血液科临床诊疗操作指南

血液科临床诊疗操作指南一、诊断操作规范（一）血常规与血涂片检查血常规是血液系统疾病的基础筛查手段，需重点关注细胞数量与形态异常：红细胞大小不均、异形红细胞提示溶血性贫血或骨髓增生异常；白细胞分类中异常淋巴细胞、幼稚细胞需警惕白血病或感染。标本采集：优先选择静脉血（末梢血易因挤压影响血小板计数），使用EDTA-K₂抗凝，采集后2小时内完成检测（久置可致血小板聚集、细胞形态改变）。血涂片镜检：制备“头-体-尾”清晰的涂片，重点观察细胞形态（如红细胞异形性、白细胞分类、血小板聚集情况），结合血常规结果综合判断（如血小板计数正常但涂片见大量聚集，需考虑EDTA依赖的假性血小板减少）。（二）骨髓穿刺与活检骨髓穿刺（联合活检）是血液系统疾病诊断的核心操作，操作规范直接影响诊断准确性：适应症：不明原因血细胞异常、发热伴血液系统改变、怀疑白血病/骨髓瘤/骨髓增生异常综合征等。操作要点：体位与穿刺点：髂后上棘为首选（骨质厚、安全、骨髓含量丰富），患者取俯卧/侧卧位；髂前上棘取仰卧位；胸骨穿刺需严格评估患者耐受（儿童或胸骨无明显压痛者慎用）。麻醉与穿刺：2%利多卡因逐层浸润麻醉至骨膜，穿刺针进入骨髓腔后，抽取0.2ml骨髓液立即推片（避免凝固）；活检使用环钻针，获取1-2cm骨髓组织（补充组织学信息）。注意事项：凝血功能严重异常（PLT＜20×10⁹/L或INR＞2）者，操作前补充血小板/凝血因子，术后压迫止血＞15分钟。骨髓干抽时，排除穿刺技术问题（如针尖堵塞），必要时换部位或结合活检（活检对骨髓纤维化、骨髓瘤诊断更具优势）。结果判读：涂片结合细胞形态、比例（如粒红比）、病态造血；活检观察骨髓增生程度、纤维组织、细胞浸润模式（如骨髓瘤需活检明确浆细胞浸润程度），两者联合可提高诊断准确率。（三）流式细胞术检测流式细胞术用于细胞表型分析，是白血病分型、微小残留病（MRD）监测的关键手段：标本要求：骨髓/外周血需肝素抗凝（EDTA影响抗体结合），采集后6小时内送检，延迟送检需加淋巴细胞分离液或4℃保存。抗体选择：根据疾病类型组合抗体（如急性白血病选CD45、CD34、髓系/淋系标志物；多发性骨髓瘤选CD138、CD38、CD56）。结果分析：关注细胞群表型异常（如白血病细胞“异常表达”或“缺失”），MRD需定量（如MRD≤0.01%提示缓解），但需结合临床排除假阳性（如标本污染、抗体交叉反应）。（四）染色体核型分析与基因检测染色体核型分析（G显带）和分子基因检测（FISH、PCR）是血液肿瘤分型、预后分层的核心：标本处理：骨髓/外周血（增殖性疾病）接种于培养基，37℃培养24-72小时后收获细胞；化疗后或细胞增殖低下者，可延长培养时间或改用同步化培养。检测重点：染色体异常：如Ph染色体（t(9;22)）提示CML或Ph⁺ALL，附加染色体异常影响预后（如CML附加异常提示加速期）。基因检测：如NPM1、FLT3-ITD突变在AML中的预后意义，BCR-ABL1融合基因定量监测（用于CML治疗反应评估）。报告解读：结合形态学、流式结果（如“形态学提示AML，基因检测NPM1突变阳性，染色体核型正常”，提示NPM1突变型AML，预后中等）。二、治疗操作规范（一）化疗药物使用化疗需遵循“剂量足、方案准、监测严”原则：方案选择：根据疾病类型、危险分层选择（如AML的“3+7”方案、ALL的VDLP方案）。剂量调整：结合年龄、体表面积、肝肾功能（如老年AML化疗剂量减至标准剂量的70%-80%；门冬酰胺酶根据血清淀粉酶水平调整，淀粉酶升高＞正常3倍时暂停）。给药方式：静脉化疗：柔红霉素需快速静滴（＜10分钟），避免外渗（外渗致局部坏死，需立即冷敷+碳酸氢钠湿敷）。鞘内注射：用于中枢神经系统白血病预防/治疗，甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松用生理盐水稀释，注射速度＞5分钟，术后去枕平卧4-6小时。不良反应监测：化疗后第7-14天为骨髓抑制高峰期，监测血常规（PLT＜20×10⁹/L时输血小板，Hb＜60g/L时输血）；消化道反应予止吐（5-HT拮抗剂），口腔溃疡加强口腔护理（含漱液+局部涂药）。（二）输血治疗输血需严格掌握指征，预防并发症：红细胞输注：Hb＜60g/L（或症状性贫血）时考虑，急性失血Hb下降＞20g/L或Hb＜70g/L时输注；Rh阴性患者优先输Rh阴性血（紧急情况可输Rh阳性血，需告知风险）。血小板输注：PLT＜10×10⁹/L（预防）或PLT＜20×10⁹/L伴出血（治疗），免疫性血小板减少患者输注效果差，需联合丙种球蛋白。血浆输注：用于凝血因子缺乏（如DIC、肝病），INR＞1.5或APTT延长1.5倍以上时输注，单次10-15ml/kg，注意过敏反应（缓慢输注并备肾上腺素）。输血反应处理：发热反应暂停输血予退热剂；溶血反应立即停止，予生理盐水扩容、碱化尿液（碳酸氢钠）、激素治疗，必要时透析。（三）造血干细胞移植造血干细胞移植是血液肿瘤根治的关键手段，分为自体和异基因移植：预处理方案：自体移植：大剂量化疗（如马法兰+环磷酰胺），注意化疗毒性（黏膜炎、肝肾功能损害）。异基因移植：清髓性（如白消安+环磷酰胺，适用于年轻、高危患者）或减低强度（如氟达拉滨+马利兰，适用于老年/器官功能差者）。供者选择：HLA全相合（同胞/无关供者）为首选，半相合（亲缘供者）或脐带血为替代，评估供者年龄（＜55岁）、健康状况（无感染、恶性肿瘤史）。移植后管理：感染预防：粒细胞缺乏期住层流病房，予抗细菌、真菌、病毒预防，监测CMV（PCR），阳性时予更昔洛韦。GVHD处理：急性GVHD（移植后100天内）予激素+环孢素；慢性GVHD（100天后）予长期免疫抑制治疗。造血重建：移植后2-4周中性粒细胞＞0.5×10⁹/L、PLT＞20×10⁹/L提示重建，监测嵌合率（全相合移植后供者嵌合率＞95%为完全供者型）。（四）靶向与免疫治疗靶向（TKI）和免疫治疗（CAR-T）需精准选择适应症：酪氨酸激酶抑制剂（TKI）：适应症：Ph⁺白血病（如CML用伊马替尼、尼洛替尼），FLT3突变AML用米哚妥林。用药监测：定期监测BCR-ABL1转录本水平（CML每3个月1次），根据结果调整剂量（如伊马替尼耐药换用二代TKI），注意不良反应（如伊马替尼水肿、尼洛替尼心律失常）。CAR-T细胞治疗：适应症：复发难治性B细胞ALL、淋巴瘤（如CD19CAR-T）。操作流程：采集外周血单个核细胞，体外改造后回输，回输前预处理（氟达拉滨+环磷酰胺），监测细胞因子释放综合征（CRS，予托珠单抗+激素），预防神经毒性（如脑水肿）。三、特殊情况处理（一）出血与血栓管理血液科患者常因血小板减少、凝血异常或高凝状态出现出血/血栓，需分层处理：出血处理：血小板减少性出血：PLT＜10×10⁹/L时输血小板，予止血药（氨甲环酸），局部出血（鼻出血）填塞压迫，牙龈出血用凝血酶棉球。凝血因子缺乏性出血（如血友病）：补充相应因子（如血友病A输Ⅷ因子，目标因子活性＞50%），避免肌内注射和创伤。血栓处理：高凝状态（如MDS、PV）：予低分子肝素（LMWH）或口服抗凝药（阿哌沙班），监测抗Xa因子活性（LMWH剂量调整依据），血小板＞400×10⁹/L时予阿司匹林（50-100mg/d）。导管相关血栓：先予尿激酶溶栓（导管内注入25万U尿激酶，保留1小时），无效时拔管+抗凝。（二）感染并发症处理血液科患者免疫低下，感染是主要死亡原因，需“早诊断、早干预”：感染筛查：发热时立即行血培养（双侧外周血+导管血）、痰培养、尿培养，怀疑真菌查G试验、GM试验，病毒查CMV、EBVPCR。经验性治疗：细菌感染：中性粒细胞缺乏伴发热予广谱抗生素（哌拉西林他唑巴坦+万古霉素），根据培养调整（MRSA感染换利奈唑胺）。真菌感染：持续发热＞3天抗生素无效时，予棘白菌素类（卡泊芬净）或三唑类（伏立康唑），曲霉感染优先伏立康唑，念珠菌感染用卡泊芬净。病毒感染：CMV激活予更昔洛韦，EBV相关噬血细胞综合征予激素+丙种球蛋白+依托泊苷。感染预防：化疗后予G-CSF升白，住层流病房，口腔（氯己定含漱）、肛周（坐浴）护理，避免生食。（三）急症处理血液科急症（DIC、急性溶血、TLS）需快速识别并处理：DIC：表现为多部位出血、血栓、血小板进行性下降、纤维蛋白原降低、D-二聚体升高。处理：治疗原发病（如白血病化疗），补充凝血因子（新鲜冰冻血浆）、血小板，高凝期予LMWH抗凝，动态监测PT、APTT、纤维蛋白原。急性溶血：酱油色尿、黄疸、Hb急剧下降，常见于自身免疫性溶血性贫血或输血反应。处理：停止可疑诱因，予激素、丙种球蛋白，碱化尿液（碳酸氢钠），必要时血浆置换（清除自身抗体/游离Hb）。TLS：肿瘤细胞大量溶解致高钾、高磷、低钙、高尿酸，多见于高增殖性肿瘤（如Burkitt淋巴瘤）化疗后。预防：化疗前予别嘌醇（非布司他）、补液（3000ml/m²/d）、碱化尿液；治疗：高钾予葡萄糖酸钙+胰岛素+葡萄糖，高磷予磷结合剂（碳酸钙），低钙予葡萄糖酸钙，肾衰时透析。四、质量控制与安全管理（一）操作标准化诊断操作：骨髓穿刺、流式标本采集等制定SOP，新医师经培训考核（如骨髓穿刺“盲穿”考核，一次穿刺成功率＞90%）。治疗操作：化疗药物配置在生物安全柜内进行，剂量计算双人核对（体表面积+肝肾功能），输血前“三查八对”（查血液质量、有效期、血袋完整性；对姓名、床号、住院号、血型、交叉配血结果、血袋号、血液种类、剂量）。（二）并发症预防术前评估：骨髓穿刺前评估凝血功能、血小板计数；化疗前评估心功能（蒽环类查LVEF）、肝功能（门冬酰胺酶查淀粉酶）。术中监测：鞘内注射监测生命体征，CAR-T回输监测CRS症状（每小时测体温、血压）。术后随访：化疗后24小时内随访不良反应（恶心呕吐、过敏），移植后每周监测血常规、肝肾功能、GVHD症状。（三）患者教育与随访患者教育：指导自我监测（出血、发热、体重变化），告知化疗后骨髓抑制时间窗（第7-14天），嘱避免去人群密集处，保持口腔、肛周清洁。随访计划：白血病：缓解后第1年每3个月复查骨髓+MRD，第2年每6个月