CRRT治疗指南资料

一、定义及概述第六章连续性肾脏替代疗法

连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)就是指一

组体外血液净化得治疗技术，就是所有连续、缓慢清除水分与溶质治疗方式得总称。

传统CRRT技术每天持续治疗24小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做

适当调整。CRRT得治疗目得已不仅仅局限于替代功能受损得肾脏，近来更扩展

到常见危重疾病得急救，成为各种危重病救治中最重要得支持措施之一,与机械

通气与全胃肠外营养地位同样重要。目前主要包括以下技术。

、缓慢连续超滤

1(slowcontinuousultrafiltrationzSCUF)

2、连续性静一静脉血液滤过(continuousvenovenoushemofiltration,CVVH)

3^连续性静一静脉血液透析滤过(continuousvenovenoushemodiafiltration,

CVVHDF)

、连续性静一静脉血液透析

4(continuousvenovenoushemodialysiszCWHD)

5、连续性高通量透析(continuoushighfluxdialysis,CHFD)

6、连续性高容量血液滤过(highvolumehemofiltration,HVHF)

7、连续性血浆滤过吸附(continuousplasmafiltrationadsorption,CPFA)

二、适应证与禁忌证

(-)适应证

1、肾脏疾病

(1)重症急性肾损伤(AKI)伴血流动力学不稳定与需要持续清除过多

水或毒性物质，如AK哈并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、

脑水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、外科术后、严重感染等。

(2)慢性肾衰竭(CRF)合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血

流动力学不稳定等。

2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征(MODS)、脓毒血症或败血

症性休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重

症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严

重液体潴留、需要大量补液、电解质与酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热

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等。

（二）禁忌证

CRRT靠施对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。

1、无法建立合适得血管通路。

2、严重得凝血功能障碍。

3、严重得活动性出血,特别就是颅内出血。

三、治疗前患者评估

选择合适得治疗对象，以保证CRRT得有效性及安全性。患者就是否需要CRRT

治疗应由有资质得肾脏专科或ICU医师决定。肾脏专科或ICU医师负责患者得

筛选、治疗方案得确定等。

四、治疗时机

急性单纯性肾损伤患者血清肌酊＞354umol/L,或尿量＜0、3ml/（kg、h）,持续

24小时以上，或无尿达12小时；急性重症肾损伤患者血清肌酊增至基线水平2〜

3倍,或尿量VO、5ml/（kg、h）,时间达12小时,即可行CRRT。对于脓毒血症、急、

性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗。当有下列

情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗笔不能有效控制者，如容量过多

包括急性心力衰竭，电解质素乱，代谢性酸中毒等。

五、治疗方式与处方

（一）治疗模式选择

临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应得CRRT模式及设定参

数。常用CRRT模式比较见表6、loSCUF与CVVH用于清除过多液体为主得治疗；

CVVHD用于高分解代诔需要清除大量小分子溶质得患者；CHFD适用于ARF伴

高分解代谢者;CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者;CPFA主要

用于去除内毒素及炎症介质。

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比较CVVHDF

血流量(ml/min)SCUFCVVHCVVHD50〜200

表6、1CRRT常用治疗模式50-10050-20050~200

透析液流量(ml/min)无

丸

清除率(L/24h)低通量

工

超滤率(ml/min)12"底加

中分子清除力8〜2510〜20

血滤器/透析器+++20〜40

置换液8〜12

溶质转运方式骂病

10〜20百弓星

2〜5同通量

14〜36需要

+对%+3尔散

高通量2〜4

有效性用于清除液体清除较天分清除小分子清除中小分

(二)透析剂量子物质物质子物质

推荐采用体重标化得超滤率作为剂量单位后置换模式超

[ml/(kg-h)]oCVVH

滤率至少达到35〜45ml/(h-kg)才能获得理想得疗效,尤其就是在脓毒症、SIRS、

MODS等以清除炎症，介质为主得情况卜，更提倡采用高容量模式u----------------------------------

六、血管通路

(一)临时导管常用得有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管,右侧颈

内静脉插管为首选，置管时应严格无菌操作。提倡在B超引导下置管，可提高成

功率与安全性。

(二)带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3周，使用带涤纶环得长

期导管，首选右颈内静脉。

七、抗凝

(一)'治疗前患者凝血状态评估与抗凝药物得选择参照血液净化得抗凝

治疗章节。

(二)抗凝方案

1、普通肝素采用前稀释得患者，一般首剂量15〜20mg，追加剂量5〜

10mg/h,静脉注射;采用后稀释得患者，一般首剂量20~30mg,追加剂量8〜

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局糖溶液可能引起身血糖症，不建议使用。

（三）温度在温度较低得环境中补充大量未经加温得置换液可能导致

不良反应。应注意患者得保暖与置换液/透析液加温。

（四）细菌学检查必须使用无菌置换液。高通量透析可能存在反向滤

过,应使用无菌透析液。

溶质

钠0-4mmol/L

钾

氯85〜120mmol/L

碳

酸30~40mmol/L

钙

镁1、25~1、75mmol/L

糖0、25~0、75mmol/L(WMgS04)

碳酸氢盐置换液成份

表6、2-1UCT2U0mg/dl3b〜11、1mmol/L)

及浓度

135—145mmol/L

（五）前稀释与后稀释模式对于CVVH与CVVHDF模式，置换液既

可以从血滤器前得动脉管路输入（前稀释法），也可从血滤器后得静脉管路输入

（后稀释法）。

后稀释法节省置换液用品:、消除效率高，但容易凝血，因此超滤速度不能超

过血流速度得30%。前稀释法具有使用肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长等

优点；不足之处就是进入血滤器得血液已被置换液稀释，清除效率降低，适用于高

凝状态或血细胞比容＞35%者。

十、操作程序及监测

操一规范以BVHDF模式，肝素抗力为例。----------------------------

（一）治疗前准备

1、准备置换液、生理盐水、肝素溶液、注射器、消毒液、无菌纱布及棉签

等物品。

2、操作者按卫生学要求着装，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。

3、检查并连接电源,打开机器电源开关。

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4、根据机器显示屏提示步骤，逐步安装CRRT血滤器及管路，安放置换液

袋,连接置换液、生理盐水预冲液、抗凝用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹，

5.进行管路预冲及机器自检。如未通过自检，应通知技术人员对CRRT机

进行检修。

6、CRRT机自检通过后，检查显示就是否正常，发现问题及时对其进行调整。

关闭动脉夹与静脉夹。

（二）治疗开始

1、设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速衣等

参数，此时血流量设置在100ml/min以下为宜。

2、打开患者留置导管封帽,用消毒液消毒导管口，抽出导管内封管溶液并

注入生理盐水冲洗管内血液，确认导管通畅后从静脉端给予负荷剂量肝素。

3、将管路动脉端与导管动脉端连接，打开管路动脉夹及静脉夹，按治疗键，

CRRT机开始运转，放出适量管路预冲液后停止血泵，关闭管路静脉夹,将管路

静脉端与导管静脉端连接后，打开夹子，开启血泵继续治疗。如无需放出管路预

冲液，则在连接管路与导管时，将动脉端及静脉端一同接好，打开夹子进行治疗

即可。用止血钳固定好管路，治疗巾遮盖好留置导管连接处。

4、逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查瞧机器各监测系统处于监测状

态，整理用物。

（三）治疗过程中得监护

1、检查管路就是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，回路各开口关/开到

位。

2、机器就是否处于正常状态:绿灯亮，显示屏开始显示治疗量。

3、核对患者治疗参数设定就是否正确。准确执行医嘱。

4、专人床旁监测，观察患者状态及管路凝血情况，心电监护,每小口寸记录

一次治疗参数及治疗量，核实就是否与医嘱一致。

5、根据机器提示，及时补充肝素溶液、倒空废液袋、更换管路及透析器。

6、发生报警时,迅速根据机器提示进行操作，解除报警。如报警无法解除

且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动回血,并速请维修人员到场处理。

（四）治疗结束