DIP清算医院亏损原因

DIP清算医院亏损原因

随着DIP付费推行，各地去年清算结果相继出炉，DIP

结算盈亏“冰火两重天”，有的医院DIP结算盈余结果不错，

有的医院DIP结算亏得一塌糊涂，到底是什么原因导致的亏

损？亏损的原因出在哪里？通过研究和分析就可以“八九不

离十

从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任

务，推动医保高质量发展；

到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的

开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

2022年作为关键的一年，DIP进入实际付费的地区6月

份DIP清算结果相继出炉，各家医院接到清算结果首先要看”

是盈还是亏“，一旦亏损金额较大，医院如何研究和分析原

因，紧接着就是如何止亏、减亏、扭亏为平、扭亏为盈。DIP

医保亏损的八大原因DIP付费是基于区域次均医疗费用标化

成分值，医保部门按照区域住院医保预算金额测算预结算点

值，年终确定清算点值对医院清算。

各家医院DIP医保清算金额=各家医院DIP总分值X（清

算点值-预结算点值）X医保考核得分率各家医院DIP医保亏

损二各家医院医保记账金额＞各家医院DIP医保实际结算金

额或二各家医院DIP实际医疗费用＞（DIP医保实际结算金额

+DIP患者自付）从公式可以看出，只要医保DIP结算金额（包

括患者自负部分），小于DIP实际花费的医疗费用，就会发

生“医保亏损”，分析DIP付费下医院医保亏损，总结归纳

“八大原因”。

第一大原因，不清楚。DIP付费了，医生不清楚付费机

理，不知道DIP如何分组，如何给医院结算，惯性思维按照

项目付费下的医疗服务行为，按照科室成本核算，不能开展

病种成本核算，导致医保亏损。

第二大原因，绩效悖。与项目后付制相适应的医院绩效

核算方法，按照项目点值（RBRVS）或收支结余提成，激励

导向是多做项目多收入，不做或少做项目医保不支付。DIP

采取预付制，给每个病组设置的收入”天花板“，现行绩效

方案与DIP付费相悖，激励多做项目超过DIP收入封顶线,

就会导致医保亏员。

第三大原因，大处方。合理用药管理效果不好，基药、

集采药品使用占比不高，虚高定价药品和辅助药品使用占比

过高，大处方不合理用药导致医保亏损。

第四大原因，高耗材。使用高值耗材使用过多，使用性

价比合理的耗材占比较少，导致耗材费用过高，导致医保亏

损。

第五大原因，多检查。为了防范医疗纠纷、防御药占比

和耗材比过高、防止收入下降等，多做检查在按照项目付费

制下是收入，DIP付费下超过平均水平，多做的检查就成为

成本，导致DIP医保亏损。

第六大原因，住院长。由于一些医院考核病床使用率，

科室通过延长住院日可以增加收入，感染及合并症等再增加

住院日，传统按照项目付费之下都是收入，还可以提高病床

使用率，DIP预付制下就变成成本，导致DIP医保亏损。

第七大原因，病情重。一些重症患者病情重，需要入住

重症病房，ICU住院患者需要按照出院科室诊断按照DIP付

费规则结算，不再支付ICU费用，原来ICU发生的费用是收

入，现在对出院科室来说成为成本，ICU住院时间长，就有

可能导致医保亏员。

第八大原因，高倍率。DIP付费按照倍率有不同的结算

方式，比如低于0.5倍的按照实际发生费用结算，0.5-2倍之

间的按照正常结算，2-3倍的按照高倍率重新计算分值，超

过3倍的称为极高倍率，允许3%-5%的比例单议。从理论上

讲，DIP费用只有大于0.5小于1之间的才会有医保结余，

小于0.5或单一按照项目付费的持平，大于1-3之间的都会

导致医保亏损。

DIP付费下医院如何止亏、减亏、扭亏为平？通过对DIP

医保亏损的八大原因分析可以看出，医院要做到止亏、减亏、

扭亏为平，就需要从“九大方面”多努力。

第一个方面，识规则。管理科室及临床科室要积极学习

DIP支付政策，了解支付机理，特别是临床医生不能片面理

解或抱怨，更应该清楚规则，才能有的放矢，才能止亏、减

亏或扭亏为盈。

第二个方面，入好组。DIP是基于主诊断与治疗操作作

为分组的，如果医生不清楚入组规则，主诊断与次要诊断选

择不准，操作治疗方式漏填，都会导致医保结算亏损。因此，

医生要清楚分组规则，主诊断选择正确，治疗操作不能漏填,

才能防止入错组导致的医保亏损。

第三个方面，控好费。基于DIP付费等费用发生医保结

算亏损了就会形成沉淀成本，因此要事先让医生了解DIP预

结算收入，引导医生合理控费，通过规范医疗服务行为和推

行临床路径，关口迁移把不合理的医疗费用控制在发生阶段,

才是防范医保亏殒的关键所在。

第四个方面，首页全。病案首页作为DIP医保结算清单

的重要内容，首页质量高低影响DIP医保结算，为此，要按

照病案首页质控规范，不仅要填齐填全各项内容，更要合理

与规范。

第五个方面，会沟通。对于单议病例或新病种、新技术

病种导致的亏损，要积极向医保部门申诉，不申诉医保部门

不清楚，所以，医院要积极于医保部门沟通，取得医保部门

的谅解和支持，不是抱怨和逆向选择，才能有效减少DIP医

保结算亏损。

第六个方面，质量好。DIP付费下，院感、术后并发症

都成为医院成本，如果医院医疗质量安全不能保证，就会导

致DIP医保亏损。因此，只有较好的医疗质量安全，才是提

质增效减亏的核心所在。

第七个方面，自付低。要想做到DIP减亏，就需要努力

在降低患者自付率上作文章，既要保证医疗质量安全，还要

实现医院合理的收益，必须围绕降低患者自付率方面下功夫,

患者自付水平下降了，实际医疗费用下降了，医保部门支付

率提高了，DIP医保亏损就会下降。

第八个方面，激励准。绩效如果不能适应DIP付费制度

变革，依然采取粗放式的增收，不仅导致DIP医保结算亏损

增加，还要支付科室的绩效，还要面对乱收费、医疗不规范

的医保罚款，医院将会面对“多亏“局面。

第九个方面，软件灵。DIP是基于大数据分析原理，通

过信息化建设实现的付费模式，因此，医院需要围绕DIP付

费加强DIP信息化建设，功能应该涵盖DIP分组管理、DIP

预算管理、DIP医保盈亏管理、DIP成本核算管理、DIP业务

盈亏管理、DIP学科建设、DIP绩效评价等，实现DIP精细

化管理，实现DIP扭亏为平。DIP付费下医院为何不能过分

追求“医保盈余”？既然强调控制DIP医保亏损，为何还要

说不能过分追求DIP医保盈余，作者曾在《中国医疗保险杂

志》撰文，“DIP付费下，谨防医院过分追求“结余”带来

的风险”，提出“五大风险”。

第一，对学科建设带来的影响DIP支付模式下，为了过

分追求“医保结余”，会引导医生更加倾向在“0.5-1”之间

思考，对于超过1的就不会带来结余。绝大多是小病挤压费

用比较容易产生结余，大病挤压费用相对困难追求结余的可

能性也会降低。因此，过分追求“医保结余”防止影响医生

接诊大病意愿不高甚至推诿患者，进而影响医院学科建设。

第二，医疗服务不足带来的影响DIP支付模式下，防止

“医疗过度”作为其中重要的改革目标，在DIP预付费相对

稳定的情况下，医院成本控制意识明显提高，可能过分追求

医保结余，该做的项目和检查没有做，把本来一次可以治疗

的疾病分解几次住院，导致医疗服务不足，从而导致医疗质

量隐患，不该出院的提前出院，应该作为重点关注的。

第三，低标入院带来的影响DIP支付模式下，需要有入

院患者量才可能获得医保收入。绝大多数医院都会有入院单

项绩效激励的政策，就是为了提高入院率增加医保收入。DIP

付费模式下医院更加关注“抢工分”，如果医疗服务能力不

足，抢不到“高分值”的病种，抢“低分值”的病种，甚至

低标入院“造分值”，否则，在同场竞技中会被竞争淘汰出

局。

第四，对患者满意度带来的影响DIP付费模式下，采取

区域内同场竞技的激励机制，过分追求“医保结余”，防范

导致患者满意度减低，从而导致医院竞争力下降，患者流向

变化的难题。

第五，对医保支付数据质量带来的影响DIP付费模式下,

过分追去“医保结余”，严重会影响到医保数据质量，从而

导致DIP大数据分析数据失真问题，进而导致D