慢性心力衰竭“新四联”药物治疗2026

慢性心力衰竭“新四联”药物治疗目录contents01背景与核心目标02“新四联”药物治疗原则03剂量调整与注意事项04临床决策路径背景与核心目标中国心衰患病率持续上升，尽管住院病死率有所下降，但整体疾病负担加重。2012-2015年期间，关键药物治疗（金三角）的使用率仅为25%-27%，至2017-2018年提升至78%-84%，但剂量达标率仍低。“新四联”药物组合在HFrEF和HFpEF患者中显示出显著降低全因死亡、心血管死亡及心衰住院风险的效果，尤其在HFpEF治疗上取得重大进展。患病率与疾病负担药物应用不足新四联药物的突破中国心衰现状TITLEHERE药物应用不足金三角药物使用率低2012-2015年，金三角药物的使用率仅为25%-27%，显示出在临床实践中这些关键药物的应用严重不足。剂量达标率不高尽管金三角药物的使用率有所提升，但在2017-2018年间，药物的剂量达标率仍然较低，影响了治疗效果。新四联药物推广挑战新四联药物组合虽然在降低心衰患者风险方面表现优异，但其在临床中的推广和应用仍面临诸多挑战，需要进一步优化实施策略。ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA组合显著降低全因死亡和心衰住院风险。HFrEF的药物治疗进展SGLT2i和ARNI为HFpEF患者提供了新的治疗选择，改善预后。HFpEF的药物选择突破SGLT2i和ARNI在急性失代偿期的安全性得到验证，为临床应用提供依据。急性失代偿期药物安全性验证新四联药物循证基础“新四联”药物治疗原则010203其他药物的适应症启动原则剂量策略伊伐布雷定适用于窦律心率大于70次/分钟的患者，维立西呱用于症状持续的HFrEF患者。所有HFrEF患者在无禁忌时尽早启用“新四联”（ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA）。小剂量联合优先，减少低血压风险，4周内递增至目标剂量或最大耐受量。适应证与禁忌证010203启动原则所有HFrEF患者无禁忌时尽早启用“新四联”，以减少疾病进展和提高生存率。尽早启动收缩压≥100mmHg是启动“新四联”的基本安全阈值，确保患者在治疗过程中的安全性。安全启动条件采用小剂量联合优先的策略，逐步滴定至目标剂量或最大耐受量，同时根据个体化需求分步启动药物。剂量策略与分步启动010203剂量策略所有HFrEF患者无禁忌时尽早启用“新四联”（ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA）。收缩压≥100mmHg（核心安全阈值）是启动“新四联”药物的必要条件。小剂量联合优先，减少低血压风险，4周内递增至目标剂量或最大耐受量。尽早启动策略安全启动条件剂量调整原则剂量调整与注意事项010203ARNI推荐剂量SGLT2i推荐剂量BB与MRA推荐剂量ARNI的推荐起始剂量为200mg每日两次，逐步滴定至目标剂量或最大耐受量。SGLT2i的推荐起始剂量根据患者具体情况而定，需注意监测血糖水平。BB的推荐剂量为比索洛尔10mg每日一次，MRA的具体剂量调整需依据肾功能和血钾水平。推荐剂量010203肾功能不全调整高钾血症处理ARNI转换规则eGFR<60ml/min时，ARNI/ACEI起始剂量减半；eGFR<30ml/min时停用MRA，ARNI/ACEI减半。血钾在5.1-5.5mmol/L时禁止启动或加量MRA/ARNI/ACEI；血钾5.6-6.5mmol/L时需减量；>6.5mmol/L时停药并紧急降钾。ACEI停药36小时后方可转换为ARNI，并需监测血管性水肿。特殊调整肾功能和血钾监测转换ARNI与ACEI的注意事项SGLT2i使用中的特别关注点对于肾功能不全或血钾异常的患者，需定期监测肾功能和血钾水平，调整药物剂量以避免肾毒性和高钾血症。在从ACEI转换到ARNI时，应先停用ACEI至少36小时，并密切监测可能出现的血管性水肿等不良反应。在使用SGLT2i治疗糖尿病HFrEF患者时，需警惕酮症的发生，同时注意预防生殖器感染，特别是在女性患者中。关键注意事项临床决策路径010203对于慢性稳定期的HFrEF患者，推荐同时启动ARNI、SGLT2i和BB，以改善体液潴留。HFrEF患者治疗启动在HFrEF患者的治疗中，MRA应在体液潴留改善后且eGFR≥30ml/min且血钾<5.0mmol/L时加入。MRA的加入时机若需从ACEI转换为ARNI，应停药36小时后进行，注意监测血管性水肿。ARNI转换规则慢性稳定期（门诊）010302对于急性失代偿期患者，首先需稳定血流动力学。若收缩压低于90mmHg，应暂停降压药物并使用血管收缩剂如去甲肾上腺素。在肺水肿情况下，若收缩压大于90mmHg，可静脉给予血管扩张剂和利尿剂以减轻症状。面对容量过载的患者，通过强化利尿治疗或进行血液超滤来减少体内液体积聚，从而降低心脏负担。血流动力学不稳定处理肺水肿的紧急管理容量过载的处理策略急性失代偿期（住院/急诊）010203长期随访与管理根据治疗阶段的不同，调整随访的频率。初期启动或加量期间为1-2周一次，稳定期为1-3个月一次，出院后3个月内为2-4周一次。随访频率的调整包括症状、血压、心率、体重、电解