TRONSYSTEM-DRG智能管理平台建设方案

TRONSYSTEM-DRG

建设方案

（医院端）

1项目规划..........................................................3

1.1项目背景.....................................................3

1.2项目目标及整体需求..........................................4

1.3项目软硬件技术..............................................6

1.3.1系统硬件要求..........................................6

1.3.2系统软件要求..........................................7

1.4项目阶段.....................................................7

2DRG智能管理平台.................................................8

3第一阶段主要实施内容及功能........................................9

3.1DRG业务培训................................................9

3.2病案首页数据采集............................................9

3.3优化病案首页质控体系........................................10

3.4实现DRG精准分组..........................................12

4第二阶段主要实施内容及功能.......................................12

4.1巩固第一阶段成果............................................12

4.2强化医院绩效评价与医疗质量管理.............................13

4.3实现基于DRG的院内费用管控...............................14

5第三阶段主要实施内容及功能.......................................15

5.1巩固第二阶段成果............................................15

5.2实现基于DRG的医疗成本管理...............................15

6体系培训..........................................................16

7方案报价..........................................................17

8应用展望..........................................................17

2

1项目规划

1.1项目背景

为了从根本上解决医疗机构缺乏正向驱动力的问题，在《“十三五”深化医药

卫生体制改革规划》（以下简称《医改“十三五”规划》）中提出要以支付方式改

革为抓手。其中“鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（DRG）方式”因其兼顾临

床病例差异的按分组支付标准预付方式及结余留用的特点，被认为是构建对医疗

机构产生正向引导的关键。《医改“十三五”规划》明确提出“到2017年，国家

将选择部分地区开展按疾病诊断相关分组付费试点，到2020年，医保支付方式

改革逐步覆盖所有医疗机构和医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不

同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。”随后7月

国务院办公厅下发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明

确提出“以疾病诊断相关分组（DRG）技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效

测量评价.逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围”°

DRG作为对临床过程及医疗资源消耗的标准化工具，通过以分组及分组权重为

核心衍生的一系列指标，为医疗服务能力、医疗服务效率及医疗安全的评估提供了简

单有效的评估工具。从对整个医疗服务过程的评估监管，转变为对总组数、CMI指数、

时间消耗指数、费用消耗指数、低风险死亡率等不受临床主观因素影响的结果性指

标的监管，可以大大降低监管难度，并基于DRG对临床过程的高度抽象能力大大提

升监管的有效性。

在国家政策的要求下，为转变驱动模式、适应新的支付方式，公立医院急需

一套基于DRG的精细化管理工具与医疗大数据结合，提升运营管理水平，应对

“十三五”期间医改的机遇与挑战。基于DRG建立的评价指标体系能够促进医疗

服务回归到合理资源消耗范围内，并同时保障医疗服务质量，有利于医院建立正

向的激励机制，引导医院各级管理者与医务人员自发控制医疗经费的增长，合理

3

DRG分组及分组结果管理和分析，并能够根据卫生监管的要求及院内全面预算、

绩效评价、医疗质量管理的工作需要，统计、展现DRG相关的核心指标。对分组后

未入组的病例进行未入组原因分析，为病案质控工作的提升提供依据。

强化医院绩效管理与医疗质量管理体系

在DRG分组的基础上，引进DRG相关的“能力、安全、效率”指标，同时以

医疗费用数据与成本数据为依据，构建院级、科室级、主诊组级；MDC、ADRG、

DRG；横向与纵向度的多维度医院经济运行绩效指标体系。通过对绩效指标进行

分析展示及数据挖掘，进行客观的绩效评价，并发现异常问题，为绩效改进提供

数据参考。

辅助医院各级管理者建立医疗质量方面的长效监督与日常审核机制。将DRG

特有的“能力、安全、效率”指标体系与传统医疗质量评价指标结合，通过对指标

评价，建立基于DRG的医疗质量长效评价机制。针对不合理的医疗行为，建立相

应的审核规则，通过病案首页数据与诊疗相关数据的分析对不合理医疗行为进行识

别与提醒，实现对医疗质量进行日常监管。

实现基于DRG的医疗费用管控

根据国家控制医疗费用过快增长的管理要求，并在国家政策要求推行医保按

DRG付费的改革背景下，对医院按DRG维度的实际住院费用进行统计与分析。通

过对全院级、科室级、主诊组级的收入、成本等运营状况的分析展示，对控费效果

进行评价。通过数据挖掘，分析费用构成，指导医务人员通过优化临床路径等手段,

合理分配医疗资源与经费，从而合理控制医院费用增长，合理化资源结构，实现降本

增效。

在医保按DRG付费的前提下，在院内建立科学的日常病例审核监督机制，通过

针对性的规则审核，减少不合理用药、大处方、大检查、分解住院、重症推诿、缩减

必要诊疗服务等不合理行为，从而减少不合理费用的产生。

实现基于DRG的医院成本管理

能够在科室成本、医疗服务项目成本的基础上，准确计算医院DRG成本。通

过对医院DRG成本的主诊组间对比、科室间对比、院间对比、对标分析、时间周

5

期对比，辅助医院各层级人员进行成本管控。能够对在DRG分组下的各个病例的

成本构成明细进行分析，为医院人力资源管理、绩效管理、财务管理、供应链管

理、设备管理的决策提供数据参考。

1.3项目软硬件技术

1.3.1系统硬件要求

客户端：

项目建议配置

CPUInter酷睿4核

内存8G

硬盘500G

网卡集成百兆网卡

操作系统Windows7.0/10.0IE8/10/11

服务器:

项目建设配■

CPUXeonE系列（CPU数量2）

内存16G（可扩展至1T内存）

硬盘2T

网卡集成2个T兆网卡

操作系统Windowsserver2008/Linux

运行环境Tomcat6.0JDK1.6Oraclellg

目前考虑我们系统对软硬件资源需求不是很高，不一定需要设置独立服务器。

6

1.3.2系统软件要求

项目建议配置

数据库Oracle11G/sqlserver/mysql

应用中间件Tomcat7.0

操作系统WindowsServer2012

1.4项目阶段

通过对项目目标的分析，项目整体上建议分三个阶段进行实施。

第一个阶段，该阶段是项目的基础阶段，主要内容是：

◊根据市卫计委的标准及院内管理需求，建立完善的病案首页数据质

量控制体系，稳步提升病案首页的数据质量，并建立长期有效的病案首

页人员培养机制。

＜建立病案首页质控和分组信息系统，覆盖病窠首页质量控制、病案首

页数据上报、分组等领域，固化以上三点管理要求，保障相关管理制度

和机制的长效性。

＜搭建院内DRG智能管理系统平台，设置系统字典及用户权限。

第二个阶段，DRG智能管理平台体系引入阶段，主要内容是:

。优化第一阶段建立的病案质控。

令建立医院内部的DRG评价指标体系。

。建立DRG绩效评价与医疗质量管理流程。

＜建立DRG绩效评价与医疗质量管理信息系统。

。建立DRG控费管理流程

＜建立DRG控费管理信息系统

7

第三个阶段，实现基于DRG的医疗成本管理，主要内容是：

。优化第二阶段中建立的DRG绩效评价与医疗质量管理制度，相应调

整IT功能。

>实现基于DRG的医疗成本管理。

2DRG智能管理平台

TRONSYSTEM-DRG智能管理平台（医院端）示意图

DRG智能管理平台（院端）基于国内权威的分组器提供病例分组的结果查

询以及关键指标测算。分组后的病例在科室成本、项目成本的基础上，与临床路

径结合，计算DRG成本，并提供标杆值，用于医院临床经营与绩效分析。DRG

指标还可用于院级、科室、主诊组各层级的绩效评价，涵盖能力、效率、成本与

费用、质量与安全维度，绩效评价结果反馈至管理层，作为战略预算调整的依据。在

用于医院临床经营与绩效分析中，通过标杆值设定控费目标，将DRG经济指标

与诊疗过程结合，在患者住院期间，实现成本与费用的“事中控制”，全面助力

医院运营管理提升。

DRG智能管理平台（医院端）包括以下功能：DRG系统平台、DRG分组管理、

DRG医院绩效评价系统、DRG医院成本管理系统、DRG医院费用管控系统、DRG医

疗质量管理系统。

8

3第一阶段主要实施内容及功能

为保障DRG支付改革的顺利开展，需尽快建立与DRG支付改革配套的病

案首页质控体系。鉴于北京地区DRG工作开展较早，己建立了成熟完善的病案

质控体系，建议直接复用北京地区现行方案。详细内容如下：

3.1DRG业务培训

组织专家开展住院病案首页填报等相关业务培训：

1.请DRG课题组病案质控专家对医院相关人员进行培训

培训课程主要有北京版诊断相关组系统介绍、病案首页数据与主要诊断选择、

医院出院病案首页数据质量控制、ICD-10临床版诊断术语与分类介绍、ICD-9-

CM-3临床版手术与操作分类介绍、DRG数据采集、病案首页质量管理相关政策文件

解读等。

2.协助医院培养本院专业化团队•持续开展病案首页质控工作

DRG的全部内容和指标均来源于病案首页，病案首页患者信息、诊治信息、住

院信息、费用信息等各项目填写的规范性、完整性和准确性直接影响DRG支付方式

改革的执行效果。通过培训、交流学习，提升院内病案首页质控人员的整体水平，组

建病案首页数据督导检查专业团队，持续开展病案首页数据质控工作，减少不合格

数据的数量。

3.2病案首页数据采集

病案首页数据通过TRONSYSTEM-大数据采集平台，平台采集区域医疗监管

平台（或医院平台）采集病案首页数据，大数据采集平台可以支持多种异构数

据库之间的数据同步工作，有良好的操作性，同时支持未来电子病历、医嘱明

细等大量数据的数据工作。系统通过B/S页面配置的方式完成病案产首页数据

的智能化采集、快速完成多源复杂结构的病案首页的数据采集工作。

9

3.3优化病案首页质控体系

在区域内建立完善的病案首页数据质量控制体系：统一《病案首页书写规范》、

《疾病诊断与手术操作名词术语》、《疾病诊断标准字典》和《手术与操作标准字

典》；在专家指导下建立病案质控相关制度流程；组织专家开展住院病案首页填报

等相关业务培训：开展病案首页质量督导检查。

根据DRG分组器要求，对病案首页数据完整性和逻辑性校验规则，对病案首页

存在的问题进行筛选、统计与分析，筛选未通过质控的异常病例，并对异常病例

进行分类查询。将未通过病案质控的病例反馈至医院，支持医院修改病案首页后重

新上传。基于所属医院上传的病案首页质量及及时性，对病案首页质控工作进行评

价。

目前集成质控规则，由北京协和医院病案室牵头规划，已在北京DRG试点

区域实施多年，经过数据和业务的多重检验，针对DRG分组具有很大的指导意

义。规则分为必选规则和可选规则，系统后台可以维护质控规则，以满足院内及未

来卫计委对医院灵活的管理需求。

默认支持的质控规则包括：

表格1首页质控必选规则

序号质控必选规则

1首页信息：总费用必须填写

2首页信息：年龄必须填写

3首页信息：年龄为0时，年龄不足1周岁天数必须填写

首页信息：新生儿情况中的新生儿出生体重（克）必须填写，新生儿条件是入院时天

4龄小于等于28天

5首页信息：医疗付费方式必须填写且符合编码范围

6首页信息：年龄不足1周岁天数应大于0小于365

7首页信息：住院号必须填写，且每家医院住院号唯一

8首页信息：入院时间（时）必须填写

9首页信息：出院时间（时）必须填写

10首页信息：出院时间（时）应晚于入院时间（时）

11首页信息：实际住院天数不应为负

12其他诊断信息：其它诊断已填，则顺序号必须填写

其他诊断信息：出院时其他诊断编码不在ICD-1（）字典的有效起止时间范围之内或

13编码与名称不符

10

14手术、操作信息：手术及操作已填，则顺序号必须填写

手术、操作信息：手术操作编码不在ICD-9字典的有效起止时间范围之内或编码

15与名称不符

16首页信息：出院时主要诊断编码，出院时主要诊断名称，入院病情必填

首页信息：出院时主要诊断编码不在ICD-10字典的有效起止时间范围之内或编码

17与名称不符

表格2首页质控可选原则

序号质控可选规则

1首页信息：自付金额必须填写

2首页信息：总费用及各分项费用不应小于0

3首页信息：各项费用之和（自付金额除外）应等于总费用

4首页信息：总费用应大于等于自付金额

5首页信息：出生日期必须填写

首页信息：新生儿情况中的新生儿入院生体重（克）必须填写，新生儿条件是入院

6时天龄小于等于28天

7首页信息：年龄不应大于150，小于0岁

8首页信息：年龄与出生日期不符合，允许1岁差异

9首页信息：病案号必须填写

首页信息：填写了重症监护室代码，其监护室进入日期时间/监护室退出日期时

10间不能为空

11首页信息：出院时间（时）应晚于出生日期

12首页信息.：呼吸机使用时间不超过住院时长

13首页信息：进入监护室的时间不能大于其监护室退出日期时间

首页信息：重症监护室代码必须在医院监护室维护中维护对应的卫生局监护室指

14标

15首页信息：性别为男性时，主要诊断不应为女性病

16首页信息：性别为女性时，主要诊断不应为男性病

17首页信息：年龄大于1岁时，主要诊断不符合

18首页信息：性别为女性且年龄小于12岁或大于等于60时，主要诊断不符合

首页信息.：性别为男性和主要诊断为肿痛时•主要诊断【CD-10不应出现女性编

19码

首页信息：性别为女性和主要诊断为肿瘤时'主要诊断ICD-10不应出现男性编

20码

首页信息：5岁及以上患者出院时主要诊断一般不应编”P00-P96”（起源于围生期

21的某些情况）。

首页信息：12岁及以下儿童出院时主要诊断一般不应编000-099（妊娠、分娩和产

22褥期疾病）。

II

首页信息：性别为男性时,主要诊断不应编”N80-N98”（女性生殖道非炎性疾

23患）。

3.4实现DRG精准分组

对通过病案质控审核的病例进行DRG分组及分组结果管理和分析，并能够根

据卫生监管的需要，统计、展现DRG相关的核心指标。对分组后未入组的病例进

行未入组原因分析•，为病案质控工作的提升提供依据。经分组后的病例，可查询

所在的MDC、ADRG和DRG组。

DRG分组工作通过系统页面功能触发，分组器于系统后台运行，在标准

PCserver配置的服务器配置下，3万条病案首页信息分组耗时约1分钟。

除CN-DRG分组器外，TRONSYSTEM-系统可适用于其他版本分组器，满足客户

多样化需求。

4第二阶段主要实施内容及功能

4.1巩固第一阶段成果

第一阶段的系统设置、病案质控、分组等工作是实施DRG智能管理平台的基础,

在精确分组的基础上，设计符合重庆市要求和院内需求的绩效评价指标，并根据管

理要求设计视图图表。在实际运用的基础上不断完善病案质控流程和方式，增强智能

审核功能，增加入组率。

12

4.2强化医院绩效评价与医疗质量管理

却8下发

♦0K比

■核法果汁■

靖效考核谋虚设置［-------------->考核结臬下发

多侬由蚁

目网定JIIU—UHK

目标市核令磔8臬公示

绩效目标

目凉。学侬果归植

［绩效管理平台］区域ORG1S仔—分？5

於身那逐隹»------------------------

------------区嗝皿媪评图分情女

区0s力伴价*»兄

的评价0（区域劭济匕达我分干

绩效方案

的力指标分干

区蛔；军件价*1况

长率评价q区域效。浮少达成分柝

统计分析

咽*分步

过程监控区at成本一度用用NMI况

成本与复用g区呻注与复用的的份析

成本与雳用而凉分.

区域质■与安全评Kt情况

25员与安全1区it货量与安全怦价达成分析

质量与安全18标分干

在DRG分组的基础上，构建院级、科室级;MDC、ADRG、DRG：横线与纵向度

的多维度医院管理效能评价能力，对医院的医疗服务和资金分配情况进行绩效评

估，评估医疗服务效率和质量。

在长效监评机制方面，建立DRG特有的“能力、安全、效率”指标体系，并

与传统医疗质量评价指标结合，从医疗质量及经济运行两个方面对公立医院进行

评价。将指标评价结果反馈至与医院，加强对医院医疗质量、安全的监督与管控，指

导医院提升医疗服务质量与运营管理水平。根据管理需求的不同，绩效指标的分

析维度可从MDC、ADRG、DRG三个不同颗粒度区分，以实现对同专业临床专

科绩效的院间对比。

在日常审核机制方面，针对不合理的医疗行为，建立相应的审核规则，通过

病案首页数据与诊疗相关数据的分析对不合理医疗行为进行识别与提醒，辅助院

内的医疗质量管理。

平台支持的绩效和质量指标包括如下内容，管理者可根据绩效考核需求，

13

在系统中选择定制指标。

序号分类指标名称

1.效率评价费用消耗指数

2.DRG例均费用

3.人头人次比

4.DRG平均住院天数

5.时间消耗指数

6.术前平均住院日

7.能力评价DRG组数

8.重症病人比例

9.专业缺失组数

10.DRG基本费率

11.转院率

12.低风险死亡率

13.CMI

14.总权重

15.质量与安全中低风险组病例死亡率

16.非计划入院率

17.有效DRG组占比

18.重点病例病案首页填报准确率

19.首页指标完整率

20.成本与费用DRG例均收益

21.DRG各类费用比

22.自负比例

23.成本控制率

24.管理费用占比

4.3实现基于DRG的院内费用管控

DRG医院控费系统通过对各个DRG病组的费用分布进行分析，对费用控制

上下限以外的病例和控制线范围内的病例，通过费用结构进行对比分析，找到差异

的原因。支持进一步通过医嘱数据挖掘分析其医疗行为的合理性，优化临床路径，

建立DRG标杆值，作为DRG病组费用预警线。

提供对医保总额使用情况的统计查询，分为医保总额使用情况、DRG医保

总额使用情况，在上述三方面按照区域、医院等不同纬度分别进行统计查询。

控费系统通过控费指标设置、病历异常筛选、控费分析、基于标杆值的控费

14

分析等功能实现。其中，控费分析又从医院、科室、主诊组三个方面进行分析,

对各维度整体病例数据进行查询统计，主要信息包括病例总数、出院人数、死亡

人数、死亡率、例均费用、平均住院床日、药占比、医疗费用、护理费用、医技费

用、管理费用等指标。

5第三阶段主要实施内容及功能

5.1巩固第二阶段成果

医院绩效及质量管理和控费管理是DRG最为直接的应用，全国多地的DRG

应用实践也为医院运用DRG进行绩效及控费管理提供了经验和参考。院内运用

DRG的管理，不仅要参考国内先例，也要结合本院管理实际及卫计委的监管需

求，进行有针对性的调整及完善。

5.2实现基于DRG的医疗成本管理

在医院科室成本、医疗服务项目成本的基础上，准确计算医院DRG成本；未

来，可根据全市要求，时DRG成本进行标化，形成DRG标化成本，通过DRG标化

成本对DRG付费定价提供依据、为成本控制和核算提供参考，为DRG权重校验提

供支撑。

医指导、规范

DRG付费定J-

疗