痤疮指南2025修订版

痤疮指南2025修订版痤疮是一种累及毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病，好发于青春期，但可延续至30岁甚至更晚，全球患病率约为9.4%。随着对其病理机制研究的深入及新型治疗手段的涌现，2025年修订版指南在整合近年循证医学证据的基础上，对痤疮的分级评估、治疗策略及日常管理进行了系统性更新，旨在为患者提供更精准、安全的干预方案。一、病理机制的深度解析痤疮的发生是多因素协同作用的结果，核心环节包括：1.皮脂分泌异常：雄激素通过与毛囊皮脂腺单位的雄激素受体结合，刺激皮脂腺细胞增殖及皮脂合成。近年研究发现，胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平升高（常见于高糖饮食或胰岛素抵抗人群）可通过激活mTORC1通路，间接促进皮脂分泌，其作用强度甚至超过雄激素。2.毛囊口角化异常：角质形成细胞过度增殖与脱落异常导致毛囊口狭窄，形成微粉刺（肉眼不可见的早期病变）。此过程受维A酸受体（RAR）和过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）调控失衡影响，其中RARγ表达下调会显著降低角质细胞分化能力。3.炎症级联反应：微粉刺破裂后，皮脂中的甘油三酯被痤疮丙酸杆菌（C.acnes）分泌的脂酶分解为游离脂肪酸，后者作为内源性危险信号分子，通过激活角质形成细胞、中性粒细胞及单核细胞表面的Toll样受体（TLR-2/TLR-4），触发IL-1β、TNF-α等促炎因子释放，导致炎症丘疹、脓疱的形成。4.微生物群落失衡：痤疮患者毛囊内C.acnes特定亚型（如ST3型）丰度升高，其代谢产物可诱导趋化因子CXCL8表达，招募更多炎症细胞；同时，皮肤表面葡萄球菌属等共生菌比例下降，破坏微生态平衡，进一步加剧炎症。二、分级评估的标准化流程科学分级是制定个体化治疗方案的基础。本版指南采用“形态学+严重程度”双维度评估体系：轻度痤疮（Ⅰ级）：以闭合性粉刺（白头）和开放性粉刺（黑头）为主，数量≤20个，无炎症性皮损或仅散在≤5个炎症丘疹。此阶段病变局限于毛囊漏斗部，未突破真皮层，及时干预可有效阻止向中重度发展。中度痤疮（Ⅱ-Ⅲ级）：Ⅱ级表现为粉刺数量20-50个，炎症丘疹5-15个，偶见小脓疱；Ⅲ级粉刺数量>50个，炎症丘疹15-30个，脓疱数量增加但直径<5mm。此时毛囊壁部分破裂，炎症波及真皮浅层，可见毛细血管扩张及轻度色素沉着。重度痤疮（Ⅳ级）：除上述皮损外，出现≥5个结节（直径≥5mm、质地硬实）或囊肿（含脓液的波动性皮损），常伴疼痛、瘢痕形成（萎缩性或增生性）。此阶段毛囊壁完全破裂，炎症深入真皮深层甚至皮下组织，易遗留永久性皮肤损伤。评估时需结合患者年龄、病程（新发/复发）、伴随症状（如月经不调、多毛）及心理影响（焦虑、社交回避）综合判断。推荐使用“痤疮全球严重程度量表（GAGS）”量化评分，其中GAGS≤18分为轻度，19-30分为中度，≥31分为重度。三、阶梯式治疗策略的优化治疗目标从“消除现有皮损”扩展为“预防新发、减少瘢痕、改善生活质量”，强调早期干预与长期管理结合。（一）轻度痤疮：局部治疗为主1.维A酸类：作为一线选择，推荐第三代产品（如阿达帕林），其亲脂性更强、刺激性更低。用法：晚间洁面后取绿豆大小，点涂于粉刺及好发部位（如额部、鼻翼两侧），初始阶段可能出现脱屑、红斑（“爆痘期”），建议前2周隔日使用，逐步建立耐受。研究显示，连续使用8-12周可减少70%以上的粉刺生成，且能预防微粉刺进展为炎症皮损。2.过氧化苯甲酰（BPO）：具有抗菌（破坏C.acnes细胞膜）、溶解粉刺及抗炎作用，与维A酸联用可增强疗效并降低耐药风险。推荐2.5%-5%浓度，晨间使用，需注意避免与含金属离子的护肤品（如含锌防晒霜）同用，以免降低活性。3.其他局部制剂：壬二酸（15%-20%乳膏）适用于敏感肌或孕妇（B类妊娠安全），可抑制C.acnes、减少色素沉着；水杨酸（2%）通过调节角质代谢辅助改善粉刺，但需避免与高浓度果酸叠加使用以防屏障损伤。（二）中度痤疮：联合治疗为核心1.局部联合系统治疗：炎症丘疹为主者，局部使用BPO+维A酸，联合口服多西环素（50-100mg/日，疗程6-8周）或米诺环素（50mg/日）。需注意：多西环素需餐后服用（减少胃肠道刺激），避免与抗酸药同服；米诺环素可能引起头晕（建议晚间服用），疗程不超过12周以防色素沉着。2.激素干预（针对高雄激素特征）：女性患者若伴月经周期延长（>35天）、经前痤疮加重、面部/躯干多毛，可检测血清睾酮及游离雄激素指数。确诊为高雄激素血症时，首选炔雌醇环丙孕酮（Diane-35），于月经第1天开始服用，连续21天，停药7天为1周期，疗程3-6个月。治疗期间需监测血压及凝血功能。（三）重度痤疮：系统维A酸为基石1.异维A酸：作为重度痤疮的一线治疗，通过抑制皮脂分泌（减少70%-90%）、调节角质分化、抗炎及抗瘢痕四重机制发挥作用。推荐剂量为0.5-1.0mg/kg/日（如60kg患者，30-60mg/日），分2次随餐服用（脂肪促进吸收）。疗程需达到“累积剂量”（120-150mg/kg）以降低复发率（如60kg患者需总剂量7200-9000mg）。需重点关注的不良反应：-皮肤黏膜干燥（90%以上患者出现，可通过外用保湿剂、生理盐水滴鼻缓解）；-致畸性（绝对禁忌用于妊娠及计划妊娠3个月内女性，治疗期间及停药后3个月需严格避孕）；-肝功能异常（治疗前及每2个月检测ALT，升高≤2倍可继续用药，>3倍需停药）；-抑郁倾向（罕见但需警惕，有精神疾病史者慎用）。2.联合治疗：结节/囊肿为主者，可短期（4-6周）联用小剂量泼尼松（10-20mg/日）抑制剧烈炎症反应；合并细菌感染（如出现波动感脓疱）时，加用克林霉素（300mgbid），但需避免与大环内酯类抗生素联用以防耐药。四、日常管理的关键细节痤疮的控制需“治疗-护理”协同，以下行为干预可显著提高疗效：（一）皮肤清洁选择pH值5.5-6.5的氨基酸类洁面乳（如椰油酰胺丙基甜菜碱为主要成分），每日早晚各1次，水温32-35℃（过热破坏屏障，过冷清洁不彻底）。避免使用含皂基（pH>7）、酒精（浓度>5%）或颗粒摩擦剂的产品，过度清洁会刺激皮脂腺代偿性分泌更多油脂。（二）保湿修护根据肤质选择保湿剂：油性/混合性皮肤选水包油型（O/W）乳液（如含神经酰胺、透明质酸）；干性/敏感肌选油包水型（W/O）霜剂（如含角鲨烷、乳木果油）。需在洁面后3分钟内涂抹（此时角质层含水量最高，吸收最佳），保湿剂的使用可降低维A酸类药物的刺激性，提高治疗依从性。（三）防晒防护紫外线可诱导炎症因子释放（如IL-6），加重红斑并促进色素沉着。推荐使用“化学防晒剂（如阿伏苯宗）+物理防晒剂（二氧化钛，含量<10%）”的广谱防晒霜（SPF≥30，PA+++），每日7:00、12:00、16:00各补涂1次（每次用量1元硬币大小）。避免使用含矿物油（如液体石蜡）的防晒产品，以防堵塞毛孔。（四）生活方式调整1.饮食：限制高GI食物（如白米饭、甜面包，GI>70）及乳制品（尤其是脱脂牛奶，其含有的IGF-1可刺激皮脂分泌），推荐低GI食物（如燕麦、藜麦，GI<55）及ω-3脂肪酸（深海鱼、亚麻籽）以减轻炎症。2.睡眠：保证22:00-2:00的深度睡眠（此阶段皮肤修复能力是日间的2-3倍），长期熬夜（>23:30入睡）会导致皮质醇水平升高，促进皮脂腺分泌。3.行为禁忌：禁止用手挤压或挑刺皮损（手指携带的金黄色葡萄球菌会加重感染，挤压压力可使炎症向深部扩散，增加瘢痕风险）。若需清理闭合性粉刺，应至正规医疗机构由专业人员使用无菌粉刺针操作（需先热敷5分钟软化角质）。五、特殊人群的针对性管理1.青少年患者：12-18岁人群因处于心理敏感期，痤疮易引发自卑、社交恐惧。治疗时需兼顾疗效与安全性，优先选择局部维A酸（如阿达帕林）+BPO，避免过早使用系统维A酸（除非重度）。同时建议家长参与教育，避免过度关注皮损或施加心理压力。2.妊娠期及哺乳期女性：禁用异维A酸、四环素类抗生素（可致胎儿骨骼发育异常）及维A酸类外用药（虽经皮吸收少，但仍有潜在风险）。轻度痤疮可使用BPO或壬二酸；中度炎症可短期（<2周）外用克林霉素凝胶；需严格避免激光/化学剥脱等有创治疗。3.痤疮瘢痕患者：萎缩性瘢痕（冰锥型、车厢型）首选二氧化碳点阵激光（每3-6个月1次，3-5次为1疗程），通过热损伤刺激胶原再生；增生性瘢痕（隆起性）可局部注射曲安奈德（10mg/ml，每4周1次）联合脉冲染料激光（改善红斑）。需注意：瘢痕治疗需在痤疮稳定3个月后进行（无新发炎症皮损），否则可能诱发更多瘢痕。六、常见误区的科学纠正1.“痤疮是因为皮肤脏，多洗脸就能好”：错误。皮脂分泌过多是痤疮主因，过度清洁会破坏皮肤屏障，反而刺激皮脂腺分泌更多油脂。每日2次温和清洁即可。2.“挤痘能加速恢复”：错误。挤压会导致毛囊内容物进入真皮，引发更严重的炎症反应，增加色素沉着（PIH）和瘢痕（PFB）风险。据统计，自行挤痘的患者中，60%会出现不同程度的瘢痕。3.“护肤品能替代药物治疗”：错误。化妆品（包括所谓“祛痘精华”）仅能辅助改善，无法解决毛囊角化异常、炎症级联等核心病理机制。中重度痤疮必须联合药物治疗。4.“痤疮好了就不用管了