慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识总结2026

慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识总结2026一、背景与核心目标中国心衰现状患病率持续上升，住院病死率下降但疾病负担加重（China-HF研究）。药物应用不足：2012-2015年“金三角”药物使用率仅25%-27%，2017-2018年提升至78%-84%，但剂量达标率仍低。“新四联”药物循证基础HFrEF（LVEF≤40%）：ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA显著降低全因死亡、心血管死亡及心衰住院风险（PARADIGM-HF、DAPA-HF等研究）。HFpEF（LVEF≥50%）：SGLT2i（EMPEROR-Preserved）和ARNI（PARAGON-HF）改善预后，打破既往无有效药物局面。突破点：急性失代偿期启动SGLT2i/ARNI的安全性获验证（TRANSITION、EMPULSE试验）。共识目标缩小指南与实践差距，规范“新四联”启动顺序、时机、剂量及长期管理。降低心衰住院率、死亡率及社会经济负担。二、“新四联”药物治疗原则（一）适应证与禁忌证（表1）药物类别适应证禁忌证ARNIHFrEF、HFmrEF/HFpEF（NYHAII-IV）血管性水肿史、联用ACEI/ARBACEI/ARBHFrEF（NYHAI-IV）双侧肾动脉狭窄、妊娠SGLT2iHFrEF/HFmrEF/HFpEF（NYHAII-IV）eGFR<30ml/min/1.73m²慎用（达格列净）BBHFrEF（NYHAII-IV）心源性休克、未控制哮喘MRAHFrEF（NYHAII-IV）eGFR<30ml/min/1.73m²、血钾>5.5mmol/L其他药物：伊伐布雷定（窦律心率>70次/min）、维立西呱（症状持续HFrEF）。（二）启动原则尽早启动：所有HFrEF患者无禁忌时尽早启用“新四联”（ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA）。安全启动条件：收缩压≥100mmHg（核心安全阈值）。剂量策略：小剂量联合优先：减少低血压风险（ARNI/ACEI/ARB、BB需逐步滴定）4周内递增：至目标剂量或最大耐受量（ARNI目标200mgbid，比索洛尔10mgqd）。分步启动：不耐受同时启动者：先1-2类，2-4周内完成四联。个体化：糖尿病优先SGLT2i；心梗优先ARNI+BB；蛋白尿/肾病优先ARNI/SGLT2i/MRA（监测肾功能/血钾）。三、剂量调整与注意事项（一）推荐剂量（表2）药物起始剂量目标剂量沙库巴曲缬沙坦50-100mgbid200mgbid达格列净10mgqd10mgqd比索洛尔1.25mgqd10mgqd螺内酯20mgqd20-40mgqd（二）特殊调整（表3）肾功能不全：eGFR<60ml/min：ARNI/ACEI起始剂量减半。eGFR<30ml/min：停MRA，ARNI/ACEI减半；eGFR<20ml/min停SGLT2i。原则：肌酐升高≤50%或eGFR>30ml/min无需停药（排除肾毒性药物）。高钾血症：血钾5.1-5.5mmol/L：禁启/加量MRA/ARNI/ACEI。血钾5.6-6.5mmol/L：减量MRA/ARNI/ACEI。血钾>6.5mmol/L：停药+紧急降钾。（三）关键注意事项（表4）ARNI：ACEI停药36小时后方可转换，监测血管性水肿。SGLT2i：糖尿病者警惕酮症（胰岛素减量不宜过快）；预防生殖器感染。BB：避免骤停；心衰失代偿期慎用（负性肌力）。MRA：定期监测血钾/肾功能。四、临床决策路径（一）慢性稳定期（门诊）HFrEF患者（图1）同时启动ARNI（优先）、SGLT2i、BB→体液潴留改善后加MRA（eGFR≥30ml/min且血钾<5.0mmol/L）。ARNI转换规则：ARB可直接换；ACEI需停药36小时。收缩压≥100mmHg：收缩压90-100mmHg：小剂量启动，密切监测。收缩压<90mmHg：纠正病因（如强心、利尿），血压稳定后启动四联。HFpEF患者（图2）收缩压≥100mmHg：启动SGLT2i（所有患者）+ARNI（尤其LVEF偏低者）。利尿剂改善症状，病因治疗（高血压、房颤等）。（二）急性失代偿期（住院/急诊，图3）血流动力学不稳定：收缩压<90mmHg：停降压药，予血管收缩药（去甲肾上腺素）。肺水肿：静脉血管扩张剂（收缩压≥90mmHg）+利尿剂。容量过载：强化利尿/血液超滤。首要目标：稳定生命体征（正性肌力药、血管收缩药、机械支持）。处理：血流动力学稳定：收缩压>100mmHg：小剂量同时启动ARNI、SGLT2i、BB。出院前完成“新四联”启动。五、长期随访与管理（图4）随访频率：启动/加量期：1-2周随访1次。稳定期：1-3个月随访1次。出院后3个月（易损期）：2-4周随访1次。随访内容：症状、血压、心率、体重、电解质（血钾）、肾功能（肌酐）、NT-proBNP。ARNI干扰BNP检测，推荐NT-proBNP。依从性管理：建立患者联络群，教育药物重要性（停药增加死亡风险）。六、总结“新四联”是HFrEF基石：早期联合、