支气管哮喘防治指南(2025年版)

支气管哮喘防治指南(2025年版)支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。该炎症可导致气道高反应性（AHR），通常出现广泛而多变的可逆性呼气气流受限，引发反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，多在夜间和（或）凌晨发作或加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。随着全球对哮喘发病机制研究的深入及治疗手段的革新，2025年版防治指南在延续“控制症状、预防急性发作、改善肺功能、提高生活质量”核心目标的基础上，结合最新循证医学证据，对诊疗策略进行了优化。一、流行病学特征与高危因素全球哮喘患者约3.39亿，我国流行病学调查显示，20岁及以上人群哮喘患病率为4.2%，儿童哮喘患病率约为7.5%，且呈逐年上升趋势。男性儿童患病率高于女性，成年后女性略高于男性。高危因素包括：1.遗传因素：哮喘具有多基因遗传倾向，家族中有哮喘或过敏性疾病（如过敏性鼻炎、特应性皮炎）史者，患病风险增加2-6倍；2.环境因素：室内变应原（尘螨、家养宠物皮屑、蟑螂、霉菌）、室外变应原（花粉、真菌）、职业性致敏物（油漆、活性染料、酶制剂）、空气污染（PM2.5、NO₂、臭氧）、烟草烟雾（主动或被动吸烟）；3.宿主因素：肥胖（BMI≥30者哮喘控制难度增加30%）、呼吸道感染（儿童期病毒感染如呼吸道合胞病毒、鼻病毒可诱发气道高反应性）、胃食管反流（约40%哮喘患者合并反流，反流物刺激可加重咳嗽和喘息）；4.其他：运动（约80%哮喘患者存在运动诱发性哮喘，寒冷干燥环境下更易发生）、药物（阿司匹林或其他非甾体抗炎药可诱发“阿司匹林性哮喘”）。二、临床表现与分型典型症状为发作性喘息、气促、胸闷或咳嗽，症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，多在夜间或凌晨加重，部分患者仅以咳嗽为唯一症状（咳嗽变异性哮喘）或仅表现为胸闷（胸闷变异性哮喘）。发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；严重发作时可出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、口唇发绀、心率增快，甚至意识模糊。临床分型根据炎症表型分为：1.嗜酸性粒细胞型哮喘（占50%-60%）：血或痰嗜酸性粒细胞增高（血嗜酸性粒细胞≥300个/μl或痰嗜酸性粒细胞≥2%），对糖皮质激素反应良好；2.中性粒细胞型哮喘（占10%-30%）：痰中性粒细胞增高（≥61%），常合并吸烟或感染，激素治疗效果较差；3.过敏性哮喘（占60%-70%）：多有明确变应原接触史，血清总IgE或特异性IgE升高；4.肥胖型哮喘（占10%-20%）：BMI≥30，以中性粒细胞炎症为主，常伴胰岛素抵抗，减重可改善症状；5.迟发型哮喘：多见于40岁以上女性，无过敏史，起病隐匿，易进展为固定气流受限。三、诊断与评估诊断标准需满足以下条件：1.反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理/化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解；4.除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷和咳嗽；5.肺功能检查提示存在可逆性气流受限（支气管舒张试验阳性：FEV₁改善率≥12%且绝对值增加≥200ml；或支气管激发试验阳性；或PEF日变异率≥20%）。病情评估包括：-控制水平评估：采用哮喘控制测试（ACT，成人）或儿童哮喘控制测试（C-ACT，4-11岁），评分≥20分为控制良好，16-19分为部分控制，≤15分为未控制；-炎症表型评估：检测血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE、FeNO（呼出气一氧化氮，≥32ppb提示嗜酸性炎症）；-肺功能评估：定期检测FEV₁占预计值百分比（FEV₁%pred），FEV₁/FVC比值，评估气流受限程度；-急性发作风险评估：过去1年≥2次急性发作（需使用全身激素）或≥1次因哮喘住院者为高风险人群。四、治疗原则与方案治疗目标为达到并维持哮喘控制，减少急性发作、肺功能下降和药物不良反应。治疗方案需个体化，根据患者年龄、病情严重程度、表型及治疗反应调整。（一）控制药物（需长期使用以维持临床控制）1.吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β₂受体激动剂（LABA）：为中重度哮喘的首选治疗方案。单剂联合制剂（如布地奈德福莫特罗、氟替卡松沙美特罗）因剂量准确、使用方便，可提高患者依从性。对于控制良好的患者，可尝试降低ICS剂量（如减少50%），但需维持LABA使用；2.白三烯调节剂（LTRA）：适用于轻度哮喘的单药治疗（尤其合并过敏性鼻炎者），或作为ICS的联合用药（可减少ICS剂量）。常用孟鲁司特（成人10mg/日，儿童5mg/日）；3.生物靶向治疗：针对特定炎症通路的单克隆抗体，适用于经高剂量ICS-LABA治疗仍未控制的中重度哮喘：-抗IgE抗体（奥马珠单抗）：适用于血清IgE升高（30-700IU/ml）、过敏性哮喘患者；-抗IL-5/IL-5R抗体（美泊利珠单抗、瑞利珠单抗）：适用于血嗜酸性粒细胞≥150个/μl（或过去1年≥300个/μl）的嗜酸性粒细胞型哮喘；-抗IL-4Rα抗体（度普利尤单抗）：适用于2型炎症（血嗜酸性粒细胞或FeNO升高）的哮喘，尤其合并特应性皮炎者；4.茶碱类药物：作为备选控制药物，需监测血药浓度（有效治疗浓度5-15μg/ml），避免与大环内酯类、喹诺酮类药物联用导致中毒；5.全身糖皮质激素：仅用于重度未控制哮喘的短期（≤2周）桥接治疗，长期使用需权衡疗效与骨质疏松、糖尿病等副作用风险。（二）缓解药物（按需使用以快速缓解症状）1.短效β₂受体激动剂（SABA）：为急性发作的首选药物，常用沙丁胺醇（2-4喷/次，20分钟内可重复1次）。需注意，频繁使用（≥2次/周）提示哮喘未控制，需调整控制药物；2.短效抗胆碱能药物（SAMA）：如异丙托溴铵，与SABA联用可增强支气管舒张效果，尤其适用于夜间发作或合并COPD的患者；3.全身糖皮质激素：用于中重度急性发作（如口服泼尼松0.5-1mg/kg/日，疗程3-7天），避免长期使用。（三）急性发作的处理急性发作严重程度分为轻度、中度、重度和危及生命4级。处理原则为快速缓解气流受限，纠正低氧血症，预防进一步恶化或再次发作。-轻度：吸入SABA（如沙丁胺醇4-8喷），1小时内症状缓解者可继续观察；-中度：吸入SABA联合SAMA（如沙丁胺醇+异丙托溴铵），口服泼尼松（0.5mg/kg），监测PEF（≥60%预计值）；-重度：高流量吸氧（维持SpO₂93%-95%），雾化吸入SABA+SAMA（如沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg），静脉注射甲泼尼龙（40-80mg），若PEF＜30%预计值或意识改变，需立即转诊至急诊；-危及生命：立即给予100%氧疗，静脉注射SABA（如特布他林），必要时行机械通气（首选无创通气，无效则气管插管）。五、全程管理与预防长期管理需建立“医患共同决策”模式，通过定期随访（每3个月1次）评估控制水平，调整治疗方案。患者教育内容包括：-正确使用吸入装置（如压力定量气雾剂需配合储雾罐，干粉吸入剂需快速深吸气）；-识别发作先兆（如咳嗽加重、夜间憋醒、PEF下降≥20%）并及时干预；-记录哮喘日记（症状、用药、PEF值），便于医生调整方案；-避免接触已知变应原（如尘螨过敏者使用防螨床罩，花粉季节关闭门窗）。预防措施包括：1.一级预防：针对高危人群（如有哮喘家族史的婴儿），建议母乳喂养至6个月以上，避免过早接触烟草烟雾，1岁前减少抗生素使用（除非明确细菌感染）；2.二级预防：对已确诊哮喘的患者，通过规范治疗控制炎症，预防肺功能进行性下降；3.三级预防：对合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）或支气管扩张的患者，加强呼吸康复训练（如缩唇呼吸、腹式呼吸），接种流感疫苗和23价肺炎球菌疫苗，降低感染诱发急性发作的风险。六、特殊人群管理1.儿童哮喘：＜6岁儿童以症状管理为主，优先使用ICS（如布地奈德雾化溶液），避免使用长效β₂受体激动剂；6岁以上儿童参照成人方案，注意选择适合年龄的吸入装置（如4-6岁用面罩式储雾罐）；2.妊娠合并哮喘：妊娠期间需维持哮喘控制（避免缺氧影响胎儿），首选低剂量ICS（如布地奈德），LABA（如福莫特罗）可在医生指导下使用，避免使用全身激素（除非急性发作）；3.老年哮喘：常合并高血压、糖尿病等基础病，需注意药物相互作用（如β受体阻滞剂可能诱发哮喘），优先选择副作用少的吸入制剂，定期监测骨密度（长期使用ICS者补充钙剂和维生素D）；4.运动诱发性哮喘：运动前10-15分钟吸入SABA（如沙丁胺醇2喷），选择温暖湿润环境运动（如游泳），避免剧烈运动（如短跑）。七、研究进展与展望近年哮喘治疗领域的突破包括：-新型生物制剂：如抗IL-33抗体（Nirsevimab）在嗜酸性粒细胞型哮喘中的II期临床显示可显著降低急性发作率；-小分子药物：磷酸二酯酶4（P