宫腔镜手术协议书

宫腔镜手术协议书甲方（患者姓名）：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构名称）：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方拟接受宫腔镜手术治疗，乙方具备提供该手术的专业资质和医疗条件，双方经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方接受乙方提供的宫腔镜手术服务事宜达成如下协议：一、手术服务内容及标的物描述1.宫腔镜手术名称：[具体宫腔镜手术名称，如宫腔镜检查术、宫腔镜下息肉切除术等]2.手术目的：针对甲方的病情（详细描述病情，如异常子宫出血、不孕等相关症状及诊断情况），通过宫腔镜手术，对子宫内部进行观察、诊断及必要的治疗操作，以改善甲方的健康状况。3.手术范围：涵盖宫腔镜手术过程中所需的各项操作，包括但不限于使用宫腔镜设备对子宫腔进行全面检查，确定病变部位；根据病情实施相应的手术操作，如切除息肉、肌瘤等病变组织；以及手术中可能涉及的相关辅助操作，如组织取样、止血处理等。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解宫腔镜手术的详细流程、风险、预期效果及术后注意事项等信息，乙方应向甲方提供充分、准确的说明。有权自主决定是否接受宫腔镜手术及选择合适的治疗方案，但需在充分了解相关信息的基础上做出决策。在手术过程中，有权要求乙方按照医疗规范和职业道德进行操作，保障自身安全和权益。如对手术过程或术后恢复有任何疑问，有权向乙方医护人员咨询并获得解答。2.义务如实向乙方告知自身的健康状况、病史（包括过敏史、慢性疾病史、手术史等）、药物过敏情况等与手术相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。因甲方隐瞒重要信息导致手术风险增加或出现不良后果的，甲方应自行承担相应责任。按照乙方的要求进行术前各项检查，如血液检查、心电图检查、B超检查等，确保身体状况适合进行宫腔镜手术。若甲方拒绝或不配合术前检查，乙方有权暂停手术安排，由此造成的延误及其他后果由甲方自行负责。按照约定支付手术费用及相关医疗费用。严格遵守乙方制定的手术前后注意事项，如术前禁食、禁水要求，术后休息、饮食、伤口护理等规定，积极配合术后康复治疗。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与手术相关的信息，并根据甲方的身体状况、病情等决定是否适宜进行宫腔镜手术及制定相应的手术方案。按照约定收取手术费用及相关医疗费用。在手术过程中，根据医疗规范和甲方的实际情况，有权采取必要的医疗措施，以确保手术的顺利进行和甲方的安全。2.义务具备开展宫腔镜手术所需的合法资质和专业技术人员，确保手术操作由具备相应资质和经验的医护人员进行。向甲方充分说明宫腔镜手术的详细情况，包括手术流程、风险、预期效果、术后注意事项等，确保甲方在充分知情的情况下做出决策。如甲方对相关内容有疑问，乙方应耐心解答，直至甲方理解清楚。严格遵守医疗规范和职业道德，按照科学、合理、安全的原则为甲方实施宫腔镜手术。在手术前，对甲方进行全面的评估和准备工作；手术过程中，密切关注甲方的身体状况，谨慎操作，确保手术质量和安全；术后，为甲方提供必要的护理和康复指导。妥善保管甲方的病历资料、检查报告等医疗文件，按照国家法律法规和医疗行业规范要求进行保存和管理。未经甲方书面同意，不得擅自泄露甲方的隐私信息。如在手术过程中发现甲方的病情与术前诊断不符或出现意外情况，应及时与甲方沟通，并采取合理、有效的治疗措施。因乙方过错导致手术失败、出现医疗事故或给甲方造成损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。三、手术费用及支付方式1.手术费用：宫腔镜手术总费用为人民币[X]元，此费用包含手术费、麻醉费、设备费、药品费、检查费等与本次手术相关的所有费用，但不包括可能出现的特殊情况或额外治疗所需的费用（如术中发现新的严重病变需要进一步手术治疗等）。2.支付方式甲方应在签订本协议后[X]个工作日内支付手术费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元。剩余手术费用在手术成功完成后[X]个工作日内支付完毕。3.费用调整：若因甲方病情变化导致手术难度增加、需要增加手术项目或使用额外的医疗材料、药品等，乙方应提前告知甲方费用的变化情况，经甲方书面同意后，费用相应调整。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照约定支付手术费用及相关医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停手术安排，并要求甲方支付已产生的费用及违约金。如甲方仍拒不支付，乙方有权通过法律途径追究甲方的违约责任。若甲方违反术前告知义务，隐瞒或虚报重要信息，导致手术风险增加或出现不良后果的，甲方应承担全部责任，包括但不限于自行承担额外的医疗费用、赔偿乙方因此遭受的损失等。若甲方未按照乙方制定的手术前后注意事项配合治疗，影响手术效果或导致术后出现并发症等问题，甲方应自行承担相应责任。2.乙方违约责任若乙方未按照约定提供宫腔镜手术服务，或手术操作不符合医疗规范、职业道德要求，导致手术失败、出现医疗事故或给甲方造成损害的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于退还甲方已支付费用、赔偿甲方因此遭受的直接经济损失（如医疗费、误工费、护理费等）、精神损害抚慰金等。若乙方泄露甲方的隐私信息，应向甲方赔礼道歉，并赔偿甲方因此遭受的损失。损失赔偿金额根据甲方的实际损失情况确定，但最低不低于人民币[X]元。若乙方未按照约定的时间和质量要求完成手术相关的医疗服务，每逾期一日，应按照手术费用的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方退还已支付费用及支付违约金。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次宫腔镜