泌物培养，经验性使用广谱抗生素（如头孢菌素），根据药敏结果调整方案。（三）脏器功能损伤心功能障碍：心肌保护不足（如停搏液温度、压力不当）可导致术后低心排。预防：优化停搏液灌注，术后使用IABP或ECMO支持；处理：增加血管活性药物剂量，必要时二次手术探查。急性肾损伤：低灌注、毒素蓄积是诱因。预防：维持充足流量与血压，避免使用肾毒性药物；处理：CRR