2025ACG临床指南：胃癌前病变的诊断和管理课件

2025ACG临床指南:胃癌前病变的诊断和管理胃癌前病变诊疗的权威指南目录第一章第二章第三章胃癌筛查建议GPMC非侵入性诊断指南GPMC内镜诊断规范目录第四章第五章第六章GPMC组织学诊断要点GPMC监测策略相关治疗与风险管理胃癌筛查建议1.不推荐常规内镜筛查普通人群胃癌发病率较低，大规模内镜筛查成本效益比不佳，可能导致医疗资源过度消耗，影响其他高优先级疾病的诊疗。低效性与资源浪费内镜检查存在穿孔、出血等风险，对无症状低风险人群的侵入性操作可能带来不必要的健康负担。潜在风险与并发症现有研究未证明常规筛查能显著降低胃癌死亡率，尤其在美国等低发病率地区，证据等级极低。缺乏高质量证据支持根据初次检查结果（如萎缩性胃炎、肠化生程度）动态调整随访间隔，例如中高风险者每1-3年复查，低风险者延长至3-5年。动态监测调整推荐采用OLGA/OLGIM分期系统，结合Hp感染状态、家族史等指标，量化胃癌进展风险，指导筛查决策。风险分层工具的应用对高风险者优先使用高清白光内镜联合NBI等图像增强技术，确保病变检出率，并规范活检取材流程以提高病理诊断准确性。内镜技术规范高风险人群的评估考量亚裔、拉丁裔等群体胃癌发病率较高，但美国本土缺乏针对移民后代的长期随访数据，难以明确筛查阈值。需结合原籍国流行病学数据（如东亚地区筛查经验），但直接套用可能忽略环境与生活方式差异的影响。移民与种族差异的考量高盐饮食、吸烟等环境因素与CDH1等基因突变协同作用时风险显著升高，但现有证据不足以支持基于单一因素的筛查推荐。家族聚集性病例需结合遗传咨询，但普通内镜筛查对遗传性弥漫型胃癌的早期检出率有限。环境与遗传交互作用证据不足的筛查决策GPMC非侵入性诊断指南2.血清标志物局限性癌胚抗原（CEA）、CA19-9等传统标志物在早期胃癌中的阳性率不足10%，且特异性低，无法满足筛查需求，ACG指南明确反对其用于临床实践。假阴性风险高非侵入性检测可能遗漏早期病变，导致延误治疗，尤其对高风险移民群体（如东亚裔）可能造成严重后果。内镜金标准地位相比生物标志物，高清内镜联合活检能直接观察黏膜形态并获取组织学证据，是GPMC诊断的不可替代手段。MG7-Ag未普及尽管中国研究的胃癌相关抗原（MG7-Ag）敏感性和特异性较高，但缺乏国际多中心验证，未纳入美国常规检测体系。禁用非侵入性生物标志物证据等级极低现有非侵入性标志物研究多基于小样本或回顾性数据，缺乏前瞻性队列支持，无法证明其降低胃癌死亡率的效果。东亚高发区的研究结论（如Hp抗体检测）可能不适用于美国低发病率人群，存在流行病学差异。大规模生物标志物筛查可能增加医疗支出，但未显著提高早期检出率，不符合美国预防医学优先策略。地域局限性成本效益不足当前证据质量评估指南强调充分胃黏膜清洁、充气及系统化观察（至少7分钟检查时间），确保微小病变不漏诊。高清白光内镜（HDWLE）基础窄带成像（NBI）可突出血管和腺管结构，提高肠化生和不典型增生的识别率，尤其适用于高风险人群监测。图像增强技术（IEE）辅助要求按悉尼系统分区取样（胃窦、胃切迹、胃体各2块），并分装送检，确保病理评估准确性。标准化活检方案结合OLGA/OLGIM分期系统，对广泛性不完全型肠化生患者实施3年间隔监测，避免过度医疗或漏检。风险分层导向内镜替代诊断优先GPMC内镜诊断规范3.高质量内镜评估要求检查前需彻底清洁胃黏膜并充分充气，确保黏膜皱襞展开，避免遗漏微小病变。推荐使用祛泡剂和黏液溶解剂优化视野，同时控制充气量以减少患者不适。黏膜清洁与充气必须系统记录胃部关键解剖标志（如贲门、胃底、胃体、胃角切迹、胃窦及幽门），并标注病灶与这些结构的相对位置，以利于后续监测或治疗定位。标准化解剖标记建议胃部评估时间不少于7分钟，并对所有可疑区域进行高清影像记录（包括白光和增强图像），确保可追溯性和多学科会诊需求。检查时间与影像留存高清白光内镜（HDWLE）提供高分辨率黏膜图像，可清晰显示细微结构变化（如微血管形态、黏膜表面不规则），是识别萎缩、肠化生的基础工具。HDWLE基础作用窄带成像（NBI）、蓝激光成像（BLI）等图像增强技术可突出黏膜微血管和腺管结构，提高不典型增生或早期癌变的检出率，尤其适用于边界不清的病变。IEE技术辅助HDWLE与IEE互补使用，前者用于全胃筛查，后者针对可疑区域重点观察，可减少活检盲目性并提高诊断准确性。联合应用优势强调内镜医师需接受IEE技术专项培训，掌握pitpattern分型及血管形态判读标准，避免技术滥用或误判。操作者培训要求高清白光内镜联合图像增强技术病变特征描述需详细记录病灶大小、形态（平坦/隆起/凹陷）、边界清晰度、表面微结构（如绒毛状、结节状）及周围黏膜背景（萎缩/肠化生），采用巴黎分型等标准化术语。靶向活检规范对异常区域需单独存放活检标本，标注具体解剖位置，并确保取材深度包含黏膜肌层，避免因浅表取材导致病理低估。影像文档要求所有病变应留存至少2张不同模式（白光+IEE）的影像，包含远近景及与固定解剖标志的参照，确保随访时可对比评估进展。异常黏膜的记录与评估标准GPMC组织学诊断要点4.标准化取样流程采用更新的悉尼活检方案进行系统性胃部取样，确保胃窦/胃切迹和胃体区域均被覆盖，至少需2个独立容器分别存放不同解剖部位样本。靶向异常区域除标准活检外，对肉眼可见的黏膜异常（如糜烂、隆起或色泽改变）需额外进行靶向活检，并单独存放于第三个容器以避免交叉污染。病理处理规范强调活检标本的定向包埋和连续切片技术，以提高肠化生（GIM）和异型增生的检出率，同时要求病理报告明确标注取材部位。系统性胃活检方案应用内镜技术升级必要性：指南强调高清白光内镜（HDWLE）联合图像增强内镜（IEE）是GPMC诊断的基础配置，显著提升黏膜异常检出率。标准化取样价值：悉尼活检方案通过胃窦/胃体分装和靶向活检分离，确保组织学评估的全面性和病灶定位准确性。GIM分型临床意义：不完全型胃肠化生与胃癌风险强相关，需区别于完全型，指导差异化监测策略。非侵入性诊断局限：生物标志物在美国未被推荐，反映当前技术对早期病变识别敏感度不足的现状。高风险人群界定缺口：移民/种族因素缺乏本土证据支持，凸显胃癌前病变筛查标准待完善。胃癌前病变类型内镜诊断方法组织学取样建议风险等级萎缩性胃炎HDWLE+IEE悉尼活检方案（胃窦/胃切迹+胃体）中高风险胃肠化生（GIM）HDWLE+IEE分型报告（不完全/完全/混合型）高风险不典型增生HDWLE+IEE靶向活检+系统性取样极高风险胃上皮息肉HDWLE+IEE息肉切除+周围黏膜活检依亚型定GIM亚型报告与风险分层量化严重程度要求病理报告标注每个活检部位中萎缩/GIM的百分比（如<30%、30-60%、>60%），采用半定量评分系统（OLGIM分期）进行标准化评估。范围分级标准明确区分局限性（仅胃窦/切迹受累）和广泛性GIM（累及胃体），后者胃癌风险增加3-5倍，需更密切监测。动态变化追踪对广泛性GIM或重度萎缩患者，建议基线内镜后3年复查，对比解剖范围扩展或组织学进展（如出现异型增生）。解剖范围与严重程度评估GPMC监测策略5.广泛解剖范围GIM胃黏膜肠化生累及胃体（超出胃窦/胃切迹范围）的患者，提示病变范围广，癌变风险升高。不完全型肠化生组织学表现为不完全型胃肠上皮化生（GIM）的患者，其胃癌风险显著高于完全型，需列为高风险人群。中-重度不典型增生病理检查发现胃黏膜中重度异型增生（低级别或高级别上皮内瘤变），需纳入严格监测范畴。胃癌家族史直系亲属有胃癌病史的GIM患者，遗传易感性增加，即使病变较轻也需归为高风险。合并幽门螺杆菌感染持续幽门螺杆菌感染的GIM患者，根除失败或未治疗者，风险叠加需重点管理。高风险患者定义标准局限于胃窦的完全型肠化生且无其他危险因素者，建议每3年一次内镜复查。低风险GIM患者中风险GIM患者高风险GIM患者内镜治疗后随访广泛性肠化生或轻度不典型增生者，推荐每1-2年监测，结合OLGA/OLGIM分期调整频率。不完全型肠化生、中重度不典型增生或合并家族史者，需缩短至6-12个月复查。高级别上皮内瘤变经内镜切除后，首次复查应在3-6个月，后续根据病理结果调整。内镜监测间隔推荐OLGA/OLGIM分期评估基于胃炎严重程度和萎缩范围的分期（0-IV期），III-IV期提示胃癌风险显著增加，需强化监测。OLGA分期系统聚焦肠化生程度和分布的分期（0-IV期），III-IV期患者即使无症状也需纳入高频监测。OLGIM分期系统OLGA与OLGIM互补使用可提高风险分层准确性，尤其对幽门螺杆菌阴性患者的风险评估更具优势。联合应用价值相关治疗与风险管理6.阻断癌变进程幽门螺杆菌（Hp）是导致胃黏膜萎缩、肠化生的核心病因，长期感染会持续损伤胃黏膜并加速癌变。根除Hp可显著降低萎缩性胃炎进展风险达50%，部分逆转轻度萎缩病变。标准化治疗方案采用四联疗法（质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素）治疗10-14天，根除率可达70%-90%。需严格遵循疗程以避免耐药性，抗生素选择需结合地区耐药谱调整。预防胃癌前病变进展根除Hp可有效延缓肠化生发展为异型增生，虽难以完全逆转肠化生，但能降低其恶性转化风险，是胃癌一级预防的关键措施。Hp根除的核心作用内镜下黏膜切除术（EMR）适用于局限性的高级别上皮内瘤变，通过内镜精准切除病变组织，保留胃功能。术后需病理确认切缘阴性，并定期复查监测复发。内镜下黏膜剥离术（ESD）用于范围较大的高级别病变，可完整剥离黏膜层，精确控制切除深度。术后需禁食观察，预防迟发性出血或穿孔。适应证与风险评估需结合超声内镜评估病变浸润深度，仅限黏膜内病变。术后需辅以抑酸治疗（如PPI）促进创面愈合。术后随访机制术后3-6个月需复查胃镜，后续根据病理结果调整随访频率，发现残留或复发需追加治疗。不典型增生的内镜治疗生活方式干预戒烟限酒，避免