急性血液病护理查房

急性血液病护理查房演讲人汇报人姓名汇报日期PART01急性血液病护理查房PART02前言前言急性血液病是一类起病急骤、病情进展迅速的血液系统疾病，常见类型包括急性白血病、再生障碍性贫血（重型）、急性血小板减少性紫癜等。这类疾病往往伴随严重的血细胞异常（如白细胞异常增殖或减少、血小板显著降低、血红蛋白急剧下降），患者常面临感染、出血、贫血等多重威胁，治疗过程中还需应对化疗药物毒性、骨髓抑制等挑战。护理工作在急性血液病管理中扮演着“生命守护者”的角色——从基础生命体征监测到并发症预防，从心理支持到康复指导，每个环节都直接影响患者的生存质量与治疗转归。护理查房作为临床护理工作的核心环节之一，通过多学科团队（护士、医生、患者及家属）的共同参与，能系统梳理患者病情、明确护理重点、优化照护方案，同时也是年轻护士学习实践经验、提升专业能力的重要途径。本次查房以1例急性髓系白血病（AML）患者为切入点，围绕“评估-诊断-干预-评价”的护理程序展开，旨在为同类患者的护理提供可参考的实践模板，也希望通过讨论深化对急性血液病护理难点的理解，传递“以患者为中心”的照护理念。PART03病例介绍病例介绍本次查房的患者为32岁男性，张某（化名），因“反复乏力伴鼻出血1周，发热2天”入院。1主诉与现病史患者入院前1周无明显诱因出现乏力，爬2层楼梯即感气喘，同时发现双侧鼻腔间断出血（每次出血量约5-10ml，按压可止），未予重视。入院前2天出现发热，体温最高38.9℃，伴咽痛、咳嗽（无痰），自行服用“退烧药”（具体不详）后体温波动于37.5-38.5℃，乏力及出血症状加重，遂急诊就诊。2辅助检查急诊血常规提示：白细胞计数22.6×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），血红蛋白72g/L（正常130-175g/L），血小板计数21×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；外周血涂片可见大量原始粒细胞（占比68%）；骨髓穿刺结果显示：骨髓增生活跃，原始粒细胞占82%，过氧化物酶染色阳性，流式细胞术免疫分型符合AML（M2型）；染色体核型分析提示t(8;21)(q22;q22)（预后中等组）。3治疗经过入院后完善相关检查，排除化疗禁忌，于入院第3天开始DA方案化疗（柔红霉素+阿糖胞苷）。目前为化疗第5天，患者主诉恶心、食欲差，每日进食量约300-500ml流质饮食，夜间睡眠4-5小时（易醒），体温波动于37.2-38.0℃（午后明显），仍有鼻腔少量渗血（每日1-2次），双下肢可见散在瘀点。PART04护理评估护理评估通过系统评估患者生理、心理及社会支持状况，为后续护理诊断与干预提供依据。1健康史评估01既往史：体健，无高血压、糖尿病等慢性病，无肝炎、结核等传染病史，无手术及输血史。个人史：从事办公室工作，否认长期射线、化学毒物接触史，吸烟5年（5支/日），偶饮酒。家族史：父母体健，无血液系统疾病家族史。02032身体状况评估0504020301生命体征：体温37.8℃，脉搏98次/分（稍快，与贫血、发热相关），呼吸20次/分，血压120/75mmHg。贫血表现：面色苍白，睑结膜及甲床苍白，活动后气促（如从病床到卫生间需中途休息），听诊心尖部可闻及2/6级收缩期杂音（贫血性心脏病可能）。出血倾向：鼻腔可见陈旧性血痂，牙龈轻度肿胀（无渗血），双下肢散在针尖样瘀点（直径<2mm），无口腔血疱、黑便或血尿。感染迹象：咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大（无化脓），双肺呼吸音粗（未闻及啰音），肛周皮肤完整（无红肿、疼痛）。化疗副作用：腹部平软，无压痛；口腔黏膜完整（无溃疡）；静脉穿刺部位无红肿、渗出（PICC置管在位）。3心理社会评估患者心理：初次确诊恶性肿瘤，表现为焦虑、失眠（自述“一闭眼就想病情”），对化疗副作用（如脱发）有担忧，曾问护士“我还能活多久？”。家属状态：妻子全程陪同，情绪紧张（反复询问治疗方案细节），经济压力较大（家庭主要收入来源为患者，无商业保险）。社会支持：兄妹均在外地，仅妻子能提供日常照护，对疾病知识了解有限（如“白血病是不是治不好？”“化疗是不是很痛苦？”）。PART05护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下主要护理诊断：1活动无耐力：与贫血导致组织缺氧、化疗后体力消耗有关依据：患者血红蛋白72g/L（中度贫血），日常活动（如行走10米）即感乏力、气促，需协助完成洗漱、如厕等生活护理。在右侧编辑区输入内容4.2有感染的危险：与化疗后粒细胞减少（目前中性粒细胞绝对值0.8×10⁹/L）、免疫力低下有关依据：患者化疗后骨髓抑制逐渐显现，中性粒细胞进行性下降（入院时1.2×10⁹/L，目前0.8×10⁹/L），存在发热（37.8℃）、咽部充血等感染前驱症状。4.3有出血的危险：与血小板减少（21×10⁹/L）、鼻腔黏膜干燥（冬季住院）有关依据：血小板<30×10⁹/L为出血高风险，患者已出现鼻腔渗血、皮肤瘀点，存在潜在颅内出血、消化道出血风险。4焦虑：与疾病诊断、治疗预后不确定及经济压力有关在右侧编辑区输入内容依据：患者频繁询问病情，夜间睡眠差（入睡后易醒），家属反复确认治疗费用及报销比例。依据：每日进食量不足500ml流质，未补充静脉营养（目前仅输注常规电解质），体重较入院前下降2kg（58kg→56kg）。4.5营养失调（低于机体需要量）：与化疗药物引起的恶心、食欲减退有关6知识缺乏：缺乏急性白血病治疗、护理及自我监测相关知识依据：患者及家属对化疗周期、骨髓抑制期注意事项、出血预警信号等了解不足（如“血小板低为什么不能抠鼻子？”“发热了能不能吃退烧药？”）。PART06护理目标与措施护理目标与措施针对上述护理诊断，制定个体化目标及干预措施，强调“预防为主、动态调整”原则。1活动无耐力目标：患者在化疗期间能耐受部分生活自理（如床上洗漱、床边如厕），活动后无明显气促、乏力加重（心率≤100次/分，呼吸≤22次/分）。措施：-休息与活动指导：与患者共同制定活动计划，化疗急性期（前7天）以卧床休息为主，床边活动需家属陪同；待血红蛋白回升至80g/L以上，逐步增加活动量（如室内慢走5分钟/次，2次/日）。-氧疗支持：活动前评估血氧饱和度（SPO₂），若<92%，给予鼻导管吸氧（2L/分），活动后持续监测至SPO₂恢复基线水平。-营养支持：鼓励进食高铁、高蛋白食物（如瘦肉泥、鱼肉粥），必要时遵医嘱输注红细胞（当血红蛋白<60g/L或出现心功能不全时）。2有感染的危险目标：患者化疗期间体温≤37.5℃，无新增感染灶（如肺部啰音、肛周红肿），血培养阴性。措施：-环境管理：住单人病房，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），地面、物体表面用含氯消毒液擦拭（2次/日）；限制探视（仅1名固定家属），探视者需戴口罩、洗手。-手卫生强化：护士操作前严格执行“七步洗手法”，患者及家属接触口鼻前需用速干手消毒剂擦拭；禁止家属带生水果、凉菜（需高温加热后食用）。-感染监测：每4小时监测体温，发热时（≥38.5℃）立即抽取血培养（双侧外周静脉+中心静脉），并遵医嘱经验性使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）。-重点部位护理：-口腔：每日用复方氯己定含漱液漱口（4次/日），餐后加用生理盐水漱口，检查口腔黏膜（有无溃疡、白膜）。-肛周：便后用温水清洗，软毛巾蘸干，外涂凡士林保护；避免用力排便（必要时用缓泻剂）。-呼吸道：指导有效咳嗽（深吸气后用力咳出），雾化吸入（生理盐水+布地奈德）缓解咽痛。3有出血的危险目标：患者住院期间无严重出血（如颅内出血、呕血、黑便），鼻腔出血次数≤1次/日，皮肤瘀点无新增或扩大。措施：-出血预防：-鼻腔：保持病室湿度50-60%（使用加湿器），鼻腔干燥时涂石蜡油（2次/日），禁止挖鼻、用力擤鼻；出血时用无菌棉球填塞（压迫5-10分钟），冰袋冷敷前额。-皮肤：避免搔抓、碰撞（床栏加护垫），注射后延长按压时间（5-10分钟），静脉穿刺首选PICC（减少反复穿刺）。-黏膜：用软毛牙刷刷牙（或棉球擦拭），避免食用坚硬、带刺食物（如坚果、鱼骨头）。-出血监测：观察意识（有无头痛、呕吐）、大便颜色（有无黑便）、尿液颜色（有无血尿），每2日复查血小板（目标维持≥20×10⁹/L，出血时≥50×10⁹/L），低于10×10⁹/L时遵医嘱输注血小板。4焦虑目标：患者及家属能表达内心担忧，焦虑情绪缓解（睡眠改善至6小时/日，能配合治疗）。措施：-心理疏导：每日与患者沟通10-15分钟，鼓励表达感受（如“你现在最担心什么？”），用成功病例（如“我之前管过一个类似的患者，现在已经缓解2年了”）增强信心；家属单独沟通时，解释疾病治疗的阶段性（诱导缓解→巩固治疗→维持治疗），强调“积极配合治疗能显著提高缓解率”。-放松训练：指导患者进行深呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，重复5分钟）、听轻音乐（选择患者喜欢的类型），夜间睡前用温水泡脚（40℃，15分钟）。-社会支持：联系医院社工，协助申请大病救助；鼓励家属参与护理（如协助喂饭、擦身），让患者感受到家庭支持。5营养失调（低于机体需要量）目标：患者化疗期间每日进食量≥800ml（流质或半流质），体重无继续下降。措施：-饮食指导：根据患者口味调整饮食（如喜清淡则做蔬菜粥，喜酸甜则加少量山楂），避免油腻、辛辣食物；化疗药物输注前2小时禁食（减轻恶心），输注后1小时少量多次进食（如每小时喝50ml藕粉）。-对症处理：恶心明显时遵医嘱用甲氧氯普胺（肌肉注射）或昂丹司琼（静脉输注）；口腔疼痛影响进食时，餐前用2%利多卡因含漱（30秒后吐出）。-营养补充：若进食量持续不足，联系营养科制定肠内营养方案（如口服营养补充剂），必要时输注脂肪乳、氨基酸（需与医生沟通）。6知识缺乏目标：患者及家属能复述化疗期间自我监测要点（如体温、出血点），掌握3项以上护理技巧（如鼻腔护理、手卫生）。措施：-分阶段教育：-入院时：用图册讲解急性白血病的基本病理（“异常白细胞挤占正常细胞空间”）、化疗的目的（“杀死异常白细胞，让正常细胞再生”）。-化疗期：重点讲解骨髓抑制期（化疗后7-14天）的注意事项（如“这段时间最容易感染和出血，尽量少走动”）、发热的处理（“体温超过38.5℃要立即叫护士，不能自己吃退烧药”）。-出院前：发放《居家护理手册》（含药物服用方法、复诊时间、紧急联系电话），演示如何数脉搏、观察大便颜色。-互动提问：每次教育后提问（如“血小板低的时候不能做什么？”），纠正错误认知（如“以为皮肤瘀点是小事，实际可能是出血加重信号”）。PART01并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性血液病患者在治疗过程中易发生多种并发症，需重点关注以下几类：1感染（最常见并发症）观察要点：体温变化（尤其是高热≥39℃）、各系统感染症状（如咳嗽咳痰→肺部感染，尿频尿急→尿路感染，肛周疼痛→肛周脓肿）、中性粒细胞绝对值（<0.5×10⁹/L为粒缺期，感染风险极高）。护理重点：粒缺期患者需入住层流床，严格无菌操作（如静脉穿刺戴无菌手套），避免侵入性操作（如导尿）；怀疑真菌感染时，观察口腔、指甲有无白色膜状物，遵医嘱用氟康唑预防；感染控制后，指导患者逐步恢复活动（避免突然受凉）。2出血（最危险并发症）观察要点：颅内出血（头痛、呕吐、意识模糊、瞳孔不等大）、消化道出血（呕血、黑便、血压下降）、眼底出血（视力模糊）。护理重点：一旦发现颅内出血迹象，立即通知医生，保持患者平卧位（头偏向一侧），避免搬动；消化道出血时禁食、监测生命体征，遵医嘱用止血药物（如氨甲环酸）、输注血小板；眼底出血时指导患者减少眼球活动（避免揉眼）。3化疗药物副作用观察要点：-骨髓抑制（化疗后7-14天最严重，表现为三系细胞进行性下降）；-胃肠道反应（恶心呕吐、腹泻，柔红霉素可能引起口腔黏膜炎）；-心脏毒性（柔红霉素累积剂量>550mg/m²时易发生，表现为心悸、胸闷、心电图ST-T改变）；-肝肾功能损伤（阿糖胞苷可能引起转氨酶升高、肌酐升高等）。护理重点：化疗前评估心脏功能（查心电图、心脏彩超），控制柔红霉素剂量；输注时观察输液部位（有无外渗，外渗立即停止输注，用硫酸镁湿敷）；化疗后定期复查肝肾功能（每周1-2次），出现异常及时调整用药；指导患者多饮水（每日2000-3000ml），促进药物代谢。PART02健康教育健康教育健康教育是帮助患者从“被动接受护理”转向“主动自我管理”的关键，需贯穿住院全程，重点关注以下内容：1疾病知识教育用通俗语言解释急性白血病的病因（目前认为与基因突变、环境因素相关）、治疗阶段（诱导缓解→巩固治疗→可能的造血干细胞移植），强调“规范治疗能使60-70%的AML患者获得完全缓解”，减轻患者对“绝症”的恐惧。2用药指导详细说明化疗药物的名称、作用（如“柔红霉素是杀死白血病细胞的‘炸弹’”）、常见副作用及应对方法（如“用了阿糖胞苷可能会手麻，是正常反应，停药后会缓解”）；出院带药（如升白片、铁剂）需讲解剂量、时间（如“升白片餐后服，铁剂不能和茶一起喝”）。3自我监测指导教会患者及家属：-测体温（每日早晚各1次，发热时每2小时测1次）；-数出血点（用记号笔标记新增瘀点，观察是否扩大）；-观察大便（颜色变黑→可能消化道出血，立即就诊）；-监测乏力程度（如“以前能走500米，现在走100米就累，要告诉医生”）。4生活方式指导饮食：高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜蔬菜，需煮熟）、易消化（粥、面条），避免生冷（如刺身、沙拉）、坚硬（如饼干）食物；1活动：化疗后1个月内避免剧烈运动（如