触电伤护理查房

触电伤护理查房演讲人触电伤护理查房01前言02前言电，作为现代社会的“生命能源”，在便利生活的同时，也潜藏着危险。触电伤因其起病急、损伤复杂、病情多变的特点，一直是急诊与重症护理领域的重点关注对象。无论是家庭中因电器老化、儿童误触导致的低压触电，还是工业场景下高压电操作不当引发的严重损伤，触电后的病理变化往往涉及多系统、多器官——电流不仅会造成局部皮肤、肌肉的烧伤，更可能通过人体传导引发心脏骤停、神经损伤、急性肾衰等致命并发症。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过集体讨论、经验共享，能系统梳理患者病情，精准识别护理风险，制定个性化干预方案。今天，我们以一例典型的高压触电伤患者为切入点，从病例回顾到护理全程，深入探讨触电伤的护理要点与注意事项，希望为临床实践提供参考，也让更多护理同仁在面对此类患者时更有底气、更有方法。病例介绍03病例介绍本次查房的患者为32岁男性张某，系某工地电工。某日作业时因操作失误接触10kV高压电线，电流从右手掌（入口）贯穿至左足底（出口），当场意识丧失、全身抽搐，工友立即切断电源并拨打120。现场急救记录显示：患者被发现时呼吸微弱（约8次/分）、大动脉搏动未触及，工友未进行规范心肺复苏（CPR），仅持续呼叫。15分钟后急救车抵达，现场予气管插管、电除颤1次（双向波200J），恢复窦性心律，血压85/50mmHg，随即转运至我院急诊。入院时查体：T37.8℃，P112次/分（律不齐），R16次/分（机械通气），BP90/55mmHg；意识模糊，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；右手掌可见焦黑色创面（约5cm×6cm），局部炭化、组织缺损，散在水疱；左足底创面约4cm×5cm，边缘红肿，触之无弹性；双上肢肌力2级，双下肢肌力1级，痛觉减退；四肢皮肤湿冷，甲床发绀。病例介绍辅助检查：心电图示室性早搏（5次/分），ST段压低；肌酸激酶（CK）12000U/L（正常<190U/L），肌红蛋白（MYO）2800ng/mL（正常<100ng/mL）；尿常规示潜血（+++），尿肌红蛋白阳性；肾功能：血肌酐（Scr）180μmol/L（正常<110μmol/L），尿素氮（BUN）12mmol/L（正常2.5-7.1mmol/L）。既往史：体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史；否认吸烟饮酒史。目前治疗：急诊予液体复苏（乳酸林格液2000mL）、甘露醇250mL脱水、美托洛尔控制心律失常；转入ICU后持续心电监护，头孢哌酮舒巴坦预防感染，丙泊酚镇静，创面予生理盐水冲洗后凡士林纱布覆盖。护理评估04护理评估对触电伤患者的护理评估需“面面俱到”——不仅要关注体表烧伤，更要警惕隐藏的内脏损伤与生理紊乱。结合张某的情况，我们从以下维度展开评估：健康史评估通过询问患者家属及工友，明确触电关键信息：①电压类型：高压电（10kV），损伤程度远高于低压电（220V）；②接触时间：约2秒（工友描述“瞬间火花后患者倒地”），但高压电电弧烧伤可能延长热损伤时间；③电流路径：右手→躯干→左足，贯穿心脏、脊髓等重要器官，增加了心搏骤停、截瘫风险；④现场急救：未及时CPR，延误了黄金抢救时间，可能加重脑缺氧。身体状况评估1.生命体征：入院时血压偏低（90/55mmHg）、心率快（112次/分），提示有效循环血量不足；体温37.8℃，需警惕感染或组织坏死吸收热。2.局部伤情：右手掌创面为Ⅲ度烧伤（炭化、无感觉），左足底为深Ⅱ度（水疱、痛觉迟钝），符合“入口深、出口深”的高压电烧伤特点；创面周围皮肤红肿，存在潜在感染风险。3.系统功能：①循环系统：心电图异常（室早、ST段压低）、CK及MYO显著升高，提示心肌细胞损伤；②泌尿系统：尿潜血、尿肌红蛋白阳性，Scr升高，提示肌红蛋白堵塞肾小管，存在急性肾损伤（AKI）风险；③神经系统：肌力下降（双上肢2级、双下肢1级）、痛觉减退，考虑电流损伤脊髓或周围神经。患者清醒后（入院24小时）表现出明显焦虑，反复询问“会不会残疾？”“什么时候能上班？”；家属因经济压力（需支付后续治疗费用）及对病情的未知感，情绪低落，多次向护士确认“他还有救吗？”。心理评估量表（SAS）得分52分（中度焦虑），提示需加强心理干预。心理社会评估护理诊断05护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断，按优先级排序如下：1.有生命体征不稳定的危险：与心肌损伤、有效循环血量不足、心律失常相关（依据：血压偏低、CK及MYO升高、心电图异常）。2.皮肤完整性受损：与电流热效应导致的Ⅲ度、深Ⅱ度烧伤有关（依据：右手掌、左足底创面存在）。3.急性疼痛：与烧伤创面刺激、神经损伤有关（依据：患者清醒后主诉“右手像被火烧”“左腿麻木胀痛”）。4.潜在并发症：急性肾功能衰竭：与大量肌红蛋白释放、肾小管堵塞相关（依据：尿肌红蛋白阳性、Scr升高）。5.焦虑：与担心预后、经济负担有关（依据：SAS评分52分、反复询问病情）。6.躯体活动障碍：与神经损伤、肌力下降有关（依据：双上肢2级、双下肢1级肌力）。护理目标与措施06针对上述护理诊断，我们制定了分阶段、个体化的护理目标与措施，强调“早干预、细观察、多沟通”。护理目标与措施有生命体征不稳定的危险目标：入院72小时内生命体征平稳（BP≥90/60mmHg，HR60-100次/分，律齐），未发生心搏骤停。措施：-持续监测：使用多参数监护仪每15分钟记录BP、HR、SpO₂、ECG变化，重点观察有无室速、室颤等恶性心律失常；每日复查心肌酶（CK、CK-MB）、肌钙蛋白（cTnI），动态评估心肌损伤程度。-循环支持：遵医嘱予晶体液（乳酸林格液）与胶体液（羟乙基淀粉）联合补液，维持CVP（中心静脉压）8-12cmH₂O；若血压持续低于90/60mmHg，予去甲肾上腺素微泵维持，根据血压调整剂量。-心律失常干预：密切观察ECG波形，若室早>5次/分或出现RonT现象，立即通知医生，备好胺碘酮、利多卡因等抗心律失常药物及除颤仪。目标：2周内创面无感染，肉芽组织开始生长；4周内右手掌创面（Ⅲ度）完成植皮准备，左足底（深Ⅱ度）愈合达80%。措施：-创面处理：每日2次用0.9%氯化钠溶液冲洗创面，清除坏死组织及渗液；右手掌Ⅲ度创面（炭化）予磺胺嘧啶银乳膏外敷，覆盖无菌纱布（厚层）吸收渗液；左足底深Ⅱ度创面（水疱）用无菌注射器低位抽吸渗液，保留疱皮保护创面。-感染防控：严格执行手卫生，换药时戴无菌手套；观察创面有无红肿扩大、渗液增多、异味（如腐臭味），每日监测体温及白细胞计数（WBC），若WBC>10×10⁹/L或体温>38.5℃，提示感染，遵医嘱调整抗生素。-体位与制动：右手抬高（高于心脏10-15cm）促进静脉回流，减少肿胀；左下肢避免受压，使用气垫床分散压力。皮肤完整性受损目标：患者疼痛评分（NRS）≤3分（0-10分），能安静休息。措施：-疼痛评估：每4小时用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质（灼痛/刺痛）、持续时间及诱发因素（如换药、活动）。-药物镇痛：轻度疼痛（NRS4-6分）予口服布洛芬（400mgq6h）；中重度疼痛（NRS≥7分）予静脉泵注芬太尼（1-2μg/kg/h），根据疼痛评分调整剂量，注意观察呼吸抑制（呼吸频率<12次/分需警惕）。-非药物干预：换药前30分钟播放轻音乐（患者偏好的民谣），转移注意力；右手创面用冷敷贴（4-8℃）缓解灼痛（避免直接接触皮肤，防止冻伤）。急性疼痛潜在并发症：急性肾功能衰竭目标：住院期间Scr≤200μmol/L，尿量≥0.5mL/kg/h（约30mL/h），未进展为少尿（尿量<400mL/d）或无尿（尿量<100mL/d）。措施：-尿量监测：留置导尿管，每小时记录尿量，观察尿液颜色（深茶色提示肌红蛋白尿）；每日测尿比重（正常1.010-1.025），若持续<1.010提示肾小管浓缩功能障碍。-碱化尿液：遵医嘱予5%碳酸氢钠125mL静脉滴注q12h，维持尿pH≥6.5，促进肌红蛋白溶解，减少肾小管堵塞。-液体管理：严格记录24小时出入量（入量=前一日尿量+500mL），避免补液过多加重心脏负担；若尿量<30mL/h持续2小时，通知医生予呋塞米20-40mg静推。目标：1周内SAS评分≤40分（轻度焦虑），患者及家属能配合治疗。措施：-信息透明：每日早交班后由责任护士向患者及家属讲解病情进展（如“今天心肌酶下降了20%，说明心脏在恢复”），用通俗语言解释检查结果（如“肌酐高是因为肌肉损伤的代谢产物需要排出，我们通过补液和药物帮助肾脏工作”）。-心理支持：鼓励患者表达感受（“你现在最担心什么？我们一起想办法”），倾听其对残疾、工作的担忧；联系康复科医生提前会诊，告知“后期通过康复训练，手部功能能恢复70%以上”，增强信心。-家属参与：指导家属陪伴时多鼓励（如“昨天你能自己喝半杯水，进步很大！”），避免在患者面前讨论费用问题；为经济困难家庭联系医院慈善基金，减轻心理负担。焦虑目标：1个月内双上肢肌力达3级（能抬离床面），双下肢肌力达2级（能在床面平移）。措施：-早期康复：入院48小时生命体征平稳后，由康复治疗师制定方案：①右手：被动关节活动（肩、肘、腕关节），每日3次，每次10分钟，预防关节僵硬；②双下肢：气压治疗（30mmHg）促进血液循环，每日2次，每次20分钟。-主动训练：患者清醒后指导其用健侧手（左手）辅助患侧（右手）做抓握训练（握软球，从5秒/次逐渐延长至30秒/次）；双下肢练习直腿抬高（5次/组，3组/日）。-环境安全：病床加护栏，地面铺防滑垫；移开床旁障碍物，避免患者活动时坠床或绊倒。躯体活动障碍并发症的观察及护理07并发症的观察及护理触电伤的并发症往往“来势汹汹”，需要护士具备敏锐的观察力与快速反应能力。结合张某的病情，我们重点关注以下并发症：心律失常与心搏骤停观察要点：①ECG是否出现室性心动过速（≥3个连续室早）、心室颤动（波形紊乱无QRS波）；②患者有无心悸、头晕、黑矇；③血压是否突然下降（收缩压<80mmHg）。护理：一旦发现室颤，立即呼叫医生，同时取除颤仪（双向波200J）非同步电除颤；若为室速伴血流动力学障碍（血压低），予同步电复律（100-200J）；持续胸外按压（频率100-120次/分，深度5-6cm）直至自主循环恢复。观察要点：①尿量是否<30mL/h或突然减少；②尿液是否呈酱油色（肌红蛋白尿）；③血肌酐是否持续升高（每日↑≥44.2μmol/L）；④有无水肿（眼睑、双下肢）、恶心呕吐（尿毒症毒素蓄积）。护理：若进展为少尿（尿量<400mL/d），限制钾摄入（避免香蕉、橙子），监测血钾（>5.5mmol/L需紧急处理）；必要时联系肾内科行连续性肾脏替代治疗（CRRT），清除肌红蛋白及炎症因子。急性肾功能衰竭观察要点：①创面是否红肿热痛加重，渗液是否变为脓性（黄色、黏稠）；②体温是否持续>38.5℃；③血WBC是否>12×10⁹/L或<4×10⁹/L（严重感染时可能降低）。护理：取创面渗液做细菌培养+药敏，根据结果调整抗生素（如从头孢哌酮舒巴坦换为万古霉素）；加强营养支持（高蛋白饮食，如鸡蛋、鱼肉），促进创面愈合。创面感染肢体坏死与截肢风险观察要点：①患肢（右手）是否苍白、发凉，毛细血管充盈时间>2秒（正常1-2秒）；②手指是否感觉丧失（刺痛觉消失）；③多普勒超声是否提示动脉血流减少。护理：抬高患肢促进血液回流，避免使用止血带（加重缺血）；若出现“5P征”（疼痛、苍白、无脉、麻痹、感觉异常），立即通知医生，做好截肢术前准备（备皮、交叉配血）。健康教育08健康教育是帮助患者回归家庭、预防再损伤的关键环节，需贯穿住院全程，根据病情阶段调整内容。健康教育创面护理：指导患者及家属观察创面（“如果纱布渗液变多、有臭味，要及时告诉护士”），避免自行揭开敷料（“手上有细菌，容易感染”）。01功能锻炼：示范被动活动关节的方法（“手掌要这样轻轻掰，不能用力过猛”），强调“每天练3次，每次10分钟，坚持才能恢复得好”。02用药指导：解释抗生素需按时按量服用（“漏服可能导致细菌耐药，伤口更难好”），止痛药需按医嘱使用（“不能自己加量，会有副作用”）。03住院期教育（入院-出院前）创面管理：告知出院后每2-3天到社区医院换药，若创面红肿、渗液需及时返院；植皮区（若有）避免摩擦，穿宽松棉质衣物。康复训练：制定居家锻炼计划（如“右手握力球每天3组，每组10次；下肢靠墙静蹲每天2次，每次30秒”），建议每周到康复科复诊调整方案。心理调适：推荐加入“烧伤患者互助群”，鼓励分享康复经验；提醒家属多陪伴（“他现在可能容易发脾气，多理解，慢慢会好的”）。出院前教育（出院前3天）家庭用电：“不用湿手摸开关，电器老化要及时换，不要在电线上挂衣物。”工作防护：“电工操作必须戴绝缘手套、穿绝缘鞋，停电检修要挂‘禁止合闸’警示牌，验电笔