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文档简介

急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗2026ARDS液体管理的核心原则病理基础：ARDS的特征是肺泡-毛细血管屏障破坏导致的非心源性肺水肿。液体管理的核心矛盾在于：液体正平衡

→加重肺水肿、延长机械通气时间液体负平衡

→可能诱发器官灌注不足（如急性肾损伤）推荐意见1：严格排除心源性肺水肿（诊断阶段）依据（柏林定义标准）ARDS诊断需满足：呼吸衰竭不能完全用心力衰竭或液体过负荷解释（表1）。移除肺动脉楔压（PAWP）≤18mmHg的要求，改为临床评估+客观检查排除心源性因素（Page3）。操作要点临床评估：颈静脉怒张、奔马律、端坐呼吸等心衰体征。生物标志物：B型利钠肽（BNP）/N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）升高提示心源性水肿。超声心动图：评估左心室收缩/舒张功能、瓣膜病变（Page3）。肺动脉导管（必要时）：直接测量PAWP，但非常规推荐（Page3）。推荐意见2：保守性液体策略（治疗阶段）依据（FACTT试验衍生原则）保守策略（目标：累积液体负平衡）vs自由策略：显著增加无呼吸机天数（VFDs）（Page4）。减少肺水肿、缩短ICU停留时间（Page8）。无死亡率获益，但改善肺生理指标（Page4,8）。操作流程（Page4,8,10）血流动力学稳定患者：中心静脉压（CVP）指导：维持CVP<4mmHg（低证据）。肺部超声：动态评估B线变化。血管外肺水指数（EVLWI）（若有创监测）：目标≤7mL/kg。目标：达成每日净负平衡（-0.5至-1L/天）。监测工具：休克或器官低灌注患者：先保证灌注：使用血管活性药物维持MAP>65mmHg。液体复苏后及时脱水：一旦休克纠正，启动利尿/限液。监测与调整：每日评估：液体平衡、肌酐、乳酸、尿量（>0.5mL/kg/h）。避免过度利尿：防止电解质紊乱与肾前性肾损伤。推荐意见3：ARDS合并特殊情况的液体管理1.脓毒症诱发的ARDS初始复苏：遵循SSC指南（30mL/kg晶体液）。后续管理：转入保守策略，警惕液体过负荷（Page4）。2.ECMO支持患者目标：维持较低血管内容量，减轻肺水肿。监测：超声评估下腔静脉塌陷率、EVLWI（Page10）。争议与未解决问题最佳监测工具：CVP可靠性有限，推荐动态指标（如脉压变异度PPV、每搏量变异度SVV）或超声（Page8）。生物标志物指导：血管生成素-2（Ang-2）、可溶性血栓调节蛋白（sTM）等可能预测肺血管渗漏，但未纳入常规（Page4）。胶体液vs晶体液：无证据支持白蛋白改善预后，首选平衡盐晶体液（Page8）。临床实践指南总结（表4）干预措施推荐强度关键要点保守液体策略条件性推荐适用于血流动力学稳定患者动态监测工具专家共识优先选择超声/功能性血流动力学指标避免自由液体强推荐与肺保护性通气协同应用结论ARDS液体管理的核心是

“精细化平衡”：诊断期：严格排除心源性肺水肿（客观检查必不可少）。治疗期：稳定期→

保守策略（目标负平衡）。休克期→

限时复苏+及时脱水。监测：结合生物标志物

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